درمان با نور پالسی شدید (IPL) روشی است که در آن نور چندرنگ غیرهمدوس و غیرموازی با انرژی بالا در محدوده طول موج ۵۰۰ تا ۱۲۰۰ نانومتر تابانده میشود. در پوست، سالها برای درمان گشاد شدن عروق در روزاسه و ضایعات رنگدانهای استفاده شده است3).
همابتلایی بالای روزاسه و نارسایی غدد میبومین توجه را جلب کرد و نشان داده شد که IPL ممکن است برای نارسایی غدد میبومین نیز مؤثر باشد1). از سال ۲۰۱۷، کارآزماییهای بالینی بیشتری برای ارزیابی اثربخشی و ایمنی IPL در خشکی چشم مرتبط با نارسایی غدد میبومین انجام شده است2). سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) استفاده از IPL را برای درمان نارسایی غدد میبومین تأیید کرده است و در TFOS DEWS II نیز توصیه شده است1).
نور IPL با استفاده از فیلترهای مناسب میتواند طول موجهای ناخواسته را حذف کرده و بافتها یا کروموفورهای خاصی را به طور انتخابی هدف قرار دهد. شار انرژی بین ۳ تا ۴۰ ژول بر سانتیمتر مربع و مدت پالس بین ۱۰ تا ۳۴۰ میلیثانیه تنظیم میشود. پالسها به صورت تکی، دوتایی یا سهتایی تابانده میشوند.
در درمان IPL، پس از محافظت از چشمها با عینک مات، ژل اولتراسوند روی پوست اطراف چشم اعمال میشود. نواحی استاندارد تابش شامل پوست زیر پلک پایین و هر دو ناحیه گونه است 2).
| پارامتر | معیار تنظیم |
|---|---|
| فیلتر طول موج | انتخاب بر اساس نوع پوست |
| فلوئنس | 12 تا 19 ژول بر سانتیمتر مربع |
| تعداد پالس | تنظیم بر اساس میزان رنگدانه |
پارامترهای تابش بر اساس طبقهبندی فیتزپاتریک تنظیم میشوند. انواع پوست I تا IV مناسب هستند 1). انواع V تا VI به دلیل خطر واکنش بیش از حد به رنگدانه پوست منع مصرف دارند 1).
پروتکل استاندارد شامل ۴ جلسه درمان با فاصله ۲ تا ۴ هفته است 1). پس از هر جلسه، اغلب فشار مکانیکی غدد میبومین (MGX) انجام میشود 1).
گزارش شده است که تابش اضافی روی پلک بالا نسبت به تابش فقط روی پلک پایین، بهبود بیشتری در علائم خشکی چشم ایجاد میکند 2).
درمان IPL ممکن است با احساس گرمای خفیف یا احساس ضربه کش لاستیکی همراه باشد، اما معمولاً درد شدیدی ایجاد نمیکند. تابش در حالی انجام میشود که پوست توسط سطح تماس یاقوت کبود خنک میشود. پس از درمان ممکن است قرمزی یا تورم خفیف رخ دهد، اما فراوانی آن حدود ۱۳٪ است و عوارض جانبی جدی گزارش نشده است.
چندین کارآزمایی بالینی نشان دادهاند که درمان IPL علائم و نشانههای خشکی چشم مرتبط با اختلال عملکرد غدد میبومین را بهبود میبخشد2)3).
شاخصهای بهبود گزارششده
پایداری اشک: افزایش معنیدار در TBUT و NIBUT مشاهده شده است2).
علائم ذهنی: کاهش معنیدار در نمره OSDI گزارش شده است2).
عملکرد غدد میبومین: بهبود کیفیت و قابلیت ترشح میبوم مشاهده شده است3).
یافتههای لبه پلک: بهبود ادم، قرمزی و نئوواسکولاریزاسیون گزارش شده است3).
لایه لیپیدی اشک: بهبود درجه لایه لیپیدی مشاهده شده است3).
نتایج کارآزماییهای مقایسهای
در مقابل کمپرس گرم: در یک RCT با ۱۳۲ نفر، IPL مؤثرتر از کمپرس گرم به همراه ماساژ پلک بود2).
IPL + MGX در مقابل MGX به تنهایی: در یک RCT با ۴۵ نفر، گروه ترکیبی در یافتههای لبه پلک، LLT، TBUT و NIBUT برتر بود2).
مدت اثر: بهبودی به مدت ۱ تا ۶ ماه مشاهده میشود، اما برخی گزارشها نشان میدهد که اثر پس از ۹ ماه از بین میرود2).
درجه آتروفی غدد میبومین: در موارد با آتروفی خفیف، اثر IPL بیشتر است2).
لیزر درمانی سطح پایین (LLLT) در ترکیب با درمان نارسایی غدد میبومین اثر همافزایی نشان میدهد 2). در درمان ترکیبی با دستگاه Eye-light®، در 70% از 460 چشم، بهبود حداقل یک درجه از نارسایی غدد میبومین مشاهده شد 2). قبل از درمان، 86.7% چشمها TBUT 6 ثانیه یا کمتر داشتند که پس از درمان به 33.9% کاهش یافت 2).
ترکیب سهگانه فرکانس رادیویی (RF) + IPL + MGX نیز گزارش شده است 1). در یک مطالعه آیندهنگر روی 31 نفر، modified MGS 69.3% کاهش یافت (p<0.0001) و OSDI 60.7% کاهش یافت (p<0.0001) 1). افزودن RF بهبود قابلتوجهی در mMGS نسبت به IPL+MGX به تنهایی ایجاد کرد 1). همچنین، نرخ مثبت بودن مخاط پمفیگوئید-9 از 66.1% در ابتدا به 32.3% پس از درمان کاهش یافت 1).
در گروه ترکیبی IPL+MGX، کاهش معنیداری در IL-6، IL-6R، IL-1β، IL-13 و CCL11/Eotaxin در مقایسه با گروه کمپرس گرم+MGX مشاهده شد 2). غلظت IL-17α و IL-6 در اشک نیز پس از درمان IPL به طور معنیداری کاهش یافت 3).
پروتکل استاندارد شامل 4 جلسه درمان با فاصله 2 تا 4 هفته است. بسیاری از مطالعات بالینی بهبود قابلتوجهی را پس از 4 جلسه گزارش کردهاند. با این حال، اثر دائمی نیست و برخی گزارشها نشان میدهد که اثر پس از 9 ماه کاهش مییابد، بنابراین ممکن است جلسات منظم نگهدارنده لازم باشد.
مکانیسم دقیق بهبود نارسایی غدد میبومین و خشکی چشم توسط IPL به طور کامل شناخته نشده است، اما چندین مکانیسم پیشنهاد شده است 2)3).
ترمولیز نوری انتخابی مکانیسم اصلی اثر IPL در نظر گرفته میشود 2). نور تابشی توسط هموگلوبین اکسیژنه درون عروق جذب شده و به گرما تبدیل میشود 3). این امر باعث ترومبوز و انسداد تلانژکتازیهای غیرطبیعی اطراف پلک شده و منبع واسطههای التهابی را از بین میبرد 3).
گرمایش و مایعسازی میبوم نیز یکی از اثرات مهم IPL است 3). در نارسایی غدد میبومین، مجاری با سلولهای کراتینه شده و میبوم غلیظ مسدود میشوند. اثر حرارتی IPL باعث مایعسازی میبوم شده و خروج و ترشح آن را آسانتر میکند 3).
مکانیسمهای اثر IPL شامل تشکیل ترومبوز در عروق غیرطبیعی، گرمایش غدد میبومین، فعالسازی فیبروبلاستها، کاهش بار باکتریایی، تنظیم عوامل ضدالتهابی و تغییر سطح گونههای فعال اکسیژن پیشنهاد شده است. 2)
سایر مکانیسمهای پیشنهادی عبارتند از: کشتن دمودکس (مایت مژه) که التهاب ثانویه را کاهش میدهد 3). فعالسازی فیبروبلاستها و افزایش سنتز کلاژن که باعث بهبود بافت همبند درم میشود نیز گزارش شده است. کاهش تنظیم TNF-α که به طور غیرمستقیم سیتوکینهای التهابی و تولید پمفیگوئید مخاطی را مهار میکند. همچنین اثرات نوروتروفیک بر قرنیه و سطح چشم گزارش شده است؛ بهبود علائم تنها ۲ ساعت پس از IPL نشاندهنده این اثر عصبی است.
IPL از طریق چندین مکانیسم خشکی چشم را بهبود میبخشد. اثر اصلی آن تخریب تلانژکتازیهای غیرطبیعی اطراف پلک از طریق ترموفتولیز و قطع رسانههای التهابی به غدد میبومین است. علاوه بر این، گرمایش و مایعسازی میبوم، کشتن دمودکس، کاهش سیتوکینهای التهابی (مانند IL-6 و IL-17α) و فعالسازی فیبروبلاستها با افزایش سنتز کلاژن نیز نقش دارند. این اثرات ترکیبی باعث بهبود نارسایی غدد میبومین و تثبیت لایه لیپیدی لایه اشکی میشود.
دامنه کاربرد درمان IPL در حال گسترش است. در کارآزمایی بالینی IPL پیشگیرانه در دوره جراحی انکساری، گروه IPL نتایج بهتری در OSDI، NIBUT، TMH و میبوگرافی نسبت به گروه شم نشان داد 2). با این حال، پس از ۶ ماه تفاوت OSDI کاهش یافت 2).
اثربخشی ترکیب IPL + LLLT برای خشکی چشم در سندرم شوگرن نیز گزارش شده است 2). همچنین مطالعاتی نشاندهنده مفید بودن درمان IPL برای نارسایی غدد میبومین در بیماران استفادهکننده از قطرههای گلوکوم وجود دارد 2).
ترکیب سهگانه RF + IPL + MGX به عنوان یک استراتژی درمانی جدید امیدوارکننده است 1). افزودن RF باعث بهبود بیشتر کیفیت میبوم و کاهش نرخ مثبت بودن پمفیگوئید مخاطی-۹ شد 1). با این حال، برای روشن شدن سهم مستقل RF، کارآزماییهای تصادفی کنترلشده در آینده ضروری است 1).
بیشتر مطالعات نشان میدهند که IPL علائم و نشانههای خشکی چشم مرتبط با اختلال عملکرد غدد میبومین را بهبود میبخشد، اما میزان اثربخشی و مدت زمان ماندگاری آن بسته به درمانهای ترکیبی و تعداد جلسات درمانی بسیار متفاوت است. هنوز به کارآزماییهای تصادفیسازی شده و کنترلشده در مقیاس بزرگ و مستقل نیاز است. 2)
تعیین رژیم درمانی بهینه، مدت زمان ماندگاری اثر، و شناسایی گروههای بیمارانی که بیشترین سود را میبرند، از چالشهای آینده هستند 2). همچنین نیاز به بررسی بیشتر در مورد تأثیر تفاوتهای الگوریتمی و ویژگیهای نوری بین دستگاههای مختلف IPL بر نتایج درمان وجود دارد 2).
