Papilloma congiuntivale (Conjunctival Papilloma)
1. Cos’è il papilloma congiuntivale?
Sezione intitolata “1. Cos’è il papilloma congiuntivale?”Il papilloma congiuntivale è un tumore epiteliale benigno della congiuntiva causato dall’infezione da papillomavirus umano (HPV). Le cellule tumorali proliferano a forma di foglia attorno ai vasi tumorali, formando una massa rosea a forma di cavolfiore.
Classificazione
Sezione intitolata “Classificazione”Dal punto di vista morfologico, si distinguono due tipi principali:
- Tipo esofitico (peduncolato) : forma tipica che cresce verso l’esterno dalla superficie congiuntivale attraverso un sottile peduncolo vascolare
- Tipo sessile (a base larga) : cresce su base larga, talvolta difficile da differenziare dal carcinoma squamocellulare congiuntivale
Epidemiologia
Sezione intitolata “Epidemiologia”È una malattia relativamente frequente tra i tumori benigni della congiuntiva. Si manifesta spesso in giovani adulti e di mezza età. L’infezione da HPV è coinvolta in molti casi e può essere multipla. In condizioni di immunosoppressione, tende a essere multipla e a recidivare.
2. Principali sintomi e segni clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e segni clinici”
Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”- Sensazione di corpo estraneo / fastidio : causata dalla stimolazione meccanica del tumore
- Iperemia : iperemia congiuntivale derivante dai vasi tumorali
- Intolleranza alle lenti a contatto : lesioni sessili di grandi dimensioni possono rendere difficile l’uso
- Asintomatico : le lesioni piccole possono essere asintomatiche
Segni clinici (reperti osservati dal medico all’esame)
Sezione intitolata “Segni clinici (reperti osservati dal medico all’esame)”Nelle lesioni peduncolate tipiche, si osserva una massa a forma di cavolfiore di colore rosa (rossastro) attaccata alla superficie congiuntivale da un sottile peduncolo vascolare. La superficie è irregolare e bernoccoluta, riccamente vascolarizzata e può essere multipla.
La forma sessile mostra una crescita a base larga. Sulla congiuntiva tarsale superiore, si presenta come lesioni ipertrofiche papillari giganti multiple e può assumere un aspetto a cavolfiore con necrosi centrale 1). Questa forma può essere clinicamente difficile da distinguere dalla congiuntivite papillare gigante, e sono stati riportati casi in portatori di lenti a contatto 1).
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”Coinvolgimento dei tipi di HPV
Sezione intitolata “Coinvolgimento dei tipi di HPV”- HPV tipo 6 e 11 (basso rischio) : Virus principali responsabili dei papillomi benigni. Basso rischio di trasformazione maligna.
- HPV tipo 16 e 18 (alto rischio) : Raramente coinvolti, con rischio di trasformazione maligna.
Fattori di rischio
Sezione intitolata “Fattori di rischio”- Infezione da HPV : Le possibili vie di trasmissione includono contatto sessuale, contatto manuale, cause iatrogene, ecc.
- Stato di immunosoppressione : Una ridotta immunità generale favorisce lesioni multiple e recidive.
- Bambini e giovani adulti : È stata riportata una predilezione per il fornice inferiore e la congiuntiva bulbare.
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”Punti chiave della diagnosi
Sezione intitolata “Punti chiave della diagnosi”L’esame con lampada a fessura consente di osservare la morfologia della massa, la presenza di un peduncolo vascolare e i margini. Nelle lesioni peduncolate, la visualizzazione di un sottile peduncolo vascolare aiuta nella diagnosi.
Per una diagnosi definitiva è obbligatorio l’esame istopatologico. La distinzione clinica tra papilloma congiuntivale e carcinoma squamocellulare della congiuntiva può essere difficile, pertanto la diagnosi istologica è essenziale.
Reperti patologici
Sezione intitolata “Reperti patologici”Istologicamente, si osserva una proliferazione di epitelio acantotico con scarsa cheratinizzazione lungo proiezioni papillari vascolarizzate. L’atipia cellulare è generalmente assente.
Diagnosi differenziale
Sezione intitolata “Diagnosi differenziale”- Carcinoma squamocellulare congiuntivale: caratterizzato da crescita a base larga e vasi tumorali a forma di fuoco d’artificio, assenza di peduncolo vascolare.
- Nevo congiuntivale: spesso associato a pigmentazione (melanina).
- Granuloma piogenico: storia di infiammazione (calazio, post-operatorio) e crescita rapida.
- Congiuntivite papillare gigante: comune nei portatori di lenti a contatto. A volte è necessaria una biopsia per differenziare dal papilloma sessile1).
Il punto clinico differenziale più importante è la modalità di attacco del tumore. Il papilloma è peduncolato, cresce dalla superficie congiuntivale tramite un sottile peduncolo vascolare, mentre il carcinoma squamocellulare ha una crescita a base larga e manca di peduncolo vascolare. Tuttavia, il papilloma sessile può presentare una crescita a base larga, rendendo difficile la differenziazione clinica. In questi casi, l’esame istopatologico è indispensabile per una diagnosi definitiva.
5. Trattamento standard
Sezione intitolata “5. Trattamento standard”Trattamento chirurgico (prima linea)
Sezione intitolata “Trattamento chirurgico (prima linea)”L’escissione completa inclusa la base del tumore è il trattamento di prima linea. Poiché la semplice escissione comporta un alto rischio di recidiva, si aggiungono due cicli di crioterapia (congelamento e scongelamento) sui margini di escissione.
Procedura terapeutica:
- Escissione inclusa la base del tumore (includere il peduncolo vascolare dalla base).
- Applicazione di due cicli di crioterapia (congelamento e scongelamento) sui margini di escissione.
- Il campione escisso deve essere obbligatoriamente inviato per esame istopatologico (per escludere un carcinoma squamocellulare).
Trattamento delle recidive
Sezione intitolata “Trattamento delle recidive”In caso di recidiva dopo semplice escissione, considerare le seguenti opzioni:
- Riescissione + criocoagulazione : ripetere l’escissione chirurgica della lesione recidivante
- Collirio a base di mitomicina C (MMC) : uso off-label riportato
- Collirio a base di interferone alfa : talvolta utilizzato come immunoterapia locale
- Cimetidina orale (antagonista del recettore H2) : è stato riportato un effetto immunomodulatore sui papillomi associati a HPV. In un caso di papilloma sessile in una donna di 48 anni, dopo l’intervento chirurgico è stata somministrata cimetidina orale e non si è verificata alcuna recidiva durante un follow-up di 3 mesi1)
Le recidive sono relativamente frequenti. Si ritiene che ciò sia dovuto alla persistenza del virus HPV attorno al margine di escissione, il che spiega perché la sola semplice escissione porta facilmente a recidive. Per prevenire le recidive, è importante l’escissione includendo la base del tumore e l’aggiunta di due cicli di criocoagulazione (congelamento e scongelamento). Le recidive sono particolarmente frequenti in condizioni di immunosoppressione.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato della malattia
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato della malattia”Meccanismo di proliferazione epiteliale indotto da HPV
Sezione intitolata “Meccanismo di proliferazione epiteliale indotto da HPV”L’HPV (principalmente tipi 6, 11) infetta le cellule epiteliali squamose e il DNA virale si moltiplica nel nucleo. Le proteine E6 ed E7 codificate dal virus interferiscono con i fattori di regolazione della proliferazione cellulare dell’ospite (p53, Rb, ecc.), causando una proliferazione anomala delle cellule epiteliali.
Di conseguenza, le cellule tumorali proliferano a forma di foglia lungo i vasi tumorali, formando proiezioni papillari. Questo schema di proliferazione determina l’aspetto clinico a cavolfiore.
Differenza tra papillomi peduncolati e sessili
Sezione intitolata “Differenza tra papillomi peduncolati e sessili”Nel tipo peduncolato, la crescita papillare avviene principalmente attraverso un sottile peduncolo vascolare. Al contrario, il tipo sessile mostra un pattern di proliferazione orizzontale a base larga, morfologicamente simile alla crescita a base larga del carcinoma squamocellulare. Anche nel tipo sessile la membrana basale è preservata, il che costituisce la differenza essenziale rispetto ai tumori maligni.
Tipi di HPV ad alto rischio e trasformazione maligna
Sezione intitolata “Tipi di HPV ad alto rischio e trasformazione maligna”I soliti tipi 6 e 11 sono tipi a basso rischio e seguono un decorso benigno. Raramente possono essere coinvolti tipi di HPV ad alto rischio (16, 18), comportando teoricamente un rischio di trasformazione maligna. Anche in questo caso, la diagnosi definitiva è basata sull’esame istopatologico.
7. Riferimenti
Sezione intitolata “7. Riferimenti”- Chang KL, Yeh SI. Sessile Papilloma Mimicking Giant Papillary Conjunctivitis. Ophthalmology.
- Liu Z, Lin Y. Conjunctival Papilloma. N Engl J Med. 2024;391(3):259. PMID: 39018535.
- Hsu CJ, Chang C, Huang YH. Successfully Treated Giant Conjunctival Papilloma. Ophthalmology. 2023;130(12):1341. PMID: 36681593.