Il papilloma palpebrale (eyelid papilloma) è un tumore epiteliale benigno in cui le cellule tumorali proliferano a forma di foglia a partire dai vasi tumorali. È anche chiamato papilloma squamoso o papilloma semplice. Il papillomavirus umano (HPV) è coinvolto nello sviluppo e può essere multiplo.
Quelli che si sviluppano sulla cute palpebrale non presentano ulcerazioni e possono essere peduncolati. Crescono a ciuffi, la superficie è cheratinizzata e costituita da tessuto fibroso ricco di vasi. Quelli vicini al margine palpebrale sono meno cheratinizzati e di colore rossastro.
In termini di frequenza delle diagnosi patologiche dei tumori benigni palpebrali, il papilloma rappresenta 6/64 occhi (9%) ed è il quarto tumore più comune. L’HPV può essere coinvolto nello sviluppo e alcuni casi mostrano una tendenza alla molteplicità. Si verifica sia nei bambini che negli adulti, e nei pazienti immunocompromessi il rischio di molteplicità e recidiva è più elevato1).
Per quanto riguarda il coinvolgimento dell’HPV, studi sul papilloma congiuntivale hanno mostrato che l’HPV di tipo 6 e 11 è principalmente coinvolto come tipo a basso rischio1). L’HPV di tipo 16 e 18 sono tipi ad alto rischio e sono stati associati a trasformazione maligna2).
I papillomi palpebrali sono classificati in due tipi in base alla modalità di crescita.
L’HPV può essere coinvolto nello sviluppo e, teoricamente, è possibile la trasmissione per contatto. Tuttavia, il rischio di trasmissione tra palpebre attraverso il normale contatto quotidiano è basso. In condizioni di immunosoppressione (dopo trapianto d’organo, infezione da HIV, ecc.) è stato riportato un aumento del rischio di lesioni multiple e recidive. In caso di lesioni multiple o a rapida crescita sulla palpebra, si consiglia di consultare un oculista.
I reperti clinici del papilloma palpebrale differiscono a seconda che sia peduncolato o sessile.
Papilloma peduncolato
Massa rosata a forma di cavolfiore : forma una massa rosata, finemente lobulata, a forma di cavolfiore.
Attacco tramite un sottile peduncolo vascolare: a causa della natura peduncolata, la superficie di attacco alla congiuntiva palpebrale è più piccola di quanto sembri. Cresce a forma di foglia, con superficie cheratinizzata e tessuto fibroso ricco di vasi. Le lesioni vicine al bordo palpebrale sono meno cheratinizzate e di colore rossastro.
Papilloma a base larga
Crescita a base larga: la base del tumore è ampia e aderisce alla congiuntiva palpebrale. Clinicamente, a volte è difficile distinguerlo dal carcinoma squamocellulare.
Lesione sessile: i papillomi sessili possono assomigliare alla congiuntivite papillare gigante, rendendo difficile la diagnosi3).
Raramente può verificarsi una trasformazione maligna; la rapida crescita, il sanguinamento o l’ulcerazione della lesione sono indicazioni per un esame approfondito.
È noto che raramente può diventare maligno (carcinoma squamocellulare). Un pattern di crescita a base larga, un rapido aumento di dimensioni, sanguinamento o ulcerazione superficiale e la comparsa di vasi tumorali a forma di fuoco d’artificio sono segni sospetti di malignità. L’esame istopatologico dopo l’escissione è essenziale per la diagnosi definitiva, ed è importante un follow-up regolare.
La causa principale del papilloma palpebrale è l’infezione da HPV.
Il punto più importante nella diagnosi del papilloma palpebrale è la valutazione se sia peduncolato o sessile.
Il papilloma sessile può assomigliare alla congiuntivite papillare gigante, rendendo talvolta difficile una diagnosi clinica accurata 3). La combinazione di un esame dettagliato con lampada a fessura e l’esame istopatologico è la chiave per la diagnosi.
| Malattia differenziale | Punti di differenziazione |
|---|---|
| Verruca volgare | Tendenza multipla, piccoli noduli sul bordo palpebrale |
| Cheratosi seborroica | Tumore bruno-nero, superficie cheratinizzata |
| Carcinoma squamocellulare | Crescita sessile, vasi tumorali a fuoco d’artificio, ulcerazione |
| Congiuntivite papillare gigante | Simile al papilloma sessile, anamnesi di allergia o uso di lenti a contatto |
Dopo l’escissione, il campione deve essere sempre inviato per esame istopatologico. In particolare per lesioni a base larga e a rapida crescita, considerare la possibilità di malignità.
Il campione escisso deve essere sempre inviato per esame istopatologico. La biopsia escissionale consente una diagnosi definitiva e di non trascurare rari componenti maligni (trasformazione maligna in carcinoma squamocellulare). In particolare per lesioni a crescita ampia, rapida, con sanguinamento o ulcerazione, sospettare attivamente la malignità e raccomandare una biopsia escissionale precoce.
Il trattamento di prima linea per il papilloma palpebrale è l’escissione chirurgica. Poiché la semplice escissione spesso porta a recidiva, viene eseguita la seguente procedura standard:
La semplice escissione da sola spesso porta a recidiva. L’aggiunta di crioterapia può ridurre il tasso di recidiva.
| Trattamento | Indicazioni | Note |
|---|---|---|
| Resezione + emostasi per coagulazione + criocoagulazione | Tutti i casi (standard) | Dopo la resezione della base tumorale, 2 cicli di freeze and thaw |
| Vaporizzazione laser CO2 | Casi multipli o ricorrenti | Possibile preservare il tessuto normale circostante2) |
| Cimetidina orale | Terapia adiuvante | Utilizzo dell’effetto immunomodulatore degli antagonisti del recettore H23) |
| Interferone alfa-2b | Papillomi ricorrenti | Segnalata efficacia dell’iniezione sottocongiuntivale4) |
L’iniezione sottocongiuntivale di interferone alfa-2b è risultata efficace per i papillomi congiuntivali ricorrenti o refrattari4). Si ritiene che riduca le lesioni HPV-correlate attraverso effetti antivirali e immunostimolanti locali.
La cimetidina orale (antagonista del recettore H2) ha mostrato un effetto terapeutico sulle lesioni cutanee HPV-correlate attraverso l’immunomodulazione ed è talvolta utilizzata come adiuvante3).
L’effetto preventivo del vaccino anti-HPV (vaccino quadrivalente, Gardasil, ecc.) contro i tipi 6, 11, 16 e 18 è studiato per la prevenzione dei papillomi della superficie oculare5).
È noto che la semplice escissione recidiva facilmente. Per prevenire la recidiva, l’aggiunta di due cicli di criocoagulazione (freeze and thaw) sulla superficie di escissione è il metodo standard. Nei pazienti immunodepressi il rischio di recidiva è particolarmente elevato. In caso di recidive ripetute, si prendono in considerazione trattamenti aggiuntivi come iniezioni sottocongiuntivali di interferone alfa-2b.
Il papilloma palpebrale è caratterizzato da una struttura in cui le cellule tumorali proliferano a forma di foglia, con i vasi tumorali come rami. Il pattern di crescita a grappolo è il risultato della proliferazione cellulare intorno ai vasi. La cheratinizzazione superficiale e il tessuto fibroso ricco di vasi sono le caratteristiche istologiche.
Il papilloma peduncolato deriva da una proliferazione esofitica dell’epitelio congiuntivale, mentre il papilloma sessile mostra una tendenza alla crescita endofitica. Questa differenza nella forma di crescita è correlata alla prognosi clinica (benignità/malignità).
L’HPV di tipo 6 e 11, considerati a basso rischio, sono coinvolti nella maggior parte dei papillomi palpebrali e congiuntivali1). Le proteine E6 ed E7 espresse da questi virus partecipano al controllo della proliferazione cellulare dell’ospite e promuovono la crescita tumorale attraverso l’infezione persistente2).
D’altra parte, l’HPV di tipo 16 e 18 sono ad alto rischio e promuovono la trasformazione maligna delle cellule attraverso la degradazione di p53 da parte della proteina E6 e l’inattivazione della proteina Rb da parte della proteina E72). Come sfondo della rara trasformazione maligna dei papillomi palpebrali in carcinoma squamocellulare, si sospetta il coinvolgimento di questi HPV ad alto rischio.
L’immunità cellulare dell’ospite svolge un ruolo importante nel controllo dell’infezione da HPV. In condizioni di immunosoppressione come dopo trapianto d’organo, infezione da HIV o neoplasie ematologiche, la risposta immunitaria all’HPV è ridotta, portando a papillomi multipli, recidivanti e di maggiori dimensioni2). La gestione dei papillomi palpebrali nei pazienti immunodepressi richiede una valutazione oftalmologica regolare in parallelo al trattamento della malattia di base.
È in fase di studio la possibilità di utilizzare il vaccino HPV (in particolare il vaccino quadrivalente e nonavalente) per prevenire i papillomi palpebrali e congiuntivali causati dai tipi 6 e 11 di HPV 5). Il vaccino sviluppato per prevenire il cancro della cervice uterina potrebbe essere efficace anche nel prevenire l’insorgenza di papillomi in ambito oftalmico, ma non sono ancora stati condotti studi clinici su larga scala in questo settore.
Il cidofovir è un farmaco antivirale la cui applicazione nelle lesioni correlate all’HPV è in fase di studio. Non è un trattamento standard per i papillomi della superficie oculare, ma un’opzione sperimentale per i casi difficili da controllare con i trattamenti esistenti 6).
La terapia fotodinamica è stata riportata in un piccolo numero di casi per papillomi refrattari 6). L’efficacia della PDT per i tumori epiteliali associati all’HPV è ancora in fase di ricerca.
