La cautérisation punctale (punctal cauterization) est une méthode de fermeture permanente des points lacrymaux utilisant la thermocautérisation ou l’électrocautérisation pour fermer chirurgicalement le point lacrymal et le canalicule lacrymal vertical. En fermant le point lacrymal, on bloque le drainage des larmes, augmentant ainsi le volume et le temps de rétention des larmes à la surface oculaire pour traiter les maladies de la surface oculaire.
La cautérisation punctale a été rapportée pour la première fois par Beetham en 1934. En 1978, Dohlman a rapporté la fermeture des points lacrymaux par diathermie pour la kératoconjonctivite sèche, et la technique a ensuite été affinée avec des dispositifs de cautérisation modernes.
Outre la cautérisation punctale, les méthodes de fermeture des points lacrymaux comprennent les inserts lacrymaux solubles, les bouchons lacrymaux en silicone, la photocoagulation au laser argon et la fermeture chirurgicale du point lacrymal et du canalicule. Actuellement, la fermeture par bouchon est la plus courante, mais dans les cas graves où les bouchons se détachent à répétition, la cautérisation punctale est une option utile 2).
Les bouchons lacrymaux sont de petits morceaux de silicone ou de collagène insérés dans le point lacrymal pour une fermeture temporaire à semi-permanente, pouvant être retirés ou remplacés. En revanche, la cautérisation punctale est une procédure qui ferme définitivement le point lacrymal par cautérisation et est en principe irréversible. La cautérisation punctale est choisie pour les patients chez qui le maintien du bouchon est difficile ou qui ne tolèrent pas le bouchon.
La cautérisation des points lacrymaux est utilisée pour les maladies de la surface oculaire liées à la sécheresse oculaire par déficit aqueux.
La cautérisation des points lacrymaux est généralement réalisée après avoir confirmé l’amélioration des symptômes et l’absence de larmoiement lors d’une occlusion test avec un bouchon lacrymal soluble2).
La cautérisation des points lacrymaux peut être réalisée en consultation externe. Les points lacrymaux supérieurs et inférieurs peuvent être traités en une seule séance, ou un seul point à la fois pour ajuster l’effet.
Éviter une cautérisation excessive du canalicule ou du point lacrymal. La pointe peut s’accrocher au tissu cautérisé, risquant de provoquer des lésions tissulaires.
Cautérisation thermique
Cautère thermique jetable : Insertion directe d’une pointe à haute température dans le point lacrymal et le canalicule. Avec l’OPTEMP II V (590-690 °C), le taux de recanalisation est faible, de 0 à 1,4 % 1).
Cautère monopolaire haute fréquence : Utilisation d’un bistouri électrique en salle d’opération. Le taux de recanalisation rapporté est de 9,7 % 1).
Fermeture chirurgicale
Cautérisation du canalicule lacrymal + fermeture par suture : L’épithélium du canalicule lacrymal est retiré à l’aide d’une fraise diamantée ou par cautérisation, puis fermé avec du Vicryl 6-0. Taux de recanalisation de 5 à 8 %1).
Technique de comblement tissulaire : Le canalicule lacrymal cautérisé est comblé avec du tissu fibreux prélevé sur la caroncule lacrymale. Taux de recanalisation de 8 %1).
Greffe de rotation du point lacrymal : L’épithélium du bord palpébral adjacent au point lacrymal est tourné de 180° pour recouvrir le point lacrymal. Taux de recanalisation de 9 %1).
Une revue systématique de Ranjan et al. (9 études, 150 patients) a montré que la méthode d’insertion directe d’une pointe de cautérisation thermique jetable dans le point lacrymal avait un taux de recanalisation plus faible que la cautérisation monopolaire à haute fréquence1).
La cautérisation du point lacrymal améliore à la fois les symptômes subjectifs et les indicateurs objectifs de la sécheresse oculaire1)2).
Les résultats de la cautérisation thermique et de la fermeture chirurgicale sont présentés ci-dessous.
| Indicateur | Cautérisation thermique | Fermeture chirurgicale |
|---|---|---|
| Amélioration du test de Schirmer | +2,5 mm | +2,1 mm |
| Amélioration du TBUT | +0,8 s | +0,6 s |
| Taux de recanalisation | 0 à 38,7 % | 5 à 9 % |
Aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les deux techniques pour le test de Schirmer (P = 0,17), le TBUT (P = 0,18) et le taux de recanalisation (P = 0,22)1).
Selon le rapport TFOS DEWS III, dans une étude rétrospective portant sur 80 patients ayant subi une cautérisation des points lacrymaux, 54 % ont signalé une amélioration significative des symptômes subjectifs et 19 % ont présenté une diminution de la sévérité de la coloration cornéenne. Le taux global de recanalisation était de 21 %, et l’utilisation de collyres stéroïdiens a augmenté ce taux (30 % contre 15 %, P = 0,0003)2).
Dans une étude portant sur 65 patients atteints de maladies cicatricielles, le taux de recanalisation après cautérisation des points lacrymaux n’était que de 11 %, ce qui suggère que la fibrose associée à la maladie sous-jacente a pu contribuer au maintien de l’occlusion2).
La cautérisation des points lacrymaux est en principe une procédure permanente et irréversible. Cependant, une recanalisation (réouverture du point lacrymal cautérisé) survient dans 0 à 38,7 % des cas. En cas de larmoiement problématique, la recanalisation clinique du point lacrymal ne signifie pas nécessairement un drainage lacrymal normal.
La cautérisation des points lacrymaux est généralement bien tolérée par les patients et les complications sont rares.
Dans la revue systématique de Ranjan et al., les 9 études sur la cautérisation des points lacrymaux étaient toutes des études à un seul bras (sans groupe témoin), et une méta-analyse n’a pas pu être réalisée. L’absence d’essais contrôlés randomisés (ECR) constitue le défi majeur, et les auteurs ont conclu que des ECR sont nécessaires pour confirmer l’efficacité réelle de la cautérisation des points lacrymaux 1).
Le larmoiement est une complication commune à toutes les méthodes d’occlusion des points lacrymaux, mais si l’on confirme avant l’opération qu’aucun larmoiement ne se produit lors d’une occlusion test avec un bouchon lacrymal soluble, le risque de larmoiement après cautérisation est faible. Le risque est encore plus faible chez les patients ayant une sécrétion lacrymale très réduite.
