Punktal koterizasyon, termokoter veya elektrokoter kullanılarak punktum ve vertikal kanalikülün cerrahi olarak kapatıldığı kalıcı bir punktum kapatma yöntemidir. Punktumun kapatılmasıyla gözyaşı drenajı engellenir, oküler yüzeydeki gözyaşı miktarı ve kalma süresi artırılarak oküler yüzey hastalıkları tedavi edilir.
Punktal koterizasyon ilk kez 1934’te Beetham tarafından bildirilmiştir. 1978’de Dohlman, keratokonjonktivit sikka için diyatermi ile punktum kapatmasını rapor etmiş ve daha sonra modern koter cihazlarıyla teknik geliştirilmiştir.
Punktum kapatma yöntemleri arasında punktal koterizasyon, çözünebilir punktum implantları, silikon punktum tıkaçları, argon lazer fotokoagülasyonu ve cerrahi punktum/kanalikül kapatması bulunur. Günümüzde tıkaçla punktum kapatması en yaygın yöntemdir, ancak tıkacın tekrarlayan düşmeleri olan şiddetli vakalarda punktal koterizasyon faydalı bir seçenektir 2).
QPunktal koterizasyon ile punktum tıkacı arasındaki fark nedir?
A
Punktum tıkaçları, punktuma yerleştirilen silikon veya kollajen küçük parçalardır ve geçici ila yarı kalıcı bir kapatma yöntemi olup düşebilir veya değiştirilebilir. Buna karşılık, punktal koterizasyon, koter ile punktumun kalıcı olarak kapatılmasıdır ve prensipte geri dönüşümsüzdür. Tıkacı tutmakta zorlanan veya tıkaca tahammül edemeyen hastalarda punktal koterizasyon tercih edilir.
Punktal koterizasyon sonrası floresein boyama görüntüsü
Kuroda K, Toshida H, Sorita Y, et al. Surgical Punctal Occlusion; Combined Lacrimal Canaliculi Cauterization and Punctal Suturing for Severe Dry Eye. Journal of Ophthalmic & Vision Research. 2023 Apr 19; 18(143):$2. Figure 3. PMCID: PMC10172797. License: CC BY.
Florosein boyama ile, noktasal epitel hasarının ameliyat sonrası iyileşmesi öncesi ve sonrası karşılaştırılmaktadır. Gözyaşı tutulumundaki iyileşmenin kornea epitel bulgularına nasıl yansıdığını gösteren yardımcı bir görüntüdür.
Punktum koterizasyonu, aköz eksikliği olan kuru göz (aqueous-deficient dry eye) ile ilişkili oküler yüzey hastalıklarında kullanılır.
Sjögren sendromu (SS): Gözyaşı sekresyonunun ileri derecede azaldığı ve damlalarla su miktarının sağlanamadığı ciddi vakalarda punktum tıkanması endikedir.
Oküler graft versus host hastalığı (GVHD): Punktum koterizasyonunun en sık endikasyonlarından biridir 2).
Punktum koterizasyonu genellikle, eriyebilir punktum tıkacı ile test tıkanmasında semptomların düzeldiği ve göz yaşarması oluşmadığı doğrulandıktan sonra uygulanır 2).
Punktum koterizasyonu ayakta tedavi ortamında yapılabilir. Üst ve alt punktumlar tek bir seansta tedavi edilebileceği gibi, etkiyi ayarlamak için her seferinde bir nokta da tedavi edilebilir.
Damla anestezisi: Proparakain veya tetrakain damlatılır. Lidokain jeli doğrudan punktuma uygulanır.
Dezenfeksiyon: Göz kapağı ve göz povidon iyot solüsyonu ile yıkanır.
Lokal enjeksiyon anestezisi: İç kantus ve punktum çevresine epinefrinsiz %1-2 lidokain subkutan enjekte edilir ve yaklaşık 5 dakika beklenir.
Koterizasyon: Tek kullanımlık el tipi düşük sıcaklıklı koterin ucu punktumdan vertikal kanaliküle sokulur ve yavaşça geri çekilirken kısa atımlı koterizasyon tekrarlanır. Tüm işlem genellikle 15-20 saniye içinde tamamlanır.
Bitiş noktası: Punktumun beyazlaşması ve büzülmesi koterizasyonun bitiş noktasıdır.
Bakım: Antibiyotik merhem (eritromisin vb.) sürülür ve bir hafta devam edilmesi önerilir.
Kanalikül veya punktumun aşırı koterizasyonundan kaçının. Koterize dokuda ucun takılıp doku hasarına yol açma riski vardır.
Tek kullanımlık termal koter: Sıcak uç doğrudan punktum ve kanaliküle sokulur. OPTEMP II V (590-690°C) kullanılan raporlarda rekanalizasyon oranı %0-1.4 gibi düşüktür1).
Yüksek frekanslı monopol koter: Ameliyathane elektrokoter cihazı kullanılır. Rekanalizasyon oranı %9.7 olarak bildirilmiştir1).
Cerrahi Kapatma Yöntemi
Lakrimal kanalikül koterizasyonu + sütür kapatma: Lakrimal kanalikül epiteli elmas bar veya koter ile çıkarılır ve 6-0 vicryl ile kapatılır. Rekanalizasyon oranı %5-81).
Doku doldurma yöntemi: Karunkülden alınan fibröz doku ile koterize edilmiş lakrimal kanalikül doldurulur. Rekanalizasyon oranı %81).
Punktum switch grefti: Punktuma komşu göz kapağı kenar epiteli 180° döndürülerek punktum örtülür. Rekanalizasyon oranı %91).
Ranjan ve ark.‘nın sistematik derlemesinde (9 çalışma, 150 hasta), tek kullanımlık termal koter ucunun punktuma doğrudan yerleştirilmesi yöntemi, yüksek frekanslı monopol koterizasyona göre daha düşük rekanalizasyon oranı göstermiştir1).
TFOS DEWS III raporuna göre, punktum koterizasyonu uygulanan 80 hastanın retrospektif bir incelemesinde, hastaların %54’ü subjektif semptomlarda anlamlı iyileşme bildirirken, %19’unda kornea boyanma şiddeti azaldı. Genel tekrar açılma oranı %21 idi ve steroid göz damlası kullanımı tekrar açılma oranını artırdı (%30’a karşı %15, P=0.0003)2).
Skarlaşma hastalığı olan 65 hastayı içeren bir çalışmada, punktum koterizasyonu sonrası tekrar açılma oranı sadece %11 idi ve altta yatan hastalığa bağlı fibrozisin kapanmanın korunmasına katkıda bulunmuş olabileceği düşünüldü2).
QPunktum koterizasyonu geri döndürülebilir mi?
A
Punktum koterizasyonu prensip olarak kalıcı ve geri dönüşümsüz bir işlemdir. Ancak, tekrar açılma (koterize punktumun yeniden açılması) %0–38.7 sıklıkta görülür. Göz yaşarması sorun haline gelirse, klinik olarak punktumun tekrar açılması her zaman normal gözyaşı drenajı anlamına gelmez.
Laktoz noktası koterizasyonu genellikle hastalar tarafından iyi tolere edilir ve komplikasyonları azdır.
Geçici ağrı ve şişlik: İşlem sonrası ortaya çıkabilir. Genellikle kendiliğinden düzelir.
Epifora (gözyaşı akması): Tüm laktoz noktası kapatma yöntemlerinde ortak komplikasyon. Önceden yapılan test kapatma ile uygun hasta seçimiyle önlenebilir.
Granülom: Açıkta kalan sklera veya koterizasyon bölgesinde oluşabilir. Görülme sıklığı %1.7 olarak bildirilmiştir1).
Dakriyosistit (gözyaşı kesesi iltihabı): Nadir bir komplikasyon olarak bildirilmiştir.
Tekrar açılma: Koterizasyon sonrası en sık görülen sorundur ve yeniden koterizasyon endikasyonudur.
6. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Ranjan ve arkadaşlarının sistematik derlemesinde, laktoz noktası koterizasyonu ile ilgili 9 çalışmanın tamamı tek kollu çalışmalardı (kontrol grubu yok) ve meta-analiz yapılamadı. Randomize kontrollü çalışma (RCT) olmaması en büyük zorluktur ve laktoz noktası koterizasyonunun gerçek etkisini doğrulamak için RCT gerektiği sonucuna varılmıştır1).
Laktoz noktası tıkacı ile karşılaştırma: Kalıcı laktoz noktası tıkacı ile koterizasyonun tekrar açılma oranı ve etkinliğinin doğrudan karşılaştırılması.
Koterizasyon cihazları arasında karşılaştırma: Tek kullanımlık termal koter, yüksek frekanslı monopol koter ve cerrahi kapatma yönteminin tekrar açılma oranlarındaki farklılıkların araştırılması1).
Ameliyat sonrası antiinflamatuar ilaçların etkisi: Steroid damlalarının yeniden açılma oranını artırabileceği belirtilmekte ve siklosporin damlalarla karşılaştırılması araştırılmaktadır2)
Hastalığa göre sonuç analizi: ADDE’nin etiyolojisine (SS, GVHD, SJS vb.) bağlı tedavi yanıtındaki farklılıklar
QPunktum koterizasyonu sonrası göz yaşarması olur mu?
A
Göz yaşarması, tüm punktum kapatma yöntemlerinde ortak bir komplikasyondur; ancak ameliyat öncesi eriyebilir punktum tıkacı ile deneme kapatması yapılıp yaşarma olmadığı doğrulanırsa, koterizasyon sonrası yaşarma olasılığı düşüktür. Gözyaşı sekresyonu ileri derecede azalmış hastalarda risk daha da düşüktür.
Ranjan A, Basu S, Singh S. Punctal cautery in dry eye disease: A systematic review. Ocul Surf. 2024;34:235-240.
TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025.
Wang Y, Carreno-Galeano JT, Singh RB, Dana R, Yin J. Long-term Outcomes of Punctal Cauterization in the Management of Ocular Surface Diseases. Cornea. 2021;40(2):168-171. PMID: 32467449.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
