Probaj
Nazolakrimal buji (probaj): Tıkanıklık metal bir buji ile delinir. Probaj zamanı bebeğin bağışıklığı açısından 6. aydan sonra önerilir. Fazla irin birikimi varsa 4-6. aylarda da yapılabilir. Vakaların yaklaşık %25’i tam iyileşmeye ulaşmaz.
Lakrimal Kese (Konjenital Lakrimal Kese Kisti)
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Dakriyosel (Dacryocele) Nedir?
Section titled “1. Dakriyosel (Dacryocele) Nedir?”Dakriyosel (dacryocele/dacryocystocele), konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı (NLDO) sonucu lakrimal kesenin genişleyerek kist oluşturmasıdır. Diğer adları lakrimal kese kisti, amniotosel ve mukoseldir. ICD-10 sınıflamasında Q10.5 koduna karşılık gelir.
Görülme sıklığı konjenital NLDO’lu çocukların yaklaşık %3’üdür ve raporlara göre %1.25-12.5 arasında değişir1). %91’i tek taraflıdır ve en fazla %30’u çift taraflıdır1). %23 olgu cerrahi müdahale gerektirir1).
Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı, nazolakrimal kanalın alt kısmının fetal 8. ayda açılmaması sonucu oluşur. Kendiliğinden iyileşme oranı 3. ayda yaklaşık %70, 6. ayda yaklaşık %80 ve 12. ayda %80-100’e ulaşır. Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığının ana semptomları doğumdan hemen sonra gözyaşı akması ve göz akıntısıdır.
Q
Dakriyosel ne sıklıkta görülür?
A
Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan bebeklerin yaklaşık %3’ünde görülür ve raporlara göre %1,25-12,5 arasındadır1). %91’i tek taraflıdır, ancak %30’a kadarı çift taraflı olabilir. Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığının kendisi yaşamın ilk yılı içinde %80-100 oranında kendiliğinden iyileşir.
2. Ana belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”- İç kantusta mavimsi-mor şişlik: Doğumda veya doğumdan sonraki birkaç gün içinde iç kantusun biraz altında ve burun tarafında mavimsi bir şişlik görülür.
- Mukopürülan sekresyon: Göz akıntısı ve uyanma sırasında kirpiklerde yapışma görülür.
- Göz yaşarması: Sürekli göz yaşı taşması (epifora) oluşur.
- Solunum güçlüğü: Bilateral ve büyük intranazal kistlerde emme sırasında solunum güçlüğü, ciddi vakalarda akut solunum sıkıntısı görülür.
Klinik bulgular
Section titled “Klinik bulgular”- Kistik kitle: Medial kantus bağının altında, nazolakrimal kanal bölgesinde mavimsi bir kistik kitle palpe edilir.
- Medial kantusun yukarı yer değiştirmesi: Kitlenin basısı nedeniyle medial kantus yukarı doğru yer değiştirebilir.
- Basınçla boşalma: Kitleye basıldığında punktumdan mukopürülan sekresyon gelir.
- Nazal kaviteye uzanım: Nazal mukoza genişler ve nazal kaviteye doğru ilerler. Nazal endoskopide alt konka altında kist olarak görülür.
- Atipik olgular: Mavi-mor şişlik ilk semptom olmayabilir1). Sadece epifora ile başvuranlarda da BT ve endoskopi düşünülmelidir.
3. Nedenler ve risk faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve risk faktörleri”Dakriyosistoselin temel nedeni nazolakrimal kanalın distal (membranöz) kısmının konjenital tıkanıklığıdır.
- Hasner kapağının kapanması: Nazolakrimal kanalın burun açıklığındaki Hasner kapağının kapanmasıyla kanal kese şeklini alır.
- Sıvı hapsi: Gözyaşı kesesi goblet hücrelerinden gelen mukus ve amniyotik sıvı nazolakrimal kanal içinde hapsolur. Çözünmüş mezoderm, mukus, amniyotik sıvı, gözyaşı ve bakteri kolonizasyonu şişliğe katkıda bulunur1).
- Çift yönlü tıkanıklık: Gözyaşı kesesi genişlemesi, ortak kanalikül girişinin bükülmesine ve kapanmasına neden olur. Rosenmüller valfi proksimal tarafta tek yönlü bir valf görevi görerek geri akışı kısıtlar.
Ana risk faktörü konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığıdır ve belirli dış etkenlerle önlenmesi zordur.
Q
Dakriyosel önlenebilir mi?
A
Nedeni konjenital lakrimal kanal anatomik anomalisi (Hasner valvinin kapanması) olduğundan spesifik bir önleyici tedbir yoktur. Doğum sonrası erken tanı ve uygun yönetim (lakrimal kese masajı ve enfeksiyon önleme) önemlidir.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Klinik Muayene
Section titled “Klinik Muayene”Klinik muayene temeldir. Lakrimal kese bölgesine parmak masajı ile punktumdan sıvı çıkışı kontrol edilir. Lakrimal kanal irrigasyon testinde serum fizyolojik tam geri akışı tıkanıklığı doğrular.
Görüntüleme ve Endoskopi
Section titled “Görüntüleme ve Endoskopi”- Ultrasonografi: B-scan’de içi boş dairesel bir boşluk görülür. A-scan’de yüksek yansıtıcı duvar ve düşük iç yansıma izlenir. Non-invazivdir ve diğer hastalıklardan ayırt etmede faydalıdır1).
- Nazal endoskopi: Nazal kavitede kist varlığını değerlendirir ve solunum üzerindeki etkisini kontrol eder.
- BT/MRG: Lakrimal sistemden alt meatusa uzanan kistik kitleyi görüntüler. Zorunlu değildir ancak nazal kist varlığında veya atipik vakalarda faydalıdır1).
Ayırıcı tanı
Section titled “Ayırıcı tanı”Medial kantus bölgesindeki kitlenin başlıca ayırıcı tanıları aşağıda verilmiştir.
| Hastalık | Özellik |
|---|---|
| Hemanjiyom | Doğumda yok, baş pozisyonu değişikliği ile boyut değişir |
| Dermoid kist | Hareketli, iç kantus ligamanının üzerinde |
| Ensefalosel | İç kantus ligamanının üzerinde yer alır |
| Rabdomyosarkom | Hızlı ilerleme, doğumda yok |
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”Konservatif Tedavi (Birinci Seçenek)
Section titled “Konservatif Tedavi (Birinci Seçenek)”- Lakrimal kese masajı: İç kantus ve burun kökü arasındaki bölge (lakrimal kese) ve burun kanadına nazikçe masaj yapılır. Lakrimal kese üzerindeki basınç tıkanıklığın açılmasını sağlar1).
- Profilaktik antibiyotik göz damlası: Enfeksiyonu önlemek için antibiyotik göz damlası eş zamanlı kullanılır1).
- Kendiliğinden açılma beklentisi: Konjenital lakrimal kese hernisi sıklıkla kendiliğinden iyileşir ve yaklaşık 6 aylığa kadar kendiliğinden açılma olasılığı vardır.
Cerrahi Tedavi
Section titled “Cerrahi Tedavi”Endikasyon: Doğumdan sonraki 1-2 hafta içinde konservatif tedaviyle düzelmeyen veya enfeksiyon belirtileri (akut dakriyosistit) ortaya çıkan durumlar.
Endoskopik Cerrahi
Endoskopik burun içi kist açılması: Nazolakrimal buji ile kombine edilen intranazal kist açılmasının başarı oranı %95’in üzerindedir. Burun endoskopu kullanılarak burun içinden forseps ile kist duvarının yırtılması etkili bir yöntemdir. Çocuk kulak burun boğaz uzmanı tarafından yatak başında uygulanabilir. Bazı vakalarda ameliyatın ertesi günü semptomların kaybolduğu görülür1).
Akut solunum sıkıntısı durumunda: Acil endoskopik burun içi kist çıkarılması gerekir.
Q
Gözyaşı kesesi tümörü ameliyatsız iyileşebilir mi?
A
Konservatif tedavi (gözyaşı kesesi masajı + profilaktik antibiyotik damla) ile düzelme görülebilir ve 6 aylığa kadar kendiliğinden açılma olasılığı vardır. Ancak düzelme olmazsa veya enfeksiyon belirtileri ortaya çıkarsa acil cerrahi müdahale gerekir. Nazal endoskopik kist fenestrasyonunun başarı oranı %95’in üzerinde bildirilmiştir.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Gözyaşı kesesi tümörünün oluşumu, nazolakrimal kanalın alt açıklığının konjenital tıkanıklığı (Hasner valf kalıntısı) ile başlar.
- Sıvının hapsedilmesi: Gözyaşı kesesi goblet hücrelerinin salgıladığı mukus ve amniyotik sıvı, distal tıkanıklık nedeniyle hapsolur.
- Çift valf mekanizması ile sıvı birikimi: Rosenmüller valfi (proksimal) tek yönlü valf olarak geri akışı kısıtlar ve Hasner valfi (distal) tıkanıklığı ile birleşerek sıvının gözyaşı kesesinde birikmesine ve genişlemesine neden olur.
- Ortak kanalikülün sıkışması: Gözyaşı kesesinin genişlemesi, ortak kanalikül girişini büküp kapatarak sıvı çıkışını tamamen ortadan kaldırır.
Gözyaşı kanalının anatomik ölçümleri aşağıda verilmiştir.
| Bölge | Ölçüm değeri |
|---|---|
| Gözyaşı kesesi yüksekliği | 9.8–11.0 mm |
| Gözyaşı kesesinin ön-arka çapı | 7.5 mm |
| Nazolakrimal kanalın uzunluğu | 15-18 mm (kemik kısmı 12 mm) |
Gözyaşı kesesi duvarında süngerimsi yapı ve lakrimal kanalla ilişkili lenfoid doku (bağışıklık sistemi) bulunur. Nazolakrimal kanalın kemik girişi huni şeklindedir ve tıkanma oranı yüksektir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Han L, Wang F, Zhang C. Special congenital dacryocystocele. Pak J Med Sci. 2023;39(2):608-610.
- Bonafede L, Go M, Cheng J, Belcastro AA, Bellet JS, Gabr H, et al. Periocular infantile hemangioma masquerading as dacryocele. J AAPOS. 2020;24(5):326-328. PMID: 32693170.
- Wasserman BN, Schnall BM, Levin AV. Sequential bilateral dacryocele. Arch Ophthalmol. 2011;129(1):104-5. PMID: 21220638.