Эпителиопатия края века (LWE)

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты этого заболевания

• Эпителиопатия края века (LWE) представляет собой повреждение эпителия самой нижней части конъюнктивы верхнего века.
• Причиной является трение при моргании, в основе которого лежит снижение смазывающей функции слезной пленки.
• Она тесно связана с симптомами сухого глаза у пользователей контактных линз (КЛ).
• Исследование верхнего века с выворотом и окрашиванием лиссаминовым зеленым является наиболее чувствительным методом диагностики.
• Основой лечения являются отмена или замена контактных линз, стимуляторы секреции муцина и снижение трения.

1. Что такое эпителиопатия края века (LWE)?

Эпителиопатия края века (lid wiper epitheliopathy: LWE) — это повреждение эпителия края века (lid wiper), расположенного в самой нижней части конъюнктивы верхнего века. Край века — это область, которая соприкасается с поверхностью глаза при моргании. Это относительно новая концепция, впервые описанная и определенная Korb и соавт. в 2002 году в журнале CLAO Journal ¹⁾. Анатомически край века представляет собой область многослойного эпителия шириной около 0,6 мм от края века, обладающую характеристиками конъюнктивы ⁴⁾.

Когда смазывающая функция слезной пленки снижается, при каждом моргании возникает чрезмерное трение между краем века и поверхностью глаза. Это повторяющееся механическое раздражение вызывает повреждение эпителия ⁴⁾. У пользователей контактных линз (КЛ) прямой контакт между поверхностью КЛ и конъюнктивой века еще больше увеличивает трение.

LWE рассматривается как причина симптомов сухого глаза у пользователей КЛ. В первом отчете Korb и соавт. (2002) у 80% симптоматических пользователей КЛ было обнаружено окрашивание края века, по сравнению с 13% бессимптомных пользователей, с достоверной разницей между группами (P < 0,0001) ¹⁾. LWE также встречается у пациентов с сухим глазом, не использующих КЛ, и может служить индикатором дисфункции слезной пленки.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Наиболее частыми жалобами являются сухость и ощущение инородного тела при ношении КЛ. Пациенты описывают симптомы, такие как «линза высыхает» или «дискомфорт усиливается к вечеру». У лиц, не использующих КЛ, эти ощущения воспринимаются как обычные симптомы сухого глаза (сухость, утомляемость глаз, ощущение инородного тела).

Примечательно, что в некоторых случаях LWE наблюдается при нормальных результатах традиционных тестов на сухость глаза (тест Ширмера, время разрыва слезной пленки). Korb и соавт. (2005) сообщили, что у 76% симптоматических пациентов с отрицательными стандартными тестами была выявлена LWE, по сравнению с 12% бессимптомных лиц ²⁾. У пациентов с симптомами сухого глаза, но скудными объективными данными, важно заподозрить наличие LWE.

Клинические признаки

Окрашивание лиссаминовым зеленым

Полосовидное окрашивание области края века: при вывороте верхнего века наблюдается полосовидная зона окрашивания в самой нижней части тарзальной конъюнктивы.

Изменения вблизи линии Маркса: демонстрирует характер повреждения эпителия вдоль слизисто-кожного перехода.

Может также наблюдаться на нижнем веке: аналогичные признаки могут быть обнаружены в области края нижнего века.

Различия в выявляющей способности в зависимости от метода окрашивания

Лиссаминовый зеленый : наиболее чувствителен для выявления LWE, метод окрашивания первого выбора

Флуоресцеин : выявляем, но чувствительность ниже, чем у лиссаминового зеленого

Бенгальский розовый : выявляем, но вызывает сильное раздражение, клиническое применение ограничено

Классификация тяжести LWE

После выворота верхнего века оценивается степень окрашивания лиссаминовым зеленым области лид-вайпера.

Степень	Горизонтальная ширина	Сагиттальная ширина
0	Нет	Нет
1	Линейная (<2 мм)	<25%
2	≥ 2 мм	25–50 %
3	Обширный (> 4 мм)	> 50 %

Общая оценка проводится по комбинации горизонтальной ширины и сагиттальной глубины. Большинство сообщений считают степень ≥ 2 клинически значимой LWE. В исследовании Korb et al. (2010) распространенность LWE в группе с симптомами сухого глаза составила 88% (степень 1: 22%, степень 2: 46%, степень 3: 20%), что примерно в 6 раз выше, чем в бессимптомной контрольной группе (16%). Особенно LWE степени ≥ 2 встречалась в 16 раз чаще в группе сухого глаза, что делает ее значимым диагностическим показателем³⁾.

Q Можно ли поставить диагноз без окрашивания лиссаминовым зеленым?

A

LWE можно обнаружить и с помощью флуоресцеина, но лиссаминовый зеленый более чувствителен. Если в повседневной клинической практике лиссаминовый зеленый недоступен, можно использовать флуоресцеин, но существует риск пропустить легкую степень LWE. Для наиболее точной оценки рекомендуется окрашивание лиссаминовым зеленым.

3. Причины и факторы риска

Сущность LWE — механическое повреждение эпителия вследствие трения при моргании.

Основные причины и факторы риска включают:

• Ношение контактных линз : особенно часто при использовании мягких контактных линз. Сухость и загрязнения на поверхности линз увеличивают трение.
• Нестабильность слезной пленки : уменьшение объема слезы или качественные аномалии муцинового слоя снижают смазывающую функцию.
• Дисфункция мейбомиевых желез (MGD) : истончение липидного слоя ускоряет испарение слезы и увеличивает трение.
• Аномалия моргания: неполное моргание приводит к неравномерному распределению слезной пленки
• Факторы окружающей среды: низкая влажность и работа за компьютером снижают частоту моргания, дестабилизируя слезную пленку

Профилактика и ежедневный уход

Пользователям контактных линз следует обратить внимание на следующее:

• Правильно контролировать ежедневное время ношения и избегать длительного ношения
• Если поверхность линз быстро высыхает, рассмотреть возможность смены типа или материала линз
• В сухой среде с кондиционером использовать увлажнители или искусственные слезы
• Регулярно посещать офтальмолога для проверки состояния края века

4. Диагностика и методы обследования

Диагностика LWE основана на витальном окрашивании после выворота верхнего века.

Диагностическая процедура:

1. Ввести полоску лиссаминового зеленого в нижний конъюнктивальный свод (одна капля считается недостаточной, рекомендуется две капли) ⁵⁾
2. Попросить несколько раз моргнуть для распределения красителя
3. Вывернуть верхнее веко и осмотреть самый нижний край тарзальной конъюнктивы (область края века) (оптимальное время наблюдения: 1–5 минут после инстилляции для лиссаминового зеленого, 3–5 минут для флуоресцеина) ⁵⁾
4. Оценить горизонтальную и сагиттальную ширину для определения степени тяжести

Дополнительные исследования:

• LIPCOF (lid-parallel conjunctival folds) : конъюнктивальные складки, параллельные краю нижнего века. Как и LWE, это признак, связанный с трением, часто сопутствующий.
• Время разрыва слезной пленки (BUT) : оценка стабильности слезной пленки.
• Тест Ширмера : оценка объема слезопродукции.
• Мейбография : оценка наличия MGD.

LWE рассматривается как показатель «сухости глаз, связанной с трением» в классификации подтипов синдрома сухого глаза. Она имеет клиническое значение как признак, отражающий нарушение функции слезной пленки, не выявляемое традиционными тестами BUT или Ширмера.

5. Стандартное лечение

Цель лечения LWE — уменьшить трение на поверхности глаза и улучшить повреждение эпителия.

Меры, связанные с контактными линзами

Прекращение ношения контактных линз : наиболее надежное лечение, после прекращения наступает быстрое улучшение.

Смена типа контактных линз : рассмотреть переход на линзы с низким содержанием воды или силикон-гидрогелевые линзы.

Однодневные линзы : предотвращают накопление загрязнений и эффективны для снижения трения.

Сокращение времени ношения : при легких симптомах иногда достаточно корректировки времени ношения.

Медикаментозная терапия

Глазные капли с ребамипидом (Мукоса®) : стимулируют секрецию муцина и улучшают смазывание поверхности глаза.

Глазные капли диквафосола натрия (Диквас®) : стимулируют секрецию воды и муцина

Искусственные слезы : восполняют слезную пленку и временно уменьшают трение

Глазная мазь (перед сном) : уменьшает ночное трение и способствует восстановлению эпителия

Поэтапный подход к лечению :

1. Легкая степень (Grade 1): добавление искусственных слез, пересмотр времени ношения контактных линз
2. Умеренная степень (Grade 2): начало применения капель ребамипида или диквафосола, смена типа линз
3. Тяжелая степень (Grade 3): прекращение ношения линз, комбинация стимулятора секреции муцина и искусственных слез, рассмотрение пунтальных пробок

Терапевтические предостережения

Глазные капли ребамипида представляют собой белую суспензию, которая может вызывать временное затуманивание зрения после закапывания. Избегайте закапывания во время ношения контактных линз; используйте перед надеванием или после снятия линз. Глазные капли диквафосола также не рекомендуются во время ношения линз согласно инструкции.

Q Достаточно ли просто сменить тип контактных линз для улучшения?

A

В некоторых случаях смена материала линз или содержания влаги приводит к улучшению. Особенно эффективным может быть переход на силикон-гидрогелевые линзы или однодневные линзы. Однако часто этого недостаточно, и может потребоваться комбинация со стимулятором секреции муцина или сокращение времени ношения. При отсутствии улучшения рассматривается прекращение ношения линз.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Лид-вайпер анатомически расположен на самом нижнем крае конъюнктивы верхнего века, вблизи линии Маркса. Это участок, который наиболее тесно контактирует с поверхностью глаза при моргании, и тонкий слой слезы обеспечивает смазку этого интерфейса.

Нормальная механика моргания : При моргании лид-вайпер скользит по поверхности роговицы или контактной линзы. Если слезная пленка достаточна, работает граничная смазка (boundary lubrication), и трение сводится к минимуму.

Механизм развития LWE :

1. Уменьшение объема слезной жидкости или качественная аномалия муцина приводят к нарушению жидкостной смазки.
2. Возникает прямое трение между краем века и поверхностью глаза.
3. Повторяющиеся механические раздражители повреждают эпителиальные клетки.
4. Вторично возникают снижение плотности бокаловидных клеток и изменение экспрессии муцина.
5. Снижение барьерной функции эпителия способствует формированию порочного круга дальнейшего повреждения.

Факторы, усугубляющие состояние при ношении контактных линз (КЛ): Поверхность КЛ имеет более высокий коэффициент трения по сравнению с роговичным эпителием. Особенно обезвоживание поверхности КЛ значительно повышает коэффициент трения. Слезная пленка на КЛ тоньше и менее стабильна, чем на обнаженной роговице, поэтому нарушение смазки происходит чаще.

Связь с синдромом сухого глаза: Эрозия края века (LWE) напрямую связана с концепцией «сухого глаза с повышенным трением». В TFOS DEWS II трение поверхности глаза включено в модель порочного круга сухого глаза, и LWE рассматривается как важный клинический показатель.

Q Может ли LWE возникать у людей, не носящих КЛ?

A

У лиц, не носящих КЛ, LWE также может наблюдаться у пациентов с синдромом сухого глаза. Если смазывающая функция снижена из-за уменьшения объема слезной жидкости или аномалии муцина, трение при моргании увеличивается независимо от ношения КЛ. При наличии симптомов сухого глаза, но отсутствии отклонений при обычных обследованиях, оценка LWE может быть полезной.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее

Исследования LWE в последние годы активизировались.

Эффективность препаратов, стимулирующих секрецию муцина: В нескольких исследованиях было показано, что разработанные в Японии глазные капли ребамипид и диквафосол эффективны для улучшения LWE. Itakura и соавт. (2013) сообщили, что применение ребамипида 4 раза в день в течение 2–3 недель привело к значительному улучшению признаков LWE⁶⁾. Кроме того, Kase и соавт. (2017) с помощью гистологического исследования показали, что в группе ребамипида количество бокаловидных клеток (P=0,0367) и экспрессия EGFR (P=0,0237) в области края века значительно увеличились⁷⁾. Эти препараты увеличивают содержание муцина в слезной жидкости и улучшают смазывание поверхности глаза.

Разработка КЛ с низким трением: Разрабатываются технологии снижения коэффициента трения поверхности материалов КЛ. Ожидается, что обработка поверхности и КЛ, содержащие увлажняющие компоненты, уменьшат трение при ношении.

Прогресс в диагностических методах: Ведутся исследования методов объективной оценки области края века с помощью ОКТ переднего сегмента и конфокальной микроскопии. Количественная оценка, не зависящая от прижизненного окрашивания, может повысить точность ранней диагностики и оценки эффективности лечения.

Место в классификации подтипов сухого глаза: Важность LWE как показателя сухого глаза, связанного с трением, все более признается. Возможно, что оценка LWE будет включена в будущие клинические рекомендации по лечению сухого глаза в качестве стандартного обследования.

Медицинское предупреждение

Данная статья предназначена для предоставления информации медицинским работникам и обучающимся и не заменяет индивидуальную диагностику или лечение. В реальной клинической практике, пожалуйста, обращайтесь к последним рекомендациям и при необходимости консультируйтесь со специалистом.

Список литературы

1. Korb DR, Greiner JV, Herman JP, et al. Lid-wiper epitheliopathy and dry-eye symptoms in contact lens wearers. CLAO J. 2002;28(4):211-216. PMID: 12394549.

2. Korb DR, Herman JP, Greiner JV, et al. Lid wiper epitheliopathy and dry eye symptoms. Eye Contact Lens. 2005;31(1):2-8. PMID: 15665665.

3. Korb DR, Herman JP, Blackie CA, et al. Prevalence of lid wiper epitheliopathy in subjects with dry eye signs and symptoms. Cornea. 2010;29(4):377-383. PMID: 20168216.

4. Efron N, Brennan NA, Morgan PB, Wilson T. Lid wiper epitheliopathy. Prog Retin Eye Res. 2016;53:140-174. PMID: 27094372.

5. Lievens CW, Norgett Y, Briggs N, Allen PM, Vianya-Estopa M. Optimal methodology for lid wiper epitheliopathy identification. Cont Lens Anterior Eye. 2021;44(3):101332. PMID: 32418871.

6. Itakura H, Kashima T, Itakura M, Akiyama H, Kishi S. Topical rebamipide improves lid wiper epitheliopathy. Clin Ophthalmol. 2013;7:2137-2141. PMID: 24204116.

7. Kase S, Shinohara T, Kase M, Ishida S. Effect of topical rebamipide on goblet cells in the lid wiper of human conjunctiva. Exp Ther Med. 2017;13(6):3516-3522. PMID: 28587435.