La epiteliopatía del limpiador palpebral (lid wiper epitheliopathy: LWE) es una condición en la que el epitelio del limpiador palpebral (lid wiper), ubicado en la parte más inferior de la conjuntiva tarsal superior, está dañado. El limpiador palpebral se refiere al área que contacta la superficie ocular como un limpiaparabrisas durante el parpadeo. Es un concepto relativamente nuevo, reportado y definido por primera vez por Korb et al. en el CLAO Journal en 2002 1). Anatómicamente, el limpiador palpebral es una región epitelial estratificada de aproximadamente 0.6 mm de ancho desde el borde del párpado y tiene características conjuntivales 4).
Cuando la función lubricante de la película lagrimal se reduce, se produce una fricción excesiva entre el limpiador palpebral y la superficie ocular con cada parpadeo. Esta estimulación mecánica repetida causa daño epitelial 4). En usuarios de lentes de contacto, el contacto directo entre la superficie del lente y la conjuntiva palpebral aumenta aún más la fricción.
La LWE está atrayendo la atención como causa de síntomas de ojo seco en usuarios de lentes de contacto. En el informe inicial de Korb et al. (2002), el 80% de los usuarios de lentes de contacto sintomáticos mostraron tinción del limpiador palpebral, en comparación con solo el 13% de los usuarios asintomáticos, con una diferencia significativa entre ambos grupos (P < 0.0001) 1). También se observa en pacientes con ojo seco que no usan lentes de contacto, y se espera que sirva como indicador de disfunción lagrimal.
Las quejas más comunes son sequedad y sensación de cuerpo extraño durante el uso de lentes de contacto. Se presentan síntomas como “el lente se siente seco” o “la comodidad de uso empeora por la tarde”. En no usuarios de lentes de contacto, se perciben como síntomas generales de ojo seco (sequedad, fatiga ocular, sensación de cuerpo extraño).
Cabe destacar que algunos pacientes con LWE tienen pruebas de ojo seco convencionales normales (prueba de Schirmer, BUT). Korb et al. (2005) informaron que el 76% de los pacientes sintomáticos con pruebas de ojo seco estándar negativas tenían LWE, en comparación con solo el 12% de los individuos asintomáticos 2). En pacientes con síntomas de ojo seco pero pocos hallazgos objetivos, es importante sospechar la presencia de LWE.
Hallazgos de tinción con verde de lissamina
Tinción en banda del área del limpiador palpebral: Al everter el párpado superior, se observa un área de tinción en banda en la parte más inferior de la conjuntiva tarsal.
Cambios cerca de la línea de Marx: Muestra un patrón de daño epitelial a lo largo de la unión mucocutánea.
También puede observarse en el párpado inferior: Pueden observarse hallazgos similares en el área del limpiador palpebral del párpado inferior.
Diferencias en la capacidad de detección según el método de tinción
Verde de lissamina: Más sensible para detectar LWE, método de tinción de primera elección
Fluoresceína: Detectable pero menos sensible que el verde de lissamina
Bengala rosa: Detectable pero irritante, uso clínico limitado
Después de la eversión del párpado superior, evaluar mediante el área de tinción del limpiador de párpados con tinción de verde de lissamina.
| Grado | Ancho horizontal | Ancho sagital |
|---|---|---|
| 0 | Ninguno | Ninguno |
| 1 | Lineal (<2mm) | <25% |
| 2 | 2 mm o más | 25–50% |
| 3 | Extenso (>4 mm) | >50% |
La evaluación global se realiza combinando la anchura horizontal y sagital. Muchos informes consideran el Grado 2 o superior como LWE clínicamente significativo. En un estudio de Korb et al. (2010), la prevalencia de LWE en el grupo con síntomas de ojo seco fue del 88% (Grado 1: 22%, Grado 2: 46%, Grado 3: 20%), aproximadamente 6 veces la del grupo de control asintomático (16%). En particular, el LWE de Grado 2 o superior fue 16 veces más frecuente en el grupo de ojo seco, lo que indica que es un indicador diagnóstico significativo 3).
El LWE también se puede detectar con tinción de fluoresceína, pero el verde de lisamina es más sensible. Si no se dispone de verde de lisamina en la práctica clínica diaria, se puede usar fluoresceína como sustituto, pero es posible que se pasen por alto LWE leves. Para la evaluación más precisa se recomienda la tinción con verde de lisamina.
La esencia del LWE es el daño epitelial mecánico debido a la fricción durante el parpadeo.
Las principales causas y factores de riesgo incluyen los siguientes:
El diagnóstico de LWE se basa en la tinción vital después de la eversión del párpado superior.
Procedimiento diagnóstico:
Pruebas que deben realizarse conjuntamente:
La LWE se posiciona como un indicador de “ojo seco relacionado con la fricción” en la clasificación de subtipos de ojo seco. Tiene importancia clínica como un hallazgo que refleja anomalías de la función lagrimal no detectables mediante el BUT o la prueba de Schirmer convencionales.
El objetivo del tratamiento de la LWE es reducir la fricción en la superficie ocular y mejorar el daño epitelial.
Medidas relacionadas con los lentes de contacto
Suspensión del uso de lentes de contacto: El tratamiento más fiable; mejora rápidamente tras la suspensión.
Cambio del tipo de lente de contacto: Considere cambiar a lentes de bajo contenido de agua o de hidrogel de silicona.
Lentes de uso diario desechables: Evita la acumulación de depósitos y es eficaz para reducir la fricción.
Reducción del tiempo de uso: En casos leves, ajustar el tiempo de uso puede ser suficiente.
Farmacoterapia
Rebamipida en suspensión oftálmica (Mucosta®): Promueve la secreción de mucina y mejora la lubricación de la superficie ocular.
Solución oftálmica de diquafosol sódico (Diquas®): Promueve la secreción de agua y mucina
Lágrimas artificiales: Suplementan la película lagrimal y reducen temporalmente la fricción
Ungüento oftálmico (antes de dormir): Reduce la fricción nocturna y promueve la reparación epitelial
Enfoque de tratamiento escalonado:
Algunos casos mejoran con cambios en el material o contenido de agua del lente. Cambiar a lentes de silicona hidrogel o lentes desechables diarios puede ser efectivo. Sin embargo, esto solo a menudo es insuficiente, y puede ser necesario combinar con secretagogos de mucina o reducir el tiempo de uso. Si no hay mejoría, se considera suspender el uso de lentes de contacto.
Anatómicamente, el limpiador de párpados se encuentra en la parte más baja de la conjuntiva tarsal superior, cerca de la línea de Marx. Es el área que hace el contacto más íntimo con la superficie ocular durante el parpadeo, y una fina película lagrimal proporciona lubricación en esta interfaz.
Mecánica normal del parpadeo: Durante el parpadeo, el limpiador de párpados se desliza sobre la superficie corneal o del lente de contacto. Si la película lagrimal es suficiente, la lubricación límite (boundary lubrication) funciona y la fricción se minimiza.
Mecanismo de inicio de LWE:
Factores agravantes durante el uso de LC: La superficie de las LC tiene un coeficiente de fricción más alto en comparación con el epitelio corneal. En particular, la deshidratación de la superficie de la LC aumenta notablemente el coeficiente de fricción. La película lagrimal sobre una LC es más fina e inestable que sobre la córnea desnuda, lo que hace más probable el fallo de la lubricación.
Relación con el ojo seco: El LWE está directamente vinculado al concepto de “ojo seco por fricción aumentada”. En el TFOS DEWS II, la fricción de la superficie ocular se incorpora al modelo de círculo vicioso del ojo seco, y el LWE se considera un indicador clínico importante.
El LWE también puede observarse en pacientes con ojo seco que no usan LC. Si la función de lubricación se ve afectada por una disminución del volumen lagrimal o anomalías de la mucina, la fricción durante el parpadeo aumenta independientemente del uso de LC. En casos donde hay síntomas de ojo seco pero las pruebas rutinarias no muestran anomalías, la evaluación del LWE puede ser útil.
La investigación sobre el LWE se ha intensificado en los últimos años.
Eficacia de los secretagogos de mucina: Múltiples estudios han demostrado que el colirio de rebamipida y el colirio de diquafosol, desarrollados en Japón, son efectivos para mejorar el LWE. Itakura et al. (2013) informaron que la administración de rebamipida cuatro veces al día mejoró notablemente los hallazgos de LWE en 2-3 semanas6). Además, Kase et al. (2017) demostraron histológicamente que la rebamipida aumentó significativamente el recuento de células caliciformes (P=0.0367) y la expresión de EGFR (P=0.0237) en la región del limpiaparpados7). Estos agentes aumentan el contenido de mucina en las lágrimas y mejoran la lubricación de la superficie ocular.
Desarrollo de LC de baja fricción: Está avanzando el desarrollo tecnológico para reducir el coeficiente de fricción en la superficie de los materiales de las LC. Se espera que las técnicas de tratamiento superficial y las LC con componentes humectantes reduzcan la fricción durante el uso.
Avances en técnicas diagnósticas: Se están realizando investigaciones sobre métodos de evaluación objetivos de la región del limpiaparpados mediante OCT de segmento anterior y microscopía confocal. Si se logra una evaluación cuantitativa independiente de la tinción vital, se espera mejorar la precisión del diagnóstico temprano y la evaluación de la eficacia del tratamiento.
Posicionamiento en la clasificación de subtipos de ojo seco: Se está reconociendo la importancia del LWE como indicador de ojo seco relacionado con la fricción. En futuras guías de práctica clínica para el ojo seco, es posible que la evaluación del LWE se incorpore como un elemento de examen estándar.
Korb DR, Greiner JV, Herman JP, et al. Lid-wiper epitheliopathy and dry-eye symptoms in contact lens wearers. CLAO J. 2002;28(4):211-216. PMID: 12394549.
Korb DR, Herman JP, Greiner JV, et al. Lid wiper epitheliopathy and dry eye symptoms. Eye Contact Lens. 2005;31(1):2-8. PMID: 15665665.
Korb DR, Herman JP, Blackie CA, et al. Prevalence of lid wiper epitheliopathy in subjects with dry eye signs and symptoms. Cornea. 2010;29(4):377-383. PMID: 20168216.
Efron N, Brennan NA, Morgan PB, Wilson T. Lid wiper epitheliopathy. Prog Retin Eye Res. 2016;53:140-174. PMID: 27094372.
Lievens CW, Norgett Y, Briggs N, Allen PM, Vianya-Estopa M. Optimal methodology for lid wiper epitheliopathy identification. Cont Lens Anterior Eye. 2021;44(3):101332. PMID: 32418871.
Itakura H, Kashima T, Itakura M, Akiyama H, Kishi S. Topical rebamipide improves lid wiper epitheliopathy. Clin Ophthalmol. 2013;7:2137-2141. PMID: 24204116.
Kase S, Shinohara T, Kase M, Ishida S. Effect of topical rebamipide on goblet cells in the lid wiper of human conjunctiva. Exp Ther Med. 2017;13(6):3516-3522. PMID: 28587435.
