अश्रुबिंदु दहन (लैक्रिमल पंक्टम कॉटराइज़ेशन)

एक नज़र में महत्वपूर्ण बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• पंक्टल कॉटराइज़ेशन एक प्रक्रिया है जो थर्मल या इलेक्ट्रिकल कॉटरी द्वारा अश्रु बिंदुओं को स्थायी रूप से बंद कर देती है।
• यह गंभीर ड्राई आई (अश्रु-कमी प्रकार) के रोगियों के लिए संकेतित है, जिनमें पंक्टल प्लग को बनाए रखना मुश्किल होता है।
• यह एक न्यूनतम आक्रामक प्रक्रिया है जो बाह्य रोगी विभाग में की जा सकती है, और इसमें जटिलताएँ कम होती हैं।
• Schirmer मान और TBUT में सुधार की सूचना मिली है, और 54% रोगियों में व्यक्तिपरक लक्षणों में सुधार होता है।
• पुनर्संचार दर थर्मल कॉटरी के लिए 0-38.7% और शल्य चिकित्सा बंद करने के लिए 5-9% बताई गई है।
• कोई यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण मौजूद नहीं है, और साक्ष्य स्तर की स्थापना भविष्य की चुनौती है।

1. पंक्टल कॉटराइज़ेशन क्या है?

पंक्टल कॉटराइज़ेशन (punctal cauterization) एक स्थायी पंक्टल बंद करने की विधि है जो थर्मोकॉटरी या इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग करके अश्रु बिंदु और ऊर्ध्वाधर अश्रु नलिका को शल्य चिकित्सा द्वारा बंद करती है। अश्रु बिंदु को बंद करके अश्रु जल निकासी को अवरुद्ध किया जाता है, जिससे नेत्र सतह पर अश्रु की मात्रा और धारण समय बढ़ जाता है, जिससे नेत्र सतह रोगों का उपचार होता है।

इतिहास

पंक्टल कॉटराइज़ेशन पहली बार 1934 में बीथम द्वारा रिपोर्ट किया गया था। 1978 में, डोहलमैन ने शुष्क कॉर्नियोकंजक्टिवाइटिस के लिए डायथर्मी द्वारा पंक्टल बंद करने की सूचना दी, और बाद में आधुनिक कॉटरी उपकरणों द्वारा तकनीक को परिष्कृत किया गया।

पंक्टल बंद करने के तरीकों में पंक्टल कॉटराइज़ेशन के अलावा, घुलनशील पंक्टल इंसर्ट, सिलिकॉन पंक्टल प्लग, आर्गन लेज़र फोटोकोएग्यूलेशन, और शल्य चिकित्सा पंक्टल/कैनालिकुलर बंद करना शामिल है। वर्तमान में, प्लग द्वारा पंक्टल बंद करना सबसे आम है, लेकिन गंभीर मामलों में जहां प्लग बार-बार गिर जाते हैं, पंक्टल कॉटराइज़ेशन एक उपयोगी विकल्प है ²⁾।

Q पंक्टल कॉटराइज़ेशन और पंक्टल प्लग में क्या अंतर है?

A

पंक्टल प्लग सिलिकॉन या कोलेजन के छोटे टुकड़े होते हैं जिन्हें अस्थायी से अर्ध-स्थायी बंद करने के लिए अश्रु बिंदु में डाला जाता है, और इन्हें हटाया या बदला जा सकता है। दूसरी ओर, पंक्टल कॉटराइज़ेशन एक प्रक्रिया है जो कॉटरी द्वारा अश्रु बिंदु को स्थायी रूप से बंद कर देती है और सिद्धांत रूप में अपरिवर्तनीय है। पंक्टल कॉटराइज़ेशन उन रोगियों के लिए चुना जाता है जिनमें प्लग को बनाए रखना मुश्किल होता है या जो प्लग को सहन नहीं कर पाते।

2. संकेत और रोगी चयन

पंक्टल कॉटराइज़ेशन के बाद फ्लोरेसिन धुंधलन छवि

Kuroda K, Toshida H, Sorita Y, et al. Surgical Punctal Occlusion; Combined Lacrimal Canaliculi Cauterization and Punctal Suturing for Severe Dry Eye. Journal of Ophthalmic & Vision Research. 2023 Apr 19; 18(143):$2. Figure 3. PMCID: PMC10172797. License: CC BY.

फ्लुओरेसिन धुंधलापन से पता चलता है कि सर्जरी के बाद बिंदु उपकला विकार में कैसे सुधार होता है, पहले और बाद की तुलना करके। यह एक सहायक छवि है जो दर्शाती है कि आंसू प्रतिधारण में सुधार कॉर्नियल उपकला निष्कर्षों में कैसे परिलक्षित होता है।

प्रमुख संकेत रोग

लेक्रिमल पंक्टम दाग़ना का उपयोग जलीय-कमी वाली सूखी आंख से संबंधित नेत्र सतह रोगों के लिए किया जाता है।

• स्जोग्रेन सिंड्रोम (SS) : गंभीर मामलों में जहां आंसू स्राव बहुत कम हो जाता है और आई ड्रॉप पर्याप्त पानी की मात्रा प्रदान नहीं कर सकते, पंक्टल रोकथाम का संकेत दिया जाता है।
• नेत्र ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग (GVHD) : लेक्रिमल पंक्टम दाग़ना के सबसे सामान्य संकेतों में से एक²⁾।
• स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम (SJS) / विषाक्त एपिडर्मल नेक्रोलिसिस (TEN) : पुरानी अवस्था में गंभीर सूखी आंख के लिए संकेतित।
• म्यूकोसल पेम्फिगॉइड (MMP) : निशान रोग से जुड़ी जलीय-कमी वाली सूखी आंख।
• अन्य : विकिरण केराटाइटिस, न्यूरोट्रॉफिक केराटाइटिस, आवर्तक कॉर्नियल क्षरण, आदि।

रोगी चयन के मानदंड

• शिर्मर मान एकल अंकों की पहली छमाही में अत्यधिक आंसू स्राव में कमी दिखाने वाले रोगी।
• वे रोगी जिन्होंने अस्थायी पंक्टल प्लग से अच्छा प्रभाव प्राप्त किया है और अधिक स्थायी रोकथाम चाहते हैं।
• वे रोगी जिन्हें सिलिकॉन पंक्टल प्लग को बनाए रखने में कठिनाई होती है (बार-बार गिरना)।
• वे रोगी जो प्लग की उपस्थिति को सहन नहीं कर सकते (असुविधा)।

लेक्रिमल पंक्टम दाग़ना आमतौर पर एक घुलनशील पंक्टल प्लग के साथ परीक्षण रोकथाम के बाद किया जाता है, जब लक्षणों में सुधार और कोई अश्रुपात न होने की पुष्टि हो जाती है²⁾।

रोकथाम और दैनिक देखभाल

ड्राई आई के प्रबंधन में, आई ड्रॉप उपचार आधार है और चरणबद्ध तरीके से उपचार को बढ़ाया जाता है। पहले कृत्रिम आँसू, हायल्यूरोनिक एसिड ड्रॉप्स, डाइक्वाफोसोल सोडियम (डाइक्वास®), रेबामिपाइड (म्यूकोस्टा®) आदि का उपयोग किया जाता है। अपर्याप्त प्रभाव होने पर लैक्रिमल पंक्टम प्लग और फिर लैक्रिमल पंक्टम कॉटराइजेशन पर विचार किया जाता है। कमरे में नमी बनाए रखना और कंप्यूटर कार्य के दौरान जानबूझकर पलकें झपकाना भी महत्वपूर्ण है।

3. प्रक्रिया

लैक्रिमल पंक्टम कॉटराइजेशन बाह्य रोगी सेटिंग में किया जा सकता है। ऊपरी और निचले पंक्टा का एक सत्र में इलाज किया जा सकता है, या प्रभाव को समायोजित करने के लिए एक-एक करके भी किया जा सकता है।

प्रक्रिया के चरण

1. टॉपिकल एनेस्थीसिया : प्रोपाराकेन या टेट्राकेन की बूंदें डालें। लिडोकेन जेल सीधे पंक्टम पर लगाएं।
2. सफाई : पोविडोन-आयोडीन घोल से पलकों और आंख को धोएं।
3. स्थानीय इंजेक्शन एनेस्थीसिया : आंतरिक कैन्थस और पंक्टम के आसपास एपिनेफ्रीन रहित 1-2% लिडोकेन का चमड़े के नीचे इंजेक्शन दें, लगभग 5 मिनट प्रतीक्षा करें।
4. कॉटराइजेशन : डिस्पोजेबल हैंडहेल्ड लो-टेम्परेचर कॉटरी की नोक को पंक्टम से ऊर्ध्वाधर लैक्रिमल कैनालिकुलस में डालें, फिर धीरे-धीरे बाहर निकालते हुए छोटी पल्स में कॉटराइजेशन दोहराएं। पूरी प्रक्रिया आमतौर पर 15-20 सेकंड के भीतर समाप्त होती है।
5. समाप्ति बिंदु : पंक्टम का सफेद होना और सिकुड़ना कॉटराइजेशन का समाप्ति बिंदु है।
6. पश्चात देखभाल : एंटीबायोटिक मलहम (एरिथ्रोमाइसिन आदि) लगाएं और एक सप्ताह तक जारी रखने का निर्देश दें।

कैनालिकुलस या पंक्टम के अत्यधिक कॉटराइजेशन से बचें। कॉटराइज्ड ऊतक में नोक फंस सकती है, जिससे ऊतक क्षति का खतरा होता है।

कॉटराइजेशन विधियों की तुलना

थर्मल कॉटराइजेशन

डिस्पोजेबल थर्मल कॉटरी : उच्च तापमान वाली नोक को सीधे पंक्टम और कैनालिकुलस में डाला जाता है। OPTEMP II V (590-690°C) के उपयोग से रिपोर्ट की गई रीकैनलाइजेशन दर 0-1.4% कम है ¹⁾।

उच्च-आवृत्ति मोनोपोलर कॉटरी : ऑपरेटिंग रूम में इलेक्ट्रिक स्केलपेल का उपयोग किया जाता है। रीकैनलाइजेशन दर 9.7% बताई गई है ¹⁾।

सर्जिकल बंद करना

अश्रुवाहिनी दागना + सिवनी बंद करना : डायमंड बर या दागने से अश्रुवाहिनी उपकला हटाई जाती है और 6-0 विक्रिल से बंद किया जाता है। पुनः खुलने की दर 5-8%¹⁾।

ऊतक भराव विधि : अश्रुमासिका से लिए गए रेशेदार ऊतक से दागी गई अश्रुवाहिनी को भरा जाता है। पुनः खुलने की दर 8%¹⁾।

अश्रुबिंदु स्विच ग्राफ्ट : अश्रुबिंदु से सटी पलक किनारे की उपकला को 180° घुमाकर अश्रुबिंदु को ढका जाता है। पुनः खुलने की दर 9%¹⁾।

रंजन एट अल. की व्यवस्थित समीक्षा (9 अध्ययन, 150 रोगी) में पाया गया कि अश्रुबिंदु में सीधे डिस्पोजेबल हीट दागने वाली टिप डालने की विधि में उच्च आवृत्ति एकध्रुवीय दागने की तुलना में पुनः खुलने की दर कम थी¹⁾।

4. उपचार प्रभावकारिता और परिणाम

वस्तुनिष्ठ संकेतकों में सुधार

अश्रुबिंदु दागना शुष्क नेत्र के व्यक्तिपरक लक्षणों और वस्तुनिष्ठ संकेतकों दोनों में सुधार करता है¹⁾²⁾।

ताप दागना और शल्य बंद करने के परिणाम नीचे दिए गए हैं।

संकेतक	ताप दागना	शल्य बंद करना
शिमर सुधार	+2.5 मिमी	+2.1 मिमी
TBUT में सुधार	+0.8 सेकंड	+0.6 सेकंड
पुनर्संचार दर	0 से 38.7%	5 से 9%

दोनों तकनीकों के बीच Schirmer मान (P=0.17), TBUT (P=0.18) और पुनर्संचार दर (P=0.22) में कोई सांख्यिकीय महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया¹⁾।

लक्षणों में सुधार

TFOS DEWS III रिपोर्ट के अनुसार, 80 रोगियों के लैक्रिमल पंक्टम दाग़न के पूर्वव्यापी अध्ययन में, 54% रोगियों ने व्यक्तिपरक लक्षणों में महत्वपूर्ण सुधार की सूचना दी, और 19% में कॉर्नियल धुंधलापन की गंभीरता कम हुई। कुल पुनर्संचार दर 21% थी, और स्टेरॉयड आई ड्रॉप के उपयोग ने पुनर्संचार दर को बढ़ा दिया (30% बनाम 15%, P=0.0003)²⁾।

निशान रोगों से ग्रस्त 65 रोगियों के अध्ययन में, लैक्रिमल पंक्टम दाग़न के बाद पुनर्संचार दर केवल 11% थी, जो दर्शाता है कि अंतर्निहित बीमारी से जुड़े फाइब्रोसिस ने बंद रखने में योगदान दिया हो सकता है²⁾।

उपचार में सावधानियाँ और दुष्प्रभाव

लैक्रिमल पंक्टम दाग़न एक स्थायी और अपरिवर्तनीय प्रक्रिया है, इसलिए प्रभावशीलता और अश्रुपात की अनुपस्थिति की पुष्टि करने के लिए प्रक्रिया से पहले घुलनशील पंक्टल प्लग के साथ परीक्षण बंद करने की सिफारिश की जाती है। स्टेरॉयड आई ड्रॉप का सह-उपयोग पुनर्संचार दर को बढ़ा सकता है, इसलिए पोस्ट-ऑपरेटिव एंटी-इंफ्लेमेटरी उपचार के लिए साइक्लोस्पोरिन आई ड्रॉप पर स्विच करने पर विचार करें।

Q क्या लैक्रिमल पंक्टम दाग़न को उलटा जा सकता है?

A

लैक्रिमल पंक्टम दाग़न सिद्धांत रूप में एक स्थायी और अपरिवर्तनीय प्रक्रिया है। हालांकि, पुनर्संचार (दागे गए पंक्टम का फिर से खुलना) 0 से 38.7% की आवृत्ति पर होता है। यदि अश्रुपात एक समस्या बन जाता है, तो नैदानिक पुनर्संचार का मतलब जरूरी नहीं कि सामान्य अश्रु जल निकासी हो।

5. जटिलताएँ

लैक्रिमल पंक्टम दाग़ना (कॉटराइज़ेशन) आम तौर पर रोगियों द्वारा अच्छी तरह सहन किया जाता है और जटिलताएँ दुर्लभ हैं।

• क्षणिक दर्द और सूजन : प्रक्रिया के बाद हो सकता है। आमतौर पर अपने आप ठीक हो जाता है।
• एपिफोरा (अश्रुपात) : सभी लैक्रिमल पंक्टम बंद करने की विधियों में सामान्य जटिलता। पूर्व परीक्षण बंद करके उपयुक्त रोगी चयन द्वारा रोका जा सकता है।
• ग्रैनुलोमा : उजागर श्वेतपटल या दाग़ने वाली जगह पर बन सकता है। रिपोर्ट की गई घटना 1.7% है ¹⁾।
• डैक्रियोसिस्टाइटिस : एक दुर्लभ जटिलता के रूप में रिपोर्ट की गई है।
• पुनः खुलना (रिकैनलाइज़ेशन) : दाग़ने के बाद सबसे आम समस्या, जो पुनः दाग़ने का संकेत है।

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6. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्टें)

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

नीचे दी गई सामग्री वर्तमान में अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

साक्ष्य की वर्तमान स्थिति और चुनौतियाँ

रंजन एट अल. की व्यवस्थित समीक्षा में, लैक्रिमल पंक्टम दाग़ने पर सभी 9 अध्ययन एकल-समूह अध्ययन (बिना तुलना समूह) थे, और मेटा-विश्लेषण संभव नहीं था। यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण (RCT) का अभाव सबसे बड़ी चुनौती है, और लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि लैक्रिमल पंक्टम दाग़ने के वास्तविक प्रभाव की पुष्टि के लिए RCT आवश्यक हैं ¹⁾।

भविष्य के अनुसंधान विषय

• लैक्रिमल प्लग के साथ तुलनात्मक परीक्षण : स्थायी लैक्रिमल प्लग और दाग़ने की पुनः खुलने की दर और प्रभावशीलता की सीधी तुलना।
• दाग़ने के उपकरणों के बीच तुलना : डिस्पोजेबल थर्मल कॉटरी, उच्च-आवृत्ति मोनोपोलर कॉटरी, और शल्य चिकित्सा बंद करने की विधि के बीच पुनः खुलने की दर में अंतर का स्पष्टीकरण ¹⁾।
• पोस्टऑपरेटिव एंटी-इंफ्लेमेटरी दवाओं का प्रभाव : स्टेरॉयड आई ड्रॉप्स पुनर्संचार दर बढ़ा सकते हैं, और साइक्लोस्पोरिन आई ड्रॉप्स के साथ तुलना पर विचार किया जा रहा है²⁾
• रोग-विशिष्ट परिणाम विश्लेषण : ADDE के एटियलजि (SS, GVHD, SJS आदि) के अनुसार उपचार प्रतिक्रिया में अंतर

Q क्या लैक्रिमल पंक्टम कॉटराइजेशन के बाद अश्रुपात हो सकता है?

A

अश्रुपात सभी लैक्रिमल पंक्टम बंद करने की विधियों की एक सामान्य जटिलता है, लेकिन यदि शल्यक्रिया से पहले घुलनशील लैक्रिमल पंक्टल प्लग के साथ परीक्षण बंद करने पर अश्रुपात नहीं होता है, तो कॉटराइजेशन के बाद अश्रुपात की संभावना कम होती है। अत्यधिक कम अश्रु स्राव वाले रोगियों में जोखिम और भी कम है।

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7. संदर्भ

1. Ranjan A, Basu S, Singh S. Punctal cautery in dry eye disease: A systematic review. Ocul Surf. 2024;34:235-240.
2. TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025.
3. Wang Y, Carreno-Galeano JT, Singh RB, Dana R, Yin J. Long-term Outcomes of Punctal Cauterization in the Management of Ocular Surface Diseases. Cornea. 2021;40(2):168-171. PMID: 32467449.