Cauterização do Ponto Lacrimal

Pontos-chave em resumo

Resumo da doença

• A cauterização puntal é um procedimento para fechar permanentemente os pontos lacrimais usando cauterização térmica ou elétrica.
• É indicada para pacientes com olho seco grave do tipo deficiente em lágrima, nos quais é difícil manter os plugs puntais.
• É um procedimento minimamente invasivo realizado em ambulatório, com poucas complicações.
• Foram relatadas melhoras nos valores de Schirmer e TBUT, e melhora dos sintomas subjetivos em 54% dos pacientes.
• A taxa de recanalização é relatada como 0-38,7% para cauterização térmica e 5-9% para fechamento cirúrgico.
• Não existem ensaios clínicos randomizados, e o estabelecimento do nível de evidência é um desafio futuro.

1. O que é cauterização puntal

A cauterização puntal (punctal cauterization) é um método de fechamento permanente dos pontos lacrimais e canalículos verticais usando cauterização térmica (termocautério) ou elétrica (eletrocautério). Ao fechar os pontos lacrimais, a drenagem das lágrimas é bloqueada, aumentando o volume e o tempo de retenção das lágrimas na superfície ocular para tratar doenças da superfície ocular.

História

A cauterização puntal foi relatada pela primeira vez por Beetham em 1934. Em 1978, Dohlman relatou o fechamento puntal por diatermia para ceratoconjuntivite seca, e desde então a técnica foi refinada com dispositivos de cauterização modernos.

Os métodos de fechamento puntal além da cauterização incluem implantes puntais dissolúveis, plugs puntais de silicone, fotocoagulação a laser de argônio e fechamento cirúrgico do ponto e canalículo. Atualmente, o fechamento puntal com plugs é o mais comum, mas em casos graves com perda repetida dos plugs, a cauterização puntal é uma opção útil ²⁾.

Q Qual é a diferença entre cauterização puntal e plugs puntais?

A

Os plugs puntais são pequenos pedaços de silicone ou colágeno inseridos nos pontos lacrimais para fechamento temporário a semipermanente, podendo ser removidos ou substituídos. Já a cauterização puntal é um procedimento que fecha permanentemente os pontos lacrimais por cauterização, sendo, em princípio, irreversível. A cauterização puntal é escolhida para pacientes com dificuldade de manter os plugs ou que não toleram os plugs.

2. Indicações e seleção de pacientes

Kuroda K, Toshida H, Sorita Y, et al. Surgical Punctal Occlusion; Combined Lacrimal Canaliculi Cauterization and Punctal Suturing for Severe Dry Eye. Journal of Ophthalmic & Vision Research. 2023 Apr 19; 18(143):$2. Figure 3. PMCID: PMC10172797. License: CC BY.

Comparação antes e depois da cirurgia mostrando melhora da ceratopatia puntiforme após a cirurgia com coloração por fluoresceína. Imagem auxiliar que demonstra como a melhora da retenção lacrimal se reflete nos achados do epitélio corneano.

Principais Doenças Indicação

A cauterização puntal é utilizada para doenças da superfície ocular associadas ao olho seco por deficiência aquosa (aqueous-deficient dry eye).

• Síndrome de Sjögren (SS): Em casos graves com secreção lacrimal muito baixa e impossibilidade de manter umidade suficiente com colírios, o fechamento puntal é indicado.
• Doença do enxerto contra hospedeiro ocular (GVHD): Uma das indicações mais comuns para cauterização puntal²⁾
• Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) / Necrólise epidérmica tóxica (TEN): Indicada para olho seco grave na fase crônica.
• Penfigoide de membranas mucosas (MMP): Olho seco por deficiência aquosa associado a doenças cicatriciais.
• Outros: Ceratite por radiação, ceratite neurotrófica, erosão corneana recorrente, etc.

Critérios de Seleção de Pacientes

• Pacientes com redução grave da secreção lacrimal com valor de Schirmer na faixa de um dígito baixo.
• Pacientes que obtiveram bom efeito com tampões puntais temporários e desejam fechamento mais permanente.
• Pacientes com dificuldade de manter tampões puntais de silicone (queda repetida).
• Pacientes que não toleram a presença do tampão (desconforto).

A cauterização puntal geralmente é realizada após confirmar melhora dos sintomas e ausência de epífora com tampões puntais dissolúveis²⁾.

Prevenção e Cuidados Diários

No manejo do olho seco, o tratamento é intensificado gradualmente com base em colírios. Primeiro, use colírios como lágrimas artificiais, ácido hialurônico, diclofenaco sódico (Diquas®) e rebamipida (Mucosta®). Se não forem suficientemente eficazes, considere plugs punctais e depois cauterização puntal. Umidificar o ambiente e piscar conscientemente durante o trabalho no computador também são importantes.

3. Técnica

A cauterização puntal pode ser realizada em ambiente ambulatorial. Os pontos lacrimais superior e inferior podem ser tratados em uma única sessão, ou um de cada vez para ajustar o efeito.

Procedimento

1. Anestesia tópica: Instilar proparacaína ou tetracaína. Aplicar gel de lidocaína diretamente no ponto lacrimal
2. Desinfecção: Lavar a pálpebra e o olho com solução de iodopovidona
3. Anestesia local injetável: Injetar lidocaína 1-2% sem epinefrina subcutaneamente ao redor do canto medial e ao redor do ponto lacrimal, aguardar cerca de 5 minutos
4. Cauterização: Inserir a ponta do cauterizador frio portátil descartável no ponto lacrimal dentro do canalículo vertical, repetir pulsos curtos de cauterização enquanto retira gradualmente. Todo o processo geralmente termina em 15-20 segundos
5. Ponto final: O branqueamento e a contração do ponto lacrimal são o ponto final da cauterização
6. Pós-tratamento: Aplicar pomada antibiótica (como eritromicina) e instruir a continuar por uma semana

Evite cauterização excessiva do canalículo ou ponto lacrimal. Há risco de a ponta ficar presa no tecido cauterizado, causando dano tecidual.

Comparação dos métodos de cauterização

Método de cauterização térmica

Cauterizador térmico descartável: Inserir ponta quente diretamente no ponto lacrimal e canalículo. Em relatos usando OPTEMP II V (590-690°C), a taxa de recanalização foi baixa, 0-1,4% ¹⁾.

Cauterizador monopolar de alta frequência: Usar bisturi elétrico na sala de cirurgia. A taxa de recanalização foi relatada como 9,7% ¹⁾.

Método de Fechamento Cirúrgico

Cauterização do canalículo lacrimal + fechamento com sutura: O epitélio do canalículo lacrimal é removido com broca diamantada ou cauterização, e fechado com sutura 6-0 vicryl. Taxa de recanalização de 5-8%¹⁾.

Método de preenchimento tecidual: O canalículo lacrimal após cauterização é preenchido com tecido fibroso retirado da carúncula lacrimal. Taxa de recanalização de 8%¹⁾.

Enxerto de rotação do ponto lacrimal: O epitélio da borda palpebral adjacente ao ponto lacrimal é girado 180° para cobrir o ponto. Taxa de recanalização de 9%¹⁾.

A revisão sistemática de Ranjan et al. (9 estudos, 150 pacientes) mostrou que o método de inserir a ponta de cautério térmico descartável diretamente no ponto lacrimal tem menor taxa de recanalização do que a cauterização monopolar de alta frequência¹⁾.

4. Eficácia do Tratamento e Resultados

Melhora dos Indicadores Objetivos

A cauterização do ponto lacrimal melhora tanto os sintomas subjetivos quanto os indicadores objetivos do olho seco¹⁾²⁾.

Os resultados da cauterização térmica e do fechamento cirúrgico são mostrados abaixo.

Indicador	Cauterização Térmica	Fechamento Cirúrgico
Melhora no Schirmer	+2,5 mm	+2,1 mm
Melhora do TBUT	+0,8 segundos	+0,6 segundos
Taxa de recanalização	0–38,7%	5–9%

Não houve diferença estatisticamente significativa entre as duas técnicas no valor de Schirmer (P=0,17), TBUT (P=0,18) ou taxa de recanalização (P=0,22)¹⁾.

Melhora dos Sintomas

De acordo com o relatório TFOS DEWS III, em um estudo retrospectivo de 80 pacientes submetidos à cauterização puntal, 54% relataram melhora significativa dos sintomas subjetivos e 19% apresentaram redução na gravidade da coloração da córnea. A taxa geral de recanalização foi de 21%, e o uso de colírios de esteroides aumentou a taxa de recanalização (30% vs 15%, P=0,0003)²⁾.

Em um estudo com 65 pacientes com doenças cicatriciais, a taxa de recanalização após cauterização puntal foi de apenas 11%, e a fibrose associada à doença de base pode ter contribuído para a manutenção do fechamento²⁾.

Notas e Efeitos Colaterais do Tratamento

Como a cauterização puntal é um procedimento permanente e irreversível, recomenda-se realizar um fechamento experimental com plugs puntais dissolúveis antes da execução para verificar a eficácia e a ausência de epífora. O uso de colírios de esteroides pode aumentar a taxa de recanalização, portanto, considere a mudança para colírios de ciclosporina para terapia anti-inflamatória pós-operatória.

Q A cauterização puntal pode ser revertida?

A

A cauterização puntal é, em princípio, um procedimento permanente e irreversível. No entanto, a recanalização (reabertura do ponto cauterizado) ocorre em 0–38,7% dos casos. Se a epífora se tornar um problema, a recanalização clínica do ponto não significa necessariamente drenagem lacrimal normal.

5. Complicações

A cauterização do ponto lacrimal é geralmente bem tolerada pelos pacientes e as complicações são raras.

• Dor e inchaço temporários: Podem ocorrer após o procedimento. Geralmente resolvem espontaneamente
• Epífora: Complicação comum a todos os métodos de fechamento do ponto lacrimal. Pode ser prevenida pela seleção adequada de pacientes através de fechamento experimental prévio
• Granuloma: Pode se formar na esclera exposta ou no local da cauterização. A incidência relatada é de 1,7% ¹⁾
• Dacriocistite: Relatada como complicação rara
• Recanalização: O problema mais frequente após a cauterização, sendo indicação para recauterização

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6. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)

Para pacientes: Leia por favor

O conteúdo a seguir está atualmente em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre desenvolvimentos médicos futuros.

Estado atual das evidências e desafios

Na revisão sistemática de Ranjan et al., todos os nove estudos sobre cauterização do ponto lacrimal foram estudos de braço único (sem grupo de controle), e a metanálise não pôde ser realizada. Eles concluíram que a ausência de ensaios clínicos randomizados (ECR) é o maior desafio, e que ECRs são necessários para confirmar o verdadeiro efeito da cauterização do ponto lacrimal ¹⁾.

Tópicos de pesquisa futuros

• Ensaio comparativo com plugues punctais: Comparação direta das taxas de recanalização e eficácia entre plugues punctais permanentes e cauterização
• Comparação entre dispositivos de cauterização: Esclarecimento das diferenças nas taxas de recanalização entre cauterizador térmico descartável, cauterizador unipolar de alta frequência e método de fechamento cirúrgico ¹⁾
• Efeito dos anti-inflamatórios pós-operatórios: Colírios de esteroides podem aumentar a taxa de recanalização, e estão sendo comparados com colírios de ciclosporina²⁾
• Análise de desfechos por doença: Diferenças na resposta ao tratamento conforme a etiologia da ADDE (SS, DECH, SJS, etc.)

Q Pode ocorrer lacrimejamento após cauterização puntal?

A

O lacrimejamento é uma complicação comum a todos os métodos de oclusão puntal, mas se não ocorrer lacrimejamento após oclusão teste com plug puntal dissolúvel antes da cirurgia, a probabilidade de lacrimejamento após cauterização é baixa. O risco é ainda menor em pacientes com secreção lacrimal gravemente reduzida.

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7. Referências

1. Ranjan A, Basu S, Singh S. Punctal cautery in dry eye disease: A systematic review. The ocular surface. 2024;34:235-240. doi:10.1016/j.jtos.2024.08.006. PMID:39127391; PMCID:PMC7617785.
2. Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, Bitton E, Chen W, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.
3. Wang Y, Carreno-Galeano JT, Singh RB, Dana R, Yin J. Long-term Outcomes of Punctal Cauterization in the Management of Ocular Surface Diseases. Cornea. 2021;40(2):168-171. PMID: 32467449.