Прижигание слезной точки

Ключевые моменты

Основные моменты этого заболевания

• Прижигание слезных точек — это процедура, которая навсегда закрывает слезные точки с помощью термического или электрического прижигания.
• Показано пациентам с тяжелой формой синдрома сухого глаза с дефицитом слезной жидкости, у которых трудно удерживать слезные пробки.
• Это малоинвазивная процедура, выполняемая амбулаторно, с низким уровнем осложнений.
• Сообщается об улучшении показателей теста Ширмера и времени разрыва слезной пленки, а у 54% пациентов улучшаются субъективные симптомы.
• Частота реканализации составляет 0–38,7% при термическом прижигании и 5–9% при хирургическом закрытии.
• Рандомизированных контролируемых исследований не существует, и установление уровня доказательности является задачей на будущее.

1. Что такое прижигание слезных точек?

Прижигание слезных точек (punctal cauterization) — это метод постоянного закрытия слезных точек с помощью термокаутеризации или электрокаутеризации, при котором хирургически закрываются слезная точка и вертикальный слезный каналец. Закрытие слезной точки блокирует отток слезы, увеличивая объем и время удержания слезы на поверхности глаза, что используется для лечения заболеваний глазной поверхности.

История

Прижигание слезных точек впервые было описано Битемом в 1934 году. В 1978 году Дольман сообщил о закрытии слезных точек с помощью диатермии при сухом кератоконъюнктивите, а впоследствии методика была усовершенствована с использованием современных прижигающих устройств.

Методы закрытия слезных точек включают, помимо прижигания, растворимые вставки в слезные точки, силиконовые пробки, аргоновую лазерную фотокоагуляцию и хирургическое закрытие слезной точки и канальца. В настоящее время наиболее распространено закрытие пробками, но в тяжелых случаях с повторным выпадением пробок прижигание слезных точек является полезным вариантом ²⁾.

Q В чем разница между прижиганием слезных точек и слезными пробками?

A

Слезные пробки — это небольшие кусочки силикона или коллагена, которые вставляются в слезную точку для временного или полупостоянного закрытия; их можно удалить или заменить. Прижигание слезных точек, напротив, является процедурой, которая навсегда закрывает слезную точку с помощью прижигания и в принципе необратима. Прижигание слезных точек выбирают для пациентов, у которых трудно удерживать пробку или которые не переносят пробку.

2. Показания и отбор пациентов

Kuroda K, Toshida H, Sorita Y, et al. Surgical Punctal Occlusion; Combined Lacrimal Canaliculi Cauterization and Punctal Suturing for Severe Dry Eye. Journal of Ophthalmic & Vision Research. 2023 Apr 19; 18(143):$2. Figure 3. PMCID: PMC10172797. License: CC BY.

Окрашивание флуоресцеином показывает улучшение точечной эпителиопатии после операции при сравнении до и после. Это вспомогательное изображение, демонстрирующее, как улучшение удержания слезы отражается на состоянии роговичного эпителия.

Основные показания

Прижигание слезных точек используется при заболеваниях глазной поверхности, связанных с вододефицитной формой синдрома сухого глаза.

• Синдром Шегрена (SS) : при тяжелом снижении слезоотделения, когда капли не могут обеспечить достаточное количество влаги, показана окклюзия слезных точек.
• Глазная реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) : одно из наиболее частых показаний к прижиганию слезных точек²⁾.
• Синдром Стивенса-Джонсона (ССД) / токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) : показан при тяжелом сухом глазе в хронической стадии.
• Пемфигоид слизистых оболочек (ПСО) : вододефицитный сухой глаз, связанный с рубцовым заболеванием.
• Другие : лучевой кератит, нейротрофический кератит, рецидивирующая эрозия роговицы и др.

Критерии отбора пациентов

• Пациенты с выраженным снижением слезоотделения, когда показатель теста Ширмера находится в первой половине однозначных цифр.
• Пациенты, у которых был достигнут хороший эффект от временного слезного имплантата и которые желают более постоянной окклюзии.
• Пациенты, у которых возникают трудности с удержанием силиконового слезного имплантата (повторное выпадение).
• Пациенты, которые не переносят наличие имплантата (дискомфорт).

Прижигание слезных точек обычно выполняется после пробной окклюзии растворимым слезным имплантатом, при которой подтверждено улучшение симптомов и отсутствие слезотечения²⁾.

Профилактика и ежедневный уход

При лечении синдрома сухого глаза основой является терапия глазными каплями, которая поэтапно усиливается. Сначала применяют искусственные слезы, капли с гиалуроновой кислотой, диквафосол натрия (Диквас®), ребамипид (Мукоса®) и др. При недостаточной эффективности рассматривают установку пунктуальных пробок, а затем прижигание слезных точек. Также важны увлажнение помещения и осознанное моргание при работе за компьютером.

3. Методика

Прижигание слезных точек может выполняться амбулаторно. Верхние и нижние слезные точки можно лечить за один сеанс или по одной для регулировки эффекта.

Процедура

1. Местная анестезия: Закапывание пропаракаина или тетракаина. Нанесение лидокаинового геля непосредственно на слезную точку.
2. Дезинфекция: Промывание века и глаза раствором повидон-йода.
3. Местная инъекционная анестезия: Подкожная инъекция 1-2% лидокаина без адреналина вокруг внутреннего угла глаза и слезной точки, ожидание около 5 минут.
4. Прижигание: Наконечник одноразового ручного низкотемпературного коагулятора вводится из слезной точки в вертикальный слезный каналец, затем повторяются короткие импульсные прижигания при постепенном извлечении. Весь процесс обычно занимает менее 15-20 секунд.
5. Конечная точка: Побеление и сокращение слезной точки являются конечной точкой прижигания.
6. Послеоперационный уход: Нанесение антибактериальной мази (эритромицин и др.) и рекомендация продолжать в течение недели.

Избегайте чрезмерного прижигания слезного канальца или точки. Наконечник может застрять в прижженной ткани, что может привести к повреждению ткани.

Сравнение методов прижигания

Термическое прижигание

Одноразовый термический коагулятор: Высокотемпературный наконечник вводится непосредственно в слезную точку и каналец. При использовании OPTEMP II V (590-690 °C) частота реканализации низкая — 0-1,4% ¹⁾.

Высокочастотный монополярный коагулятор: Используется электронож в операционной. Сообщается о частоте реканализации 9,7% ¹⁾.

Хирургическое закрытие

Прижигание слезного канальца + ушивание: Эпителий слезного канальца удаляется алмазным бором или прижиганием, затем закрывается викрилом 6-0. Частота реканализации 5–8%¹⁾.

Метод заполнения тканью: Прижженный слезный каналец заполняется фиброзной тканью, взятой из слезного мясца. Частота реканализации 8%¹⁾.

Лоскутная пересадка слезной точки: Эпителий края века, прилегающий к слезной точке, поворачивается на 180° для закрытия слезной точки. Частота реканализации 9%¹⁾.

Систематический обзор Ranjan и соавт. (9 исследований, 150 пациентов) показал, что метод прямого введения одноразового термоприжигающего наконечника в слезную точку имеет более низкую частоту реканализации по сравнению с высокочастотной монополярной коагуляцией¹⁾.

4. Эффективность лечения и исходы

Улучшение объективных показателей

Прижигание слезной точки улучшает как субъективные симптомы, так и объективные показатели синдрома сухого глаза¹⁾²⁾.

Результаты термического прижигания и хирургического закрытия представлены ниже.

Показатель	Термическое прижигание	Хирургическое закрытие
Улучшение по Ширмеру	+2,5 мм	+2,1 мм
Улучшение TBUT	+0,8 с	+0,6 с
Частота реканализации	0–38,7 %	5–9 %

Статистически значимых различий между двумя методами по тесту Ширмера (P=0,17), TBUT (P=0,18) и частоте реканализации (P=0,22) не наблюдалось¹⁾.

Улучшение симптомов

Согласно отчету TFOS DEWS III, в ретроспективном исследовании 80 пациентов после прижигания слезных точек 54% пациентов сообщили о значительном улучшении субъективных симптомов, а у 19% снизилась тяжесть окрашивания роговицы. Общая частота реканализации составила 21%, а использование стероидных глазных капель повысило частоту реканализации (30% против 15%, P=0,0003)²⁾.

В исследовании 65 пациентов с рубцовыми заболеваниями частота реканализации после прижигания слезных точек составила всего 11%, что позволяет предположить, что фиброз, связанный с основным заболеванием, мог способствовать сохранению окклюзии²⁾.

Меры предосторожности и побочные эффекты лечения

Поскольку прижигание слезных точек является постоянной и необратимой процедурой, перед ее проведением рекомендуется выполнить пробную окклюзию растворимыми слезными пробками для оценки эффективности и отсутствия слезотечения. Совместное применение стероидных глазных капель может повысить частоту реканализации; поэтому для послеоперационного противовоспалительного лечения рассмотрите возможность перехода на глазные капли с циклоспорином.

Q Можно ли обратить вспять прижигание слезных точек?

A

Прижигание слезных точек в принципе является постоянной и необратимой процедурой. Однако реканализация (повторное открытие прижженной слезной точки) происходит с частотой от 0 до 38,7%. Если слезотечение становится проблемой, клиническая реканализация слезной точки не обязательно означает нормальный отток слезы.

5. Осложнения

Прижигание слезных точек обычно хорошо переносится пациентами, осложнения редки.

• Преходящая боль и отек : могут возникнуть после процедуры. Обычно проходят самостоятельно.
• Эпифора (слезотечение) : осложнение, общее для всех методов закрытия слезных точек. Можно предотвратить путем соответствующего отбора пациентов после предварительного пробного закрытия.
• Гранулема : может образоваться на обнаженной склере или в месте прижигания. Сообщаемая частота составляет 1,7% ¹⁾.
• Дакриоцистит : сообщается как редкое осложнение.
• Реканализация : наиболее частая проблема после прижигания, являющаяся показанием к повторному прижиганию.

---

6. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты исследовательской стадии)

Пациентам: обязательно прочитайте

Нижеприведенное содержание в настоящее время находится на стадии исследования или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущем развитии медицины.

Текущее состояние доказательств и проблемы

В систематическом обзоре Ranjan и соавт. все 9 исследований прижигания слезных точек были однорукавными (без контрольной группы), и метаанализ провести не удалось. Отсутствие рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) является самой большой проблемой, и авторы заключили, что для подтверждения истинной эффективности прижигания слезных точек необходимы РКИ ¹⁾.

Будущие направления исследований

• Сравнительное исследование с пробками слезных точек : прямое сравнение частоты реканализации и эффективности постоянных пробок слезных точек и прижигания.
• Сравнение устройств для прижигания : выяснение различий в частоте реканализации между одноразовым термическим прижигателем, высокочастотным монополярным прижигателем и хирургическим закрытием ¹⁾.
• Влияние послеоперационных противовоспалительных препаратов: Было высказано предположение, что стероидные глазные капли могут повышать частоту реканализации, и рассматривается сравнение с глазными каплями циклоспорина²⁾
• Анализ исходов по заболеваниям: Различия в ответе на лечение в зависимости от этиологии ADDE (СС, РТПХ, ССД и др.)

Q Может ли возникнуть слезотечение после прижигания слезных точек?

A

Слезотечение является распространенным осложнением всех методов закрытия слезных точек, но если до операции с помощью пробного закрытия растворимым колпачком слезной точки подтверждено отсутствие слезотечения, вероятность слезотечения после прижигания низка. У пациентов с резко сниженной секрецией слезы риск еще ниже.

---

7. Список литературы

1. Ranjan A, Basu S, Singh S. Punctal cautery in dry eye disease: A systematic review. The ocular surface. 2024;34:235-240. doi:10.1016/j.jtos.2024.08.006. PMID:39127391; PMCID:PMC7617785.
2. Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, Bitton E, Chen W, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.
3. Wang Y, Carreno-Galeano JT, Singh RB, Dana R, Yin J. Long-term Outcomes of Punctal Cauterization in the Management of Ocular Surface Diseases. Cornea. 2021;40(2):168-171. PMID: 32467449.