Die Tränenwegssondierung (Tränenröhrchensondierung) ist ein chirurgisches Verfahren, bei dem ein Silikonschlauch in den Tränenpunkt, das Tränenröhrchen, das gemeinsame Tränenröhrchen oder den Tränennasenkanal eingelegt wird, um die Durchgängigkeit der Tränenwege bei Verschluss oder Stenose wiederherzustellen und zu erhalten. Die Technik variiert erheblich je nach Verschlussort, und es gibt für jeden Ort geeignete chirurgische Zugänge.
In der täglichen augenärztlichen Praxis weisen viele Patienten mit Tränenbeschwerden eine Stenose oder einen Verschluss der Tränenwege auf. Ein erhöhter Tränenmeniskus in der Spaltlampenuntersuchung und eine verzögerte Fluorescein-Clearance deuten auf einen Tränenwegsverschluss hin, der durch einen Spültest bestätigt wird.
Der Hauptzweck der Tränenwegsschienung besteht darin, einen Silikonschlauch für einen bestimmten Zeitraum im verstopften Tränenweg zu belassen, um die Durchgängigkeit des Lumens wiederherzustellen und die natürliche Heilung der Schleimhaut zu fördern. Es handelt sich nicht um ein radikales Verfahren, und die Ergebnisse variieren je nach Ort und Schweregrad der Obstruktion.
Bei einem Verschluss des Tränennasengangs ist die DCR (Dakryozystorhinostomie) mit einer Erfolgsrate von 90–99 % die radikale Behandlung 3), aber die Schienung kann als weniger invasiver Eingriff angesehen werden, der manchmal als Brückentherapie vor der radikalen Operation eingesetzt wird. Es ist notwendig, den Patienten vor der Operation ausführlich darüber zu informieren, dass die Ergebnisse der Schienung bei Tränennasengangsverschluss nicht gut sind.
Die Entwicklung des Tränenwegsendoskops (Faserskop mit 0,7–0,9 mm Außendurchmesser, 6.000–10.000 Pixel) ermöglichte die Perforation und Schienung unter direkter Beobachtung der Verschlussstelle 1). Die Perforationsmethoden DEP (direct endoscopic probing) und SEP (sheath-guided endoscopic probing) sowie die Schienungsmethoden SGI (sheath-guided intubation) und G-SGI haben sich verbreitet und das Risiko einer submukösen Fehlplatzierung verringert 1).
Sie wird bei anhaltendem Tränenfluss und Augenausfluss aufgrund einer Obstruktion oder Stenose des Tränenpunkts, des Tränenkanälchens oder des Tränennasengangs durchgeführt. Ein Silikonschlauch wird in die verstopfte Stelle eingelegt, um den Tränenweg wieder zu öffnen und offen zu halten. Bei einem Verschluss des Tränennasengangs hat die DCR (Dakryozystorhinostomie) eine Erfolgsrate von 90–99 %, aber die Schienung ist eine weniger invasive Option. Die Wahl des Verfahrens hängt vom Ort der Obstruktion, dem Zustand des Patienten und seinen Wünschen ab.
Die Tränenwegsobstruktion wird je nach Ort der Obstruktion in 4 Typen eingeteilt.
| Ort der Obstruktion | Hauptursachen | Verweildauer des Schlauches | Erfolgsrate |
|---|---|---|---|
| Tränenpunktstenose | SJS, Narben nach Verätzung, chronische Entzündung | 1–2 Monate | 81,8–100 % 1) |
| Verschluss des Tränenkanälchens (Grad 1) | Entzündliche Narbe, nach EKC | 2 bis 10 Monate | 94 % (nach 878 Tagen) 1) |
| Verschluss des Tränenkanälchens (Grad 2-3) | Im Zusammenhang mit Krebsmedikamenten, ausgedehnte Narbe | Individuelle Entscheidung | Therapieresistent |
| Verschluss des Tränennasengangs | Alterung, Infektion, unbekannte Ursache | 2 bis 12 Monate | 70 bis 87 % (nach 1 Jahr) 1) |
Verschluss des Tränenpunkts wird hauptsächlich durch Narbenbildung aufgrund chronischer Entzündungen nach Verbrennungen, chemischen Verätzungen, Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), okulärem Pemphigoid usw. verursacht. Auch Augentropfen gegen Glaukom (Timolol, Dorzolamid usw.) und Medikamente wie TS-1 (Tegafur, Gimeracil, Oteracil-Kalium) sind wichtige Ursachen.
Verschluss des Tränenkanälchens und des gemeinsamen Tränenkanälchens wird durch entzündliche Narben und postoperative Verwachsungen verursacht. Die Klassifikation nach Yabe-Suzuki (Grad 1–3) bewertet den Schweregrad, und der Schwierigkeitsgrad der Behandlung variiert erheblich.
Verschluss des Tränennasengangs ist ein Verschluss vom Tränensack bis zur Öffnung des unteren Nasengangs, wobei der Verschluss am Eingang des Tränennasengangs am häufigsten ist. Es ist als erworbene Tränenwegserkrankung bekannt, die häufig bei älteren Menschen und Frauen auftritt.
Zur Beurteilung des Schweregrads einer Tränenkanalstenose wird die Yabe-Suzuki-Klassifikation verwendet 1). Der Schwierigkeitsgrad der Behandlung variiert stark je nach Ausmaß und Ort der Stenose, und eine genaue präoperative Klassifikation ist wichtig.
| Grad | Definition | Behandlungsschwierigkeit |
|---|---|---|
| Grad 1 | Bougie ≥11 mm einführbar, Kommunikation zwischen oberem und unterem Tränenpunkt (gemeinsame Tränenkanalstenose) | Standard |
| Grad 2 | Keine Kommunikation zwischen oberem und unterem Tränenpunkt, Bougie ≥7-8 mm einführbar | Hoch |
| Grad 3 | Stenose proximaler als Grad 2 | Sehr hoch |
Unabhängig von der Verschlussstelle werden die folgenden Hauptsymptome gemeinsam beobachtet.
Ein Tränenwegsverschluss, der während einer Krebstherapie mit TS-1 (Tegafur, Gimeracil, Oteracil-Kalium) oder 5-FU (Fluorouracil) auftritt, neigt zur Schwere. Tränenpünktchen- und Tränenkanälchenstörungen machen etwa 60 % der Fälle aus1), und eine frühzeitige Schlauchinsertion wird empfohlen. Wird der Schlauch während der Anwendung von Krebsmedikamenten entfernt, kommt es leicht zu einem erneuten Verschluss, daher ist es wünschenswert, den Schlauch während der fortgesetzten Behandlung zu belassen1). Der Krebsmedikamenten-assoziierte Tränenwegsverschluss ist häufig beidseitig und betrifft gleichzeitig oberes und unteres Tränenkanälchen, was ihn besonders therapieresistent macht2).
Der erworbene Verschluss des Tränennasengangs ist eine der Hauptursachen für Epiphora bei Erwachsenen und tritt häufiger bei Frauen und älteren Menschen auf. Als Hauptursache werden altersbedingte Fibrose und entzündliche Veränderungen der Tränenwege angesehen.
Der angeborene Tränennasengangsverschluss tritt häufig bei Neugeborenen und Säuglingen auf, heilt jedoch bei über 90 % der Fälle bis zum Alter von einem Jahr spontan aus, sodass eine Beobachtung die Grundlage ist. Bei nach einem Jahr persistierenden Fällen oder bei rezidivierender Dakryozystitis können Sondierung oder endoskopische Tränenwegschirurgie in Betracht gezogen werden1).
Der medikamentös bedingte Tränenwegsverschluss durch Krebsmedikamente wie TS-1 oder 5-FU tritt mit einer gewissen Häufigkeit auf, und wenn der Verschluss fortschreitet, wird er oft therapieresistent2). Es wird empfohlen, bereits zu Beginn der Verabreichung auf Tränenträufeln zu achten und bei bestätigtem Verschluss umgehend eine Schlauchinsertion durchzuführen1).
Der Tränenspültest (Durchspültest) ist die grundlegendste definitive Diagnosemethode. Bei einem Verschluss des Tränennasengangs wird ein Rückfluss von Schleim aus dem Tränensack durch die Tränenpünktchen beobachtet. Er ist wenig invasiv und ambulant durchführbar.
Die Dakryozystographie zeigt einen Kontrastmittelabbruch ab dem Eingang des Tränennasengangs und eine Erweiterung des Tränensacks. Sie ist nützlich zur Abschätzung des Verschlussniveaus, die Übereinstimmung mit endoskopischen Befunden beträgt jedoch nur etwa 70 % 1).
Die Tränenwegsendoskopie ist eine Untersuchungsmethode, bei der das Lumen der Tränenwege mit einem Fasernendoskop von 0,7–0,9 mm Durchmesser direkt beobachtet wird. Sie wurde 2018 in den Leistungskatalog der Krankenversicherung aufgenommen 1). Sie ist nützlich zur genauen Identifizierung der Verschlussstelle (Unterscheidung zwischen Verschluss des gemeinsamen Tränenkanälchens und Verschluss des Tränennasengangs), zur Beurteilung des Fibrosegrads und der Schleimhautentzündung sowie zum Auffinden von Tumoren in den Tränenwegen. Die Übereinstimmung zwischen der Verschlussortbestimmung durch den Durchspültest und den endoskopischen Befunden liegt bei etwa 70 %, was die Bedeutung der direkten Beobachtung mittels Endoskopie unterstreicht 1).
Das präoperative CT (Orbita und Nasennebenhöhlen) wird bei operationsgeeigneten Patienten durchgeführt, um die Form der Tränensackgrube und der Nasenhöhle sowie das Vorliegen einer Sinusitis zu überprüfen.
Es handelt sich um ein Gerät, das mit einem extrem dünnen Fasernendoskop von 0,7–0,9 mm Durchmesser das Lumen der Tränenwege direkt beobachtet. Es ermöglicht die genaue Identifizierung der Verschlussstelle und die endoskopische Perforation sowie das Einführen eines Tubus. Die Übereinstimmung mit dem Durchspültest beträgt etwa 70 %, und die Tränenwegsendoskopie liefert eine genauere Diagnose. Seit 2018 von der Krankenkasse übernommen, ist sie besonders nützlich zur Beurteilung des Fibrosegrads, der Schleimhautentzündung und von Tumoren in den Tränenwegen.
Die Behandlung wird je nach Verschlussort, Schweregrad, Zustand und Wunsch des Patienten ausgewählt.
Unter Tropfanästhesie wird der Tränenpunkt mit einer Tränenpunktdilatatornadel oder einer scharfen Klinge inzidiert und erweitert. Nachdem ein Tränenpunkt-Plug für 2–4 Wochen eingelegt wurde, wird er entfernt. Bei erneutem Verschluss wird der Tränenpunkt erneut inzidiert und ein Silikonschlauch im Tränenkanälchen für 1–2 Monate eingelegt und dann entfernt. Die Erfolgsrate 3–12 Monate nach Entfernung des Schlauches wird mit 81,8–100 % angegeben 1).
Nach einer intrakalikulären Anästhesie mit 4%iger Lidocainhydrochloridlösung wird das Tränenkanälchen mit einer Tränenpunktdilatatornadel ausreichend erweitert. Vom Tränenpunkt aus wird ein Nunchaku-artiger oder katheterartiger Silikonschlauch eingeführt, wobei die Spitze des Schlauches vorsichtig unter sorgfältiger Prüfung des Gefühls an der Verschlussstelle schrittweise vorgeschoben wird; es darf nicht forciert werden. Metallbougies bergen das Risiko einer falschen Passage und sind besonders vorsichtig zu handhaben. Die Liegedauer beträgt grundsätzlich 1–2 Monate.
Behandlung unter Tränenwegsendoskopie: Die Verschlussstelle wird mittels DEP oder SEP durchstoßen, und der Schlauch wird mittels SGI/G-SGI eingeführt 1). Bei Grad 1 (Verschluss des gemeinsamen Tränenkanälchens) wurde eine Durchgängigkeitsrate von 94 % nach 878 Tagen berichtet 1). Bei Grad 2 und 3 ist der Schwierigkeitsgrad deutlich höher; bei Schwierigkeiten beim Durchstoßen ist auch die Entscheidung zum Abbruch der Operation erforderlich.
Bei nicht zugänglichem Verschluss des gemeinsamen Tränenkanälchens über den Tränenpunkt wird ein Zugang über einen Hautschnitt gewählt. Entlang der vorderen Tränensackleiste wird ein 15–20 mm langer Hautschnitt gesetzt, der Tränensack wird inzidiert, und dann wird unter mikroskopischer Sicht die Verschlussstelle perforiert, während die Position des gemeinsamen Tränenpunktes bestätigt wird. Die Höhe des inneren Lidbändchens dient als Orientierung für die Position des gemeinsamen Tränenpunktes.
Dem Patienten muss vor der Operation ausreichend erklärt werden, dass die Ergebnisse der Schlauchinsertion bei Verschluss des Tränennasengangs nicht gut sind. Bei begleitender chronischer Dakryozystitis ist die Rezidivrate mit 45–80 % hoch. Bei akuter Dakryozystitis wird nach Inzision, Drainage und entzündungshemmender Behandlung mit Antibiotika ein Operationsplan erstellt.
Die Verschlussstelle wird mittels DEP oder SEP durchstoßen, und der Schlauch wird mittels SGI/G-SGI in die Nasenhöhle geführt und eingelegt. Die Liegedauer des Schlauches beträgt 2–12 Monate. Die Erfolgsrate 1 Jahr nach Entfernung beträgt 70–87 % 1), und die Durchgängigkeitsrate 3.000 Tage nach Entfernung beträgt 64 %, mit einem langfristigen Rezidivrisiko 1). Zu den Risikofaktoren für ein Rezidiv gehören eine Vorgeschichte von Dakryozystitis, eine lange Krankheitsdauer, eine lange Verschlussstrecke und männliches Geschlecht 1).
DEP (direkte endoskopische Sondierung)
Technik: Die Tränenwegsendoskopsonde selbst wird als Bougie verwendet, um die Verschlussstelle direkt zu durchstoßen.
Merkmale: Einfache Technik. Beobachtung und Durchstoßung können gleichzeitig erfolgen, aber da keine Hülse verwendet wird, ist für die Schlauchinsertion eine separate SGI-Methode erforderlich.
Indikationen: Fälle, in denen die Verschlussstelle klar ist und die Durchstoßungsrichtung sichergestellt werden kann.
SEP (hülsengeführte endoskopische Sondierung)
Technik: Eine Teflon-Tränenwegshülse wird als äußere Manschette aufgesetzt und die Spitze der Hülse durchstößt die Obstruktion.
Merkmale: Durchstoßen unter Sichtkontrolle des Lumens möglich. Nach der Perforation kann direkt zur SGI-Tubeninsertion übergegangen werden.
Indikationen: Fälle, in denen die Durchstoßrichtung sorgfältig überprüft werden muss. Reduziert das Risiko einer submukösen Fehleinlage.
SGI (Sheath-guided intubation): Die Hülse wird im Tränenweg belassen, der Tubus wird innerhalb der Hülse verbunden, dann wird die Hülse von der Nase aus herausgezogen, um den Tubus in die Nasenhöhle zu führen. Bei der direkten Tubeninsertion (DSI) wurde in 22 % der Fälle eine submuköse Fehleinlage berichtet 1), daher wird die SGI-Methode empfohlen.
G-SGI ist eine Variante der SGI, die keine nasalen Manipulationen erfordert. Die Hülse ist mit einer Sollbruchlinie versehen, sodass sie von der Tränenpunktseite her entfernt werden kann, wodurch Schmerzen und Komplikationsrisiken durch das Einführen von Instrumenten in die Nase reduziert werden.
Beim Einführen des Endoskops sollte die Struktur des vertikalen und horizontalen Teils des Tränenkanälchens beachtet werden. Durch Zug am Augenlid nach außen wird das Kanälchen gestreckt, sodass man vom oberen Tränenpunkt fast gerade zum Tränensack gelangt. Die Spülflüssigkeit sollte langsam zugeführt werden, ein plötzlicher Spüldruck verursacht Schmerzen und ist zu vermeiden.
Das hängt von der Verschlussstelle ab. Bei Tränenpunkt- und Kanälchenverschluss wird eine Liegedauer von 1–2 Monaten berichtet, bei Nasentränenkanalverschluss von 2–12 Monaten. Eine längere Liegedauer (über 9 Monate) erhöht das Risiko von Cheese-Wiring (Tränenpunkteinriss) und Granulationsbildung, daher ist die Entfernung zum richtigen Zeitpunkt wichtig. Die Bestimmung des optimalen Entfernungszeitpunkts anhand der tränenwegsendoskopischen Befunde wird in Zukunft erwartet.
Die wichtigsten Komplikationen im Zusammenhang mit der endoskopischen Tränenwegschirurgie und Schlauchintubation sind unten aufgeführt1).
| Komplikation | Auftretenszeitpunkt | Behandlung |
|---|---|---|
| Schleimhauteinriss | Intraoperativ | Subkutanes Hydrops bestätigen und Operation abbrechen |
| Submuköse Fehleinlage | Intraoperativ bis frühe postoperative Phase | Mit Tränenwegsendoskop bestätigen, Reoperation, Schlauch entfernen |
| Cheese-Wiring | Postoperativ (Langzeitliegezeit) | Angemessenes Management der Liegedauer (unter 9 Monaten) |
| Granulationsbildung | Postoperativ (Langzeitverweildauer) | Steroid-Augentropfen, frühzeitige Tubusentfernung |
| Dakryozystitis, infektiöse Keratitis | Postoperativ (Langzeitverweildauer) | Antibiotikagabe, Tubusentfernung |
| Orbitale Phlegmone-ähnliche Hautschwellung | Früh postoperativ | Intravenöse Antibiotika, sofortige Tubusentfernung |
Schleimhautperforation ist die wichtigste intraoperative Komplikation, die bei der Tränenwegsendoskopie zu beachten ist. Bei Auftreten eines subkutanen Ödems (Lidödem) ist der Eingriff sofort abzubrechen.
Submuköse Fehleinlage tritt häufig an der nasenseitigen Seite des unteren Tränensacks auf. Sie kann zu postoperativem Nasenbluten oder einer orbitalen Phlegmone führen. Die SGI/G-SGI-Methode kann die Inzidenz reduzieren, aber im Falle des Auftretens sind Tubusentfernung und erneute Operation oft erforderlich.
Cheese-Wiring ist eine Komplikation, bei der das Tränenpünktchen in horizontaler Richtung des Tränenkanälchens schlitzförmig einreißt. Übermäßige Inzision oder Dilatation des Tränenpünktchens ist der Auslöser. Bei Langzeitverweildauer von 9 Monaten oder mehr trat es bei 3 von 3 Fällen auf 1), daher ist eine Entfernung in angemessener Zeit zwingend erforderlich.
Granulationsbildung tritt an der Kontaktstelle mit dem Tubus auf. Sie wird mit Steroid-Augentropfen behandelt und verschwindet oft innerhalb eines Monats nach Entfernung.
Dakryozystitis und infektiöse Keratitis werden durch Bakterienwachstum (Moraxella lacunata, Streptokokken, Pseudomonas aeruginosa usw.) aufgrund der Langzeitverweildauer verursacht. Zusätzlich zur Antibiotikagabe kann eine Tubusentfernung erforderlich sein.
Orbitale Phlegmone-ähnliche Hautschwellung entsteht durch submuköse Fehleinlage, bei der Bakterien aus dem Tränensack in die Orbita gelangen. Eine intravenöse Antibiotikatherapie und sofortige Entfernung des Tubus sind erforderlich.
Nach der Tubusentfernung wird die Durchgängigkeit durch regelmäßige Tränenwegsspülung überprüft. Bei Nasen-Tränenkanal-Verschluss besteht ein langfristiges Risiko eines erneuten Verschlusses, daher wird die Nachbeobachtung auf ein Wiederauftreten von Tränenfluss-Symptomen fortgesetzt. Bei erneutem Verschluss wird eine erneute Tubusinsertion oder ein Wechsel zur DCR in Betracht gezogen.
Sie variiert stark je nach Verschlussort. Bei Tränenpunktverschluss beträgt sie 81,8–100 %, bei Tränenkanälchenverschluss Grad 1 nach 878 Tagen 94 %. Bei Nasen-Tränenkanal-Verschluss beträgt sie 1 Jahr nach Tubusentfernung 70–87 %, sinkt aber nach 3.000 Tagen auf 64 %. Bei chronischer Dakryozystitis ist die Rezidivrate mit 45–80 % hoch, und es ist wichtig, dem Patienten den Ergebnisunterschied zur radikalen Operation (DCR) zu erklären.
Die Tränenflüssigkeit wird vom Tränenpunkt über das Tränenkanälchen (oberes und unteres) → gemeinsames Tränenkanälchen → Tränensack → Nasen-Tränenkanal → Öffnung im unteren Nasengang (Hasner-Klappe) in die Nasenhöhle abgeleitet. Ein Verschluss an einer dieser Stellen führt zu Tränenfluss und Augenausfluss.
Das Tränenkanälchen geht vom Tränenpunkt in einen vertikalen Teil (ca. 2 mm) und dann in einen horizontalen Teil (ca. 8 mm) über, und die oberen und unteren Tränenkanälchen vereinigen sich zum gemeinsamen Tränenkanälchen. Das Verständnis dieser Struktur ist die Grundlage für die endoskopische Manipulation.
Verschluss des Tränenpunkts und des Tränenkanälchens entsteht hauptsächlich durch Schleimhautnarbenbildung bei Stevens-Johnson-Syndrom, okulärem Pemphigoid, chronischer Entzündung oder durch Verwachsungen nach einem Trauma. Krebsmedikamente wie TS-1 und 5-FU verursachen einen Verschluss durch direkte Schädigung des Tränenkanälchenepithels und Entzündungsreaktion. Diese medikamenteninduzierten Verschlüsse treten hauptsächlich im Tränenkanälchen auf und sind häufig bilateral und betreffen gleichzeitig das obere und untere Kanälchen2).
Nasen-Tränenkanal-Verschluss entsteht durch multifaktorielle Ursachen wie altersbedingte Fibrose, chronische Entzündung, Infektion, Trauma, Nasennebenhöhlenerkrankungen, ist aber oft idiopathisch. Eine anatomische Verengung am Eingang des Nasen-Tränenkanals wird als ursächlich angesehen. Bei Verschluss sammeln sich Tränenflüssigkeit und Schleim im Tränensack an, was zu übermäßigem Bakterienwachstum (Moraxella lacunata, Streptokokken, Pseudomonas aeruginosa usw.) und der Entwicklung einer chronischen Dakryozystitis führt.
Ein Tränenkanälchenverschluss kann auch nach einer Rekanalisation erneut auftreten. Der Grad des Verschlusses, die Ursache der Entzündung und die Aktivität beeinflussen die Prognose. Zu den Risikofaktoren für ein Rezidiv gehören eine Vorgeschichte von Dakryozystitis, eine lange Krankheitsdauer, eine lange Verschlussstrecke und männliches Geschlecht1).
Durch die Verbreitung der G-SGI (einer Variante der SGI ohne nasale Manipulation) werden Schmerzen und Komplikationsrisiken im Zusammenhang mit dem Einführen von Instrumenten in die Nasenhöhle reduziert 1).
Die Erhöhung der Pixelzahl des Tränenendoskops (von 6.000 auf 10.000 Pixel) und die Verbesserung der Schärfentiefe (geeignet für 1,5 bis 7 mm) ermöglichen eine detaillierte Beobachtung der Verschlussstellen und eine postoperative Überwachung 1). Die Bestimmung des optimalen Zeitpunkts für die Tubusentfernung auf der Grundlage der tränenendoskopischen Befunde wird in Zukunft erwartet 1).
Die Sondierung unter Tränenendoskopie bei angeborenem Tränenwegsverschluss hat eine hohe Heilungsrate gezeigt, und ihre Verwendung wird in der Leitlinie zur Behandlung des angeborenen Tränenwegsverschlusses (2022) vorgeschlagen 1).
Für therapierefraktäre Fälle, bei denen sowohl der obere als auch der untere Tränenkanal nicht eröffnet werden können, werden Jones-Tube (CDCR) oder Konjunktivodakryozystostomie (Tränensacktransposition) als Optionen in Betracht gezogen 1). Die Konjunktivodakryozystostomie zeigte bei allen Fällen ein Jahr postoperativ eine Verbesserung der Epiphora 1).
Die Optimierung der Verweildauer des Tubus bei medikamentenbedingtem Tränenwegsverschluss (z.B. durch Antikrebsmittel) ist ebenfalls eine Herausforderung; es wird empfohlen, den Tubus während der fortgesetzten Behandlung nicht zu entfernen, um einen erneuten Verschluss zu verhindern 2).
