I tumori del sacco lacrimale (lacrimal sac tumor) sono neoplasie benigne o maligne primitive del sacco lacrimale, parte della via di escrezione delle lacrime. Il sacco lacrimale si trova alla giunzione tra l’osso lacrimale e il processo frontale della mascella, ed è rivestito da epitelio cilindrico pseudostratificato con ciglia e cellule caliciformi.
Si tratta di tumori estremamente rari, con meno di 1000 casi riportati in tutto il mondo 3), e circa il 55% dei tumori del sacco lacrimale sono maligni. Istologicamente si dividono in tumori epiteliali (60-94% del totale) e non epiteliali (circa il 25%). Storicamente i tumori epiteliali erano considerati i più frequenti, ma serie recenti riportano che i linfomi sono i più comuni 3).
I tumori benigni sono più frequenti nei giovani, mentre quelli maligni colpiscono prevalentemente persone intorno ai 50 anni. Clinicamente sono molto simili alla dacriocistite cronica o all’ostruzione del dotto nasolacrimale, portando a diagnosi errate; il ritardo diagnostico mediano è di 8-10 mesi 3). Il tasso di mortalità complessivo per i tumori maligni del sacco lacrimale è di circa il 38%, pertanto il riconoscimento e la gestione precoci sono essenziali.
In tutto il mondo sono stati riportati meno di 1000 casi, rendendolo una malattia particolarmente rara tra i tumori oculari. La diagnosi è spesso ritardata, con una mediana di 8-10 mesi.
I primi sintomi del tumore del sacco lacrimale sono simili a quelli della dacriocistite cronica.
L’emolacria è riportata nello 0-40% dei casi di tumore del sacco lacrimale, ma solo nell’8% è direttamente correlata a malignità3). In presenza di emolacria è opportuno un approfondimento diagnostico che includa l’imaging.
I seguenti fattori sono coinvolti nello sviluppo dei tumori del sacco lacrimale.
L’imaging è essenziale per la diagnosi e la valutazione dell’estensione dei tumori del sacco lacrimale.
| Metodo di esame | Vantaggi | Principali reperti |
|---|---|---|
| TC (con contrasto) | Valutazione delle alterazioni ossee e dell’infiltrazione | Erosione ossea, immagine di distruzione ossea |
| TC con dacriocistografia | Identificazione del sito di ostruzione delle vie lacrimali | Difetto di riempimento |
| RM | Valutazione dettagliata dei tessuti molli | Estensione e caratteristiche della massa |
La dacriocistografia TC mostra un difetto di riempimento del sacco lacrimale, ma la visualizzazione dei tessuti molli è insufficiente. La RM è eccellente per la valutazione dei tessuti molli e, nel caso del melanoma, mostra un pattern di segnale caratteristico basato sul paramagnetismo della melanina: iperintensità in T1 e ipointensità in T2 2). In caso di sospetta patologia sinusale o tumore, si aggiunge RM con mezzo di contrasto.
L’endoscopia lacrimale consente l’osservazione diretta del lume delle vie lacrimali, mentre l’endoscopia nasale verifica l’apertura inferiore del dotto nasolacrimale e la presenza di tumori nasali.
L’agoaspirato con ago sottile non è raccomandato a causa della difficoltà di interpretazione dei risultati e del rischio di sanguinamento, infezione e prelievo insufficiente. Si raccomanda una biopsia incisionale diretta con prelievo tissutale adeguato. La biopsia endoscopica transnasale è riportata come eseguibile nel 73,9% dei casi 3), rappresentando un’opzione mini-invasiva.
L’agoaspirato con ago sottile non è raccomandato; la biopsia incisionale diretta è lo standard. Recentemente, la biopsia endoscopica transnasale è stata riportata come eseguibile nel 73,9% dei casi, rappresentando un’alternativa mini-invasiva 3).
I tumori epiteliali e mesenchimali benigni vengono trattati con resezione chirurgica completa, con follow-up a lungo termine per il rischio di recidiva o trasformazione maligna. I papillomi vengono trattati con resezione endoscopica o termocoagulazione laser, con un tasso di sopravvivenza libera da recidiva a 5 anni del 67%. I papillomi invertiti sono localmente invasivi e hanno un alto tasso di recidiva, pertanto è necessaria una resezione completa inclusa la sede di origine e un follow-up frequente (ogni 3 mesi il primo anno).
Chirurgia
Resezione completa: La resezione completa del tumore, inclusa la rimozione locale del periostio, è la base. In caso di estensione oltre il sistema lacrimale, può essere necessaria anche la resezione della parete orbitaria e nasale.
Approccio: 58,9% resezione aperta (metodo Weber-Ferguson modificato), 7,9% combinato aperto ed endoscopico, 1,9% solo endoscopico 3).
Resezione assistita da endoscopia: Sopravvivenza libera da malattia dell’84,6% (follow-up medio 58,6 mesi) 3).
Terapia adiuvante
Radioterapia postoperatoria: Raccomandata in caso di margini di resezione positivi o malattia avanzata. La sola radioterapia riporta una sopravvivenza globale a 5 anni dell’84,7% e una sopravvivenza libera da progressione del 73,5% 1).
Chemioradioterapia: È stata riportata una combinazione di cisplatino 40 mg/m² una volta a settimana e radioterapia 60 Gy 1).
Svuoamento cervicale: In caso di metastasi linfonodali, si raccomanda svuotamento cervicale con parotidectomia omolaterale 3).
La stadiazione dei tumori maligni del sacco lacrimale (proposta) è la seguente 3):
| Stadio | Estensione |
|---|---|
| Stadio I | Limitato alla fossa lacrimale |
| Stadio II | Infiltrazione del bulbo oculare, del dotto nasolacrimale, dei canalicoli lacrimali, della caruncola lacrimale o della congiuntiva palpebrale |
| Stadio III | Infiltrazione della cavità nasale, dei seni paranasali, dell’osso o della pelle |
| Stadio IV | Infiltrazione dell’apice orbitario, delle meningi, del cervello, dei linfonodi o metastasi a distanza |
Il tasso di recidiva del carcinoma a cellule squamose è riportato tra l’11% e il 66% e la sopravvivenza a 5 anni tra il 61% e l’88%3). La mortalità complessiva dei tumori maligni del sacco lacrimale è di circa il 38%, con il carcinoma a cellule transizionali e il melanoma che hanno la prognosi peggiore.
I tumori linfoproliferativi sono relativamente comuni tra i tumori del sacco lacrimale, rappresentando il 43% di DLBCL e il 24% di linfomi MALT3).
Il melanoma del sacco lacrimale è un tumore estremamente raro, con meno di 100 casi riportati in letteratura 3). La resezione ampia, inclusa la dacriocistectomia totale, è il trattamento di base; l’immunoistochimica mostra positività per S100, HMB-45 e Melan-A 2). In caso di metastasi linfonodali, si esegue lo svuotamento cervicale. Il rischio di metastasi ematogene e linfatiche è elevato e la prognosi è sfavorevole 2).
La mortalità complessiva dei tumori maligni del sacco lacrimale è di circa il 38%. La sopravvivenza a 5 anni per il carcinoma squamocellulare è del 61-88% 3). La prognosi varia notevolmente in base al tipo istologico, con il carcinoma a cellule transizionali e il melanoma che hanno la prognosi peggiore.
Il sacco lacrimale è rivestito da un epitelio cilindrico pseudostratificato simile a quello delle vie aeree superiori; i tumori epiteliali originano dalla metaplasia di questo epitelio. La metaplasia squamosa dovuta a infiammazione cronica preesistente costituisce la base per lo sviluppo di papillomi, alcuni dei quali vanno incontro a trasformazione maligna (principalmente in carcinoma squamocellulare).
Tumori epiteliali
Papilloma: tumore benigno più frequente. Crescita esofitica o endofitica. Il papilloma invertito presenta rischio di trasformazione maligna.
Carcinoma squamocellulare: tipicamente ben differenziato con perle cornee. Costituisce il 70-81% dei tumori epiteliali maligni 3).
Carcinoma a cellule transizionali: crescita papillare. Carcinoma squamocellulare non cheratinizzante.
Carcinoma adenoido cistico: pattern cribriforme. Tasso di recidiva del 70-100%.
Tumori non epiteliali
Linfoproliferativi: principalmente DLBCL e linfoma MALT. Costituiscono il 2-8% del totale.
Melanocitari: 4-5% del totale. Derivano dai melanociti dell’epitelio del sacco lacrimale o dalla disseminazione di un melanoma congiuntivale.
Mesenchimali: 12–14% del totale. L’istiocitoma fibroso è il più frequente.
Come caratteristiche di biologia molecolare, nel carcinoma del sacco lacrimale sono state riportate mutazioni di TP53 e CIC e amplificazione di ERBB2 3). Nel carcinoma squamocellulare sono state identificate la mutazione FGFR p.G388R (associata a recidiva e prognosi sfavorevole), l’amplificazione di HER2 e l’iperespressione di PD-L1 1). Nel carcinoma mucoepidermoide sono state osservate la fusione del gene MAML2 e l’amplificazione di EGFR, ed è stato suggerito che possano avere un profilo molecolare diverso dal carcinoma mucoepidermoide di altre sedi 3).
La combinazione di cemiplimab (anticorpo anti-PD-1) con cisplatino e docetaxel ha mostrato un buon effetto terapeutico in un caso di carcinoma squamocellulare localmente avanzato del sacco lacrimale 3). L’efficacia degli inibitori di PD-1/PD-L1 nel carcinoma squamocellulare della testa e del collo PD-L1 positivo è stata riportata in diversi studi, ma è stato anche segnalato il rischio di iperprogressione 1).
È stato riportato il primo caso di carcinoma squamocellulare del sacco lacrimale HER2-positivo 1), e l’efficacia di trastuzumab deruxtecan (T-DXd) nei tumori solidi HER2-positivi (studio DESTINY-PanTumor02) sta attirando l’attenzione. Per il carcinoma adenoido cistico, è stata riportata una risposta completa e una sopravvivenza libera da malattia di 22 mesi con chemioradioterapia combinata con apatinib (TKI) + nedaplatino 3).
La protonterapia a intensità modulata (IMPT) ha mostrato buoni risultati terapeutici in un caso di carcinoma squamocellulare del sacco lacrimale, riducendo al contempo la dose ai tessuti normali circostanti 3). Inoltre, la brachiterapia con semi di I-125 è stata eseguita in 4 pazienti con tumori maligni del sacco lacrimale, con tutti i pazienti vivi a un follow-up mediano di 28 mesi 3).
Nel 2024 è stata eseguita per la prima volta una resezione robot-assistita del tumore del sacco lacrimale con preservazione del bulbo oculare per un carcinoma squamocellulare pT1 3). Inoltre, dall’MD Anderson è stata riportata una serie di 7 casi di chemioterapia neoadiuvante con platino + taxano + cetuximab o pembrolizumab, con preservazione del bulbo oculare 3).
