नेत्र ग्राफ्ट बनाम मेजबान रोग (Ocular Graft Versus Host Disease)

नेत्र ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग (oGVHD) एलोजेनिक हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण (AHSCT) के बाद होने वाली क्रोनिक GVHD की नेत्र अभिव्यक्ति है।
मेटा-विश्लेषण में oGVHD का कुल प्रसार 37.8% है, और HSCT रोगियों में 40-60% में यह विकसित होता है¹⁾⁴⁾।
शुष्क केराटोकोनजक्टिवाइटिस (KCS) oGVHD के 69-77% मामलों में पाया जाता है और यह सबसे विशिष्ट लक्षण है¹⁾।
मेइबोमियन ग्रंथि की शिथिलता (MGD) का प्रसार 47-68% तक होता है, और यह मिश्रित प्रकार की शुष्क आंख का रूप प्रस्तुत करता है⁵⁾।
निदान के लिए NIH मानदंड और ICCGVHD मानदंड का उपयोग किया जाता है, और प्रत्यारोपण से पहले नेत्र सतह का आधारभूत मूल्यांकन महत्वपूर्ण है।
उपचार में कृत्रिम आंसू, सूजन-रोधी चिकित्सा और नेत्र सतह संरक्षण का चरणबद्ध दृष्टिकोण मानक है।
अश्रु द्रव में साइटोकाइन प्रोफाइलिंग को एक आशाजनक बायोमार्कर के रूप में शोध किया जा रहा है²⁾।
मेसेनकाइमल स्टेम कोशिकाएं (MSC) और उनके एक्सोसोम, साथ ही JAK अवरोधक जैसे नए उपचारों से उम्मीद है¹⁾³⁾⁶⁾।

1. नेत्र ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग क्या है

नेत्र ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग (oGVHD: ocular graft-versus-host disease) एलोजेनिक हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण (AHSCT) के बाद विकसित होने वाली ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग (GVHD) की नेत्र अभिव्यक्ति है। GVHD दाता से प्राप्त T कोशिकाओं द्वारा मेजबान के सामान्य ऊतकों पर हमला करने वाली एक अत्यधिक प्रणालीगत सूजन प्रतिक्रिया है, जो त्वचा, यकृत, जठरांत्र पथ, फेफड़े और आंखों जैसे अंगों को प्रभावित करती है।

oGVHD HSCT के 40-60% रोगियों में होता है ¹⁾। 17 अध्ययनों और 4,501 मामलों के मेटा-विश्लेषण में oGVHD का कुल प्रसार 37.8% था, NIH अनुशंसित मानदंडों के अनुसार प्रसार 46.7% और ICCGVHD मानदंडों के अनुसार 33.7% था ⁴⁾। क्रोनिक GVHD के रोगियों में 60-90% में नेत्र लक्षण देखे जाने की समीक्षा रिपोर्ट है ⁵⁾। प्रत्यारोपण के 6-24 महीनों के आसपास 50% से अधिक में ड्राई आई देखी जाती है, जो गंभीर भी हो सकती है ⁹⁾। एक्यूट oGVHD allo-HSCT के लगभग 7.2% रोगियों में होता है ⁷⁾।

GVHD को पारंपरिक रूप से प्रत्यारोपण के 100 दिनों के भीतर एक्यूट और 100 दिनों के बाद क्रोनिक के रूप में वर्गीकृत किया जाता था। वर्तमान में, इसे शुरुआत के समय के बजाय विशिष्ट ऊतक घावों के आधार पर वर्गीकृत किया जाता है। एक्यूट GVHD के मुख्य लक्ष्य अंग त्वचा, जठरांत्र पथ और यकृत हैं। क्रोनिक GVHD में मौखिक गुहा, आंखें, फेफड़े, प्रावरणी, जननांग आदि जैसे व्यापक अंगों में विशिष्ट घाव हो सकते हैं ¹²⁾।

Q एक्यूट oGVHD और क्रोनिक oGVHD में क्या अंतर है?

एक्यूट oGVHD में कॉर्निया और कंजंक्टिवा पर आक्रमण केंद्रीय होता है, जिसमें स्यूडोमेम्ब्रेनस कंजंक्टिवाइटिस और पेरीओकुलर मैकुलोपैपुलर रैश विशेषता हैं ¹⁾। क्रोनिक oGVHD में लैक्रिमल ग्रंथि और मेइबोमियन ग्रंथि के फाइब्रोसिस के कारण गंभीर ड्राई आई, कंजंक्टिवा में सिकाट्रिकियल परिवर्तन और कॉर्नियल अल्सर जैसे अधिक व्यापक और स्थायी विकार होते हैं। क्रोनिक oGVHD दीर्घकालिक ऊतक फाइब्रोसिस के साथ होता है और इसका पूर्वानुमान अधिक खराब होता है ¹⁾।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

आंखों में सूखापन: सबसे आम। लैक्रिमल ग्रंथि के फाइब्रोसिस/विनाश के कारण
विदेशी शरीर सनसनी: कॉर्नियल एपिथेलियल क्षति से जुड़ी
आंखों में दर्द: लगातार ओकुलर सतह सूजन के कारण
फोटोफोबिया: पूर्वकाल खंड सूजन का सहवर्ती लक्षण। बच्चों में यह मुख्य लक्षण हो सकता है
धुंधली दृष्टि: कॉर्नियल एपिथेलियल क्षति/अश्रु अस्थिरता से जुड़ी
हाइपरमिया: कंजंक्टिवा की पुरानी सूजन को दर्शाता है
लैक्रिमेशन: रिफ्लेक्स अश्रु स्राव में वृद्धि के कारण

नैदानिक निष्कर्ष

केराटोकोनजंक्टिवाइटिस सिक्का (KCS) oGVHD के 69-77% में पाया जाता है, जो सबसे विशिष्ट निष्कर्ष है ¹⁾। लैक्रिमल ग्रंथि के नलिकाओं के आसपास टी-सेल घुसपैठ होती है, और सूजन और फाइब्रोटिक प्रतिक्रिया ग्रंथि वाहिनी स्रावी इकाई को नष्ट कर देती है ¹⁾।

तीव्र oGVHD

छद्म झिल्लीदार नेत्रश्लेष्मलाशोथ : पलक नेत्रश्लेष्मला पर छद्म झिल्ली का निर्माण ⁵⁾

रक्तस्रावी नेत्रश्लेष्मलाशोथ : नेत्रश्लेष्मला अतिरक्तता के साथ सीरस-रक्तीय स्राव ⁵⁾

कॉर्नियल उपकला का विलगन : गंभीर मामलों में देखा जाता है ⁵⁾

पलक शोफ : स्राव में वृद्धि के साथ ⁷⁾

जीर्ण oGVHD

मेइबोमियन ग्रंथि शिथिलता (MGD) : व्यापकता 47.8–68.4% तक पहुँचती है ⁵⁾। पलक किनारे का मोटा होना और केराटिनीकरण के साथ।

बिंदु सतही कॉर्नियोपैथी (SPK) और तंतुमय केराटाइटिस : उन्नत मामलों में कॉर्नियल अल्सर और वेध तक बढ़ सकता है ⁵⁾

नेत्रश्लेष्मला अतिरक्तता और छद्म झिल्ली निर्माण : तीव्र चरण में देखा जाता है।

नेत्रश्लेष्मला घाव और पलक-नेत्रगोलक आसंजन : लगभग 50% में उपनेत्रश्लेष्मला फाइब्रोसिस देखा जाता है ⁶⁾

अश्रु और उपांग निष्कर्ष

अश्रु स्राव में कमी : शिर्मर परीक्षण द्वारा मूल्यांकन। अश्रु ग्रंथि के घाव के कारण।

अश्रु परासरणता में वृद्धि : नेत्र सतह सूजन का बिगड़ने वाला कारक।

अश्रु बिंदु फाइब्रोसिस : अश्रु जल निकासी मार्ग में बाधा।

पलक केशिका विस्तार : जीर्ण सूजन को दर्शाने वाला निष्कर्ष।

कंजंक्टिवल गॉब्लेट कोशिका घनत्व में कमी: कंजंक्टिवल स्क्वैमस मेटाप्लासिया के साथ। म्यूसिन परत का पतला होना होता है⁶⁾।

टी कोशिकाओं द्वारा मेइबोमियन ग्रंथि उपकला कोशिकाओं को क्षति और वाहिनी उपकला का हाइपरकेराटोसिस ऑब्सट्रक्टिव एमजीडी का मुख्य कारण है⁶⁾। अश्रु ग्रंथि विकार के कारण जल की कमी वाली ड्राई आई प्रमुख है, लेकिन एमजीडी के कारण वाष्पीकरण-बढ़ी हुई ड्राई आई भी जुड़ी होती है, इसलिए मिश्रित ड्राई आई का रूप प्रस्तुत होता है⁵⁾। पूर्व उपचार में कीमोथेरेपी और रेडियोथेरेपी मेइबोमियन ग्रंथि के सामान्य आराम चरण अग्रदूत कोशिकाओं को नष्ट कर सकती है, जिससे होलोक्राइन स्राव के बाद कोशिका प्रतिस्थापन क्षमता खराब हो सकती है⁸⁾।

बड़ी मात्रा में इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं के उपयोग के कारण संक्रमण आसानी से होता है, और कॉर्नियल अल्सर विकसित हो सकता है जो वेध तक पहुंच सकता है। सीजीवीएचडी के अन्य प्रणालीगत लक्षण गायब होने के बाद भी केसीएस कई वर्षों तक बना रह सकता है।

Q क्या ओजीवीएचडी की ड्राई आई स्जोग्रेन सिंड्रोम के समान है?

जीवीएचडी के कारण ड्राई आई अश्रु ग्रंथि के प्रतिरक्षात्मक विनाश के कारण होती है, और लक्षण और उपचार स्जोग्रेन सिंड्रोम के समान हैं। हालांकि, रोगजनन अलग है। स्जोग्रेन सिंड्रोम ऑटोइम्यूनिटी के कारण अश्रु ग्रंथि और लार ग्रंथियों में पुरानी लिम्फोसाइट घुसपैठ के कारण होता है। ओजीवीएचडी मूल रूप से अलग है क्योंकि दाता-व्युत्पन्न एलोरिएक्टिव टी कोशिकाएं अश्रु ग्रंथि पर हमला करती हैं।

3. कारण और जोखिम कारक

कारण

ओजीवीएचडी का मूल कारण एलोजेनिक हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण के साथ दाता-व्युत्पन्न टी कोशिकाओं द्वारा मेजबान ऊतकों पर हमला है। पूर्व उपचार या तीव्र जीवीएचडी के दौरान थाइमस क्षति केंद्रीय प्रतिरक्षा सहिष्णुता के विघटन का कारण बनती है, जिससे ऑटोरिएक्टिव टी कोशिकाओं (मुख्य रूप से सीडी4+ थ2) और बी कोशिकाओं की असामान्य वृद्धि और ऑटोएंटीबॉडी निर्माण होता है।

जोखिम कारक

मेटा-विश्लेषण द्वारा निम्नलिखित जोखिम कारक और ऑड्स अनुपात की पहचान की गई है⁴⁾।

जोखिम कारक	OR (95% CI)
उच्च आयु	1.10 (1.00-1.20)
महिला दाता	1.48 (1.20-1.83)
रक्त संबंधी दाता (MRD)	1.50 (1.22-1.83)
परिधीय रक्त स्टेम कोशिकाएं (PBSC)	1.81 (1.38-2.39)
तीव्र GVHD का इतिहास	1.74 (1.29-2.35)
जीर्ण GVHD	3.04 (1.82-5.08)
त्वचीय GVHD	5.55 (2.41-12.79)
मौखिक GVHD	13.83 (5.09-37.56)

मौखिक GVHD और त्वचीय GVHD का ऑड्स अनुपात विशेष रूप से उच्च है, और इन अंगों के GVHD वाले रोगियों में नेत्र संबंधी मूल्यांकन जल्दी शुरू किया जाना चाहिए⁴⁾। ग्रेड II या उससे अधिक की तीव्र त्वचीय GVHD, तीव्र कंजंक्टिवल GVHD के विकास के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक है⁷⁾।

जिन लोगों ने एलोजेनिक हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण करवाया है, उन्हें नेत्र संबंधी लक्षण न होने पर भी नियमित नेत्र परीक्षण की सलाह दी जाती है। समीक्षा में बताया गया है कि प्रत्यारोपण के 6-24 महीनों के आसपास 50% से अधिक रोगियों में ड्राई आई देखी जाती है⁹⁾। यदि आंखों में सूखापन, विदेशी शरीर की अनुभूति, लालिमा, या दृष्टि में कमी जैसे नए लक्षण दिखाई दें, तो तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श लें।

4. निदान और जांच विधियाँ

जांच के मुख्य बिंदु

एलोजेनिक हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण का इतिहास हो। पूर्ण नेत्र परीक्षण के अतिरिक्त, निम्नलिखित मूल्यांकन किए जाते हैं।

शिमर परीक्षण: जलीय अश्रु स्राव की माप। 5 मिनट में 5 मिमी या उससे कम oGVHD के निदान में सहायक होता है
अश्रु फिल्म विघटन समय (TBUT): अश्रु की गुणवत्ता का मूल्यांकन
फ्लुओरेसिन, लिसामाइन ग्रीन, रोज़ बंगाल धुंधलन: कॉर्निया और कंजंक्टिवा उपकला क्षति का मूल्यांकन
अश्रु परासरणता परीक्षण: अश्रु की परासरणता में वृद्धि का मूल्यांकन
कॉर्नियल संवेदना परीक्षण: कॉर्नियल तंत्रिका क्षति का मूल्यांकन
कंजंक्टिवल इंप्रेशन साइटोलॉजी: गॉब्लेट कोशिका घनत्व में कमी और स्क्वैमस मेटाप्लासिया की पुष्टि
कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी: कॉर्निया की सूक्ष्म संरचनात्मक परिवर्तनों का मूल्यांकन

निदान मानदंड

oGVHD के निदान के लिए कई मानदंड प्रस्तावित किए गए हैं। प्रत्यारोपण से पहले नेत्र सतह का मूल्यांकन (आधार रेखा) प्रत्यारोपण के बाद नए मामलों के सटीक निर्धारण के लिए महत्वपूर्ण है⁵⁾।

मानदंड	मुख्य घटक	विशेषताएँ
NIH CC (2014)	Schirmer ≤5mm + KCS	सबसे अधिक उपयोग किया जाता है। 2014 के संशोधन में Schirmer मान को गंभीरता से बाहर रखा गया
ICCGVHD	OSDI + Schirmer + CFS + कंजंक्टिवल हाइपरिमिया	वस्तुनिष्ठ संकेतकों का संयोजन
TFOS DEWS II विस्तारित	OSDI ≥13 + TBUT/ऑस्मोलैलिटी/स्टेनिंग	TBUT को शामिल करने से वाष्पीकरण-प्रमुख प्रकार भी शामिल होता है

ICCGVHD मानदंड OSDI, शिर्मर परीक्षण, कॉर्नियल फ्लोरेसिन स्टेनिंग और कंजंक्टिवल हाइपरिमिया के 4 मापदंडों को 0-3 की गंभीरता स्कोर प्रदान करता है, और कुल स्कोर और प्रणालीगत cGVHD की उपस्थिति से oGVHD का निदान निर्धारित करता है।

स्कोर	OSDI	शिर्मर परीक्षण (मिमी)	कॉर्नियल स्टेनिंग
0	<13	>15	कोई नहीं
1	13-22	11-15	हल्का
2	23-32	6-10	मध्यम
3	≥33	≤5	गंभीर

कुल स्कोर 0-4: कोई नहीं, 5-8: हल्का से मध्यम, 9-11: गंभीर माना जाता है²⁾। प्रणालीगत GVHD सकारात्मक होने पर 6 या उससे अधिक स्कोर को definite oGVHD के रूप में निदान किया जाता है⁵⁾।

NIH मानदंडों के अनुसार, Schirmer परीक्षण ≤5mm/5min या अन्य कारणों से Schirmer ≤10mm/5min के साथ, स्लिट लैंप जांच द्वारा KCS की पुष्टि की जाती है⁵⁾। केवल नेत्र लक्षण cGVHD के निश्चित निदान के लिए पर्याप्त नहीं हैं, और अन्य अंगों से पुष्टि आवश्यक है।

जांच विधि

Schirmer परीक्षण : अश्रु स्राव की मात्रा का मापन। oGVHD निदान का मूल परीक्षण
अश्रु फिल्म विघटन समय (TBUT) : अश्रु स्थिरता का मूल्यांकन
कॉर्नियल फ्लोरेसिन, लिसामाइन ग्रीन, रोज़ बंगाल धुंधलन : कॉर्निया और कंजंक्टिवा उपकला क्षति का मूल्यांकन
मेइबोग्राफी : अवरक्त इमेजिंग द्वारा MG संरचना का मूल्यांकन। MG क्षेत्र 40% से कम होने पर MGD का निदान ⁵⁾
इन विवो कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी (IVCM) : कॉर्निया और कंजंक्टिवा में कोशिकीय स्तर पर संरचनात्मक परिवर्तनों का मूल्यांकन ⁵⁾
अश्रु परासरणता परीक्षण : >310 mOsm/L पर संवेदनशीलता 98.4%, विशिष्टता 60.7% ⁵⁾

बायोमार्कर

अश्रु में साइटोकाइन प्रोफाइलिंग oGVHD के बायोमार्कर के रूप में सबसे अधिक अध्ययनित है ²⁾। 19 अध्ययनों की एक व्यवस्थित समीक्षा के अनुसार, oGVHD रोगियों में अश्रु में ICAM-1, IL-6 और IL-8 का स्तर ड्राई आई रोगियों की तुलना में अधिक होता है, जो रोग की गंभीरता का संकेत हो सकता है ²⁾। मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेज 9 (MMP-9) की अभिव्यक्ति भी oGVHD रोगियों में बढ़ी हुई पाई गई है ²⁾। अश्रु का लिपिड प्रोफाइल (फॉस्फेटिडिलकोलाइन, स्फिंगोमाइलिन, लैक्टोसिलसेरामाइड) भी NIH नेत्र स्कोर और TBUT के साथ मजबूत सहसंबंध दर्शाता है ²⁾।

IL-8/CXCL8 और IP-10/CXCL10 के संयोजन पर आधारित एक पूर्वानुमान मॉडल 86.4% संवेदनशीलता और 95.2% विशिष्टता प्राप्त करता है ⁶⁾। प्रत्यारोपण से पहले अश्रु में फ्रैक्टाल्काइन, IL-1Ra और IL-6 का स्तर oGVHD के विकास की भविष्यवाणी करने वाले मार्कर हो सकते हैं ⁶⁾। अश्रु प्रोटीओम विश्लेषण ने oGVHD में 79 प्रोटीनों की विभेदक अभिव्यक्ति की पहचान की है, जिनमें हिस्टोन प्रोटीन सबसे अधिक अप-रेगुलेटेड हैं ⁶⁾।

Bohlen एट अल. की व्यवस्थित समीक्षा में अश्रु साइटोकाइन, प्रोटीओम, लिपिड, श्वेत रक्त कोशिकाएं और ओकुलर सतह माइक्रोबायोटा सहित विविध बायोमार्करों की जांच की गई, और निष्कर्ष निकाला गया कि साइटोकाइन प्रोफाइलिंग सबसे आशाजनक है ²⁾।

Q oGVHD की गंभीरता का मूल्यांकन कैसे किया जाता है?

ICOCG का समग्र स्कोरिंग मानक है। OSDI (व्यक्तिपरक लक्षण स्कोर), बिना एनेस्थीसिया के शिर्मर परीक्षण, कॉर्नियल फ्लोरेसिन धुंधलापन, और कंजंक्टिवल हाइपरिमिया — इन चार मदों में से प्रत्येक को 0-3 का स्कोर दिया जाता है, और कुल स्कोर (अधिकतम 11 अंक) से गंभीरता निर्धारित की जाती है। 0-4 अंक: कोई नहीं, 5-8 अंक: हल्का से मध्यम, 9-11 अंक: गंभीर ²⁾। यह स्कोरिंग 2017 के एक सत्यापन अध्ययन में मान्य पाई गई।

5. मानक उपचार विधियाँ

NIH की सर्वसम्मति दिशानिर्देशों में चार उपचार लक्ष्य बताए गए हैं: (1) स्नेहन, (2) अश्रु वाष्पीकरण का नियंत्रण, (3) अश्रु जल निकासी का नियंत्रण, और (4) नेत्र सतह की सूजन में कमी ⁶⁾।

अश्रु पूर्ति और स्नेहन

परिरक्षक-मुक्त कृत्रिम अश्रु: प्रथम पंक्ति का उपचार। उच्च फॉस्फेट सांद्रता वाले उत्पाद क्षतिग्रस्त कॉर्नियल सतह पर कैल्शियम फॉस्फेट क्रिस्टल बना सकते हैं, इसलिए सावधानी आवश्यक है ⁶⁾
रेबामिपाइड आई ड्रॉप: म्यूसिन प्रेरण और स्राव को बढ़ावा देकर अश्रु स्थिरता में सुधार करता है ⁶⁾
डाइक्वाफोसोल आई ड्रॉप: जल और म्यूसिन स्राव को बढ़ावा देने का कार्य करता है ⁶⁾
स्व-सीरम आई ड्रॉप (ASEDs): इनमें TGF-β, तंत्रिका वृद्धि कारक, EGF, FGF जैसे घाव भरने वाले कारक होते हैं, जो गंभीर रूप से क्षतिग्रस्त कॉर्निया और कंजंक्टिवा के उपकला उपचार को बढ़ावा देते हैं ⁶⁾। 20-100% तनुकरण में उपयोग किया जाता है

सूजन-रोधी चिकित्सा

स्टेरॉयड आई ड्रॉप: स्थानीय सूजन-रोधी चिकित्सा का आधार। प्रगतिशील सिकाट्रिकियल कंजंक्टिवाइटिस के 7 मामलों में प्रेडनिसोलोन आई ड्रॉप से पूर्ण छूट की सूचना मिली है ⁶⁾। दीर्घकालिक उपयोग में ग्लूकोमा, मोतियाबिंद और कॉर्नियल पतले होने का जोखिम है ³⁾
साइक्लोस्पोरिन A आई ड्रॉप: T-कोशिका घुसपैठ और सक्रियण को रोकता है, और गॉब्लेट कोशिका घनत्व में सुधार करता है ¹⁾। 62.5% मामलों में सूखी आँख के लक्षणों में सुधार और सभी मामलों में कॉर्नियल धुंधलापन स्कोर में सुधार की सूचना मिली ⁶⁾
टैक्रोलिमस आई ड्रॉप: IL-2 और लिम्फोकाइन अभिव्यक्ति को कम करता है, और T-कोशिका-मध्यस्थ प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को दबाता है ¹⁾। मिथाइलप्रेडनिसोलोन की तुलना में कॉर्नियल धुंधलापन स्कोर में सुधार काफी बेहतर था (55% बनाम 23%) ⁶⁾

एक संभावित यादृच्छिक नियंत्रित अध्ययन में, जिन रोगियों में प्रत्यारोपण से पहले अश्रु स्राव में कमी और अश्रु फिल्म विघटन समय में कमी थी, उनमें एलोजेनिक हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण से एक महीने पहले दिन में चार बार साइक्लोस्पोरिन आई ड्रॉप शुरू करने और प्रत्यारोपण के बाद भी जारी रखने वाले समूह में पोस्टऑपरेटिव परीक्षण मान नियंत्रण समूह की तुलना में बेहतर थे¹¹⁾। यह एक छोटा अध्ययन था जिसमें 58 मामलों ने अध्ययन पूरा किया, और यह सभी रोगियों के लिए एक समान रोगनिरोधी प्रशासन स्थापित करने का परिणाम नहीं है।

MGD प्रबंधन

गर्म सेक (वार्म कंप्रेस) : दिन में 1-2 बार, गर्म सेक के बाद हल्की मालिश करें। कम लागत वाला और सरल हस्तक्षेप
पलक सफाई (लिड स्क्रब) : पलक स्वच्छता बनाए रखना
स्टेरॉयड आई ऑइंटमेंट : oGVHD से संबंधित ब्लेफेराइटिस के लिए 97.2% सुधार दर⁶⁾
मौखिक डॉक्सीसाइक्लिन : सूजनरोधी और जीवाणुरोधी क्रिया। मध्यम से गंभीर MGD में विचार करें
ओमेगा-3 फैटी एसिड : सूजनरोधी प्रभाव की उम्मीद में पोषण पूरक

नेत्र सतह संरक्षण और अश्रु जल निकासी नियंत्रण

स्क्लेरल लेंस / PROSE उपकरण : लगातार उपकला दोष वाले रोगियों में दृष्टि और आराम में सुधार करता है। जलाशय द्वारा निरंतर स्नेहन और कॉर्नियल संपर्क में कमी उपचार को बढ़ावा देती है¹⁰⁾
अश्रु बिंदु प्लग / अश्रु बिंदु दागना : अश्रु प्रतिधारण को बढ़ावा देता है। सिलिकॉन और एटेलोकोलेजन प्रकार उपलब्ध हैं। स्थायी अश्रु बिंदु बंद करना थर्मल दागना द्वारा किया जाता है
नमी चश्मा (मॉइश्चर गॉगल्स) : अश्रु वाष्पीकरण को रोकता है¹⁰⁾

शल्य चिकित्सा उपचार

यदि रूढ़िवादी उपचार से सुधार नहीं होता है, तो निम्नलिखित पर विचार करें।

एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण : दुर्दम्य लगातार उपकला दोष के लिए, उपकलाकरण को बढ़ावा देने, सूजन को दबाने और निशान को कम करने के उद्देश्य से उपयोग किया जाता है⁶⁾
DALK या PKP : डेसिमेटोसेले या कॉर्नियल वेध के साथ गंभीर मामलों में। हालांकि, गंभीर सूजन के तहत कॉर्नियल प्रत्यारोपण उच्च जोखिम वाला है और इसका पूर्वानुमान खराब है
पलक सिवनी (tarsorrhaphy) : एक्सपोज़र कम करता है और सूखापन को न्यूनतम करता है। कॉर्नियल संक्रमण, अल्सर और वेध के जोखिम को कम करने में मदद करता है

स्टेरॉयड आई ड्रॉप से आंखों का दबाव बढ़ने, मोतियाबिंद और संक्रामक केराटाइटिस का खतरा होता है, इसलिए नियमित निगरानी आवश्यक है
स्वयं-सीरम आई ड्रॉप में संक्रमण का जोखिम और प्रणालीगत इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं के सीरम में मिलने का ध्यान रखना चाहिए
oGVHD रोगी इम्यूनोसप्रेस्ड अवस्था में होते हैं, इसलिए कॉर्नियल अल्सर तेजी से वेध तक पहुंच सकता है। शीघ्र नेत्र परीक्षण महत्वपूर्ण है
oGVHD के प्रबंधन में प्रणालीगत GVHD का उपचार महत्वपूर्ण है, लेकिन आंखों के लक्षण अकेले प्रणालीगत उपचार से पर्याप्त रूप से ठीक नहीं होते, इसलिए नेत्र रोग विशेषज्ञ और हेमेटोलॉजिस्ट के बीच घनिष्ठ सहयोग आवश्यक है

Q मेसेनकाइमल स्टेम सेल (MSC) द्वारा oGVHD उपचार क्या है?

मेसेनकाइमल स्टेम सेल (MSC) में इम्यूनोसप्रेसिव और ऊतक पुनर्जनन क्षमता होती है, और oGVHD के नए उपचार के रूप में अनुसंधान चल रहा है¹⁾³⁾। MSC IL-10, TGF-β, IDO, PGE2 जैसे इम्यूनोमॉड्यूलेटरी कारक उत्पन्न करते हैं, और T कोशिकाओं और NK कोशिकाओं के सक्रियण को रोकते हैं³⁾। कॉर्नियल एपिथेलियल कोशिकाओं में विभेदन, लैक्रिमल ग्रंथि और मेइबोमियन ग्रंथि का पुनर्जनन प्रयोगात्मक रूप से दिखाया गया है¹⁾³⁾। MSC-व्युत्पन्न एक्सोसोम (MSC-Exo) को सेल-फ्री थेरेपी के रूप में आई ड्रॉप में उपयोग के लिए अनुसंधान किया जा रहा है¹⁾³⁾। हालांकि, नैदानिक अनुप्रयोग के लिए और बड़े पैमाने पर नैदानिक परीक्षणों की आवश्यकता है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन

लैक्रिमल ग्रंथि क्षति का तंत्र

oGVHD में अश्रु स्राव विकार का मुख्य तंत्र लैक्रिमल ग्रंथि का इम्यूनोलॉजिकल विनाश है। दाता-व्युत्पन्न CD4+ और CD8+ T कोशिकाएं लैक्रिमल ग्रंथि के नलिका-परिवेशी क्षेत्र में घुसपैठ करती हैं, जिससे सूजन और फाइब्रोसिस प्रतिक्रिया उत्पन्न होती है¹⁾⁶⁾। HSP47 को उच्च रूप से व्यक्त करने वाले फाइब्रोब्लास्ट सक्रिय होते हैं और अतिरिक्त कोलेजन संश्लेषित करके लैक्रिमल ग्रंथि फाइब्रोसिस का कारण बनते हैं⁶⁾। लैक्रिमल ग्रंथि के लगभग 50% फाइब्रोब्लास्ट दाता-व्युत्पन्न होते हैं, और T कोशिकाओं और प्राप्तकर्ता-व्युत्पन्न फाइब्रोब्लास्ट के साथ GVHD के रोगजनन में योगदान करते हैं⁵⁾। एपिथेलियल-मेसेनकाइमल संक्रमण (EMT) भी लैक्रिमल ग्रंथि फाइब्रोसिस का एक महत्वपूर्ण तंत्र है⁹⁾।

लैक्रिमल ग्रंथि और मेइबोमियन ग्रंथि की क्षति

पेरिडक्टल T कोशिका घुसपैठ : लैक्रिमल ग्रंथि के नलिका-परिवेशी क्षेत्र मुख्य हमले का स्थल हैं¹⁾।

ग्रंथि नलिका स्रावी इकाई का विनाश : फाइब्रोसिस बढ़ता है और अश्रु स्राव क्षमता समाप्त हो जाती है।

मेइबोमियन ग्रंथि अवरोध: टी-कोशिका-मध्यस्थता एमजी उपकला कोशिका क्षति और वाहिनी उपकला का हाइपरकेराटोसिस अवरोधक एमजीडी का मुख्य कारण है⁶⁾।

ऑक्सीडेटिव तनाव: लिपोफसिन-समान समावेशन निकायों का संचय लैक्रिमल ग्रंथि एसिनर कोशिकाओं को ऑक्सीडेटिव क्षति पहुंचाता है, जिससे अश्रु उत्पादन कम हो जाता है⁶⁾।

कॉर्निया और कंजंक्टिवा की क्षति

कॉर्नियल उपकला क्षति: पंक्टेट केराटाइटिस से फिलामेंटरी केराटाइटिस, लगातार उपकला दोष, कॉर्नियल अल्सर और वेध तक चरणबद्ध रूप से बढ़ती है⁶⁾।

कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका घनत्व में कमी: एचएससीटी से पहले ही स्वस्थ व्यक्तियों की तुलना में कम होता है, और ओजीवीएचडी की शुरुआत के साथ और कम हो जाता है। एनके1आर अभिव्यक्ति में वृद्धि इसमें शामिल है⁶⁾।

कॉर्नियल तंत्रिका विकार: असामान्य पूरक सी3/सीडी4+ टी कोशिका अक्ष का सक्रियण न्यूरोट्रॉफिक अल्सर की ओर ले जाता है⁶⁾।

कंजंक्टिवल फाइब्रोसिस: न्यूट्रोफिल से जारी एनईटी (न्यूट्रोफिल एक्स्ट्रासेल्युलर ट्रैप) कंजंक्टिवल फाइब्रोब्लास्ट के प्रसार और विभेदन को बढ़ावा देते हैं⁶⁾।

प्रतिरक्षाविज्ञान तंत्र

जीवीएचडी के रोगजनन में दाता-व्युत्पन्न एलोरिएक्टिव टी लिम्फोसाइट्स अत्यंत महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। कंडीशनिंग या तीव्र जीवीएचडी के दौरान होने वाली थाइमस क्षति केंद्रीय प्रतिरक्षा सहिष्णुता के विघटन की ओर ले जाती है, जिससे ऑटोरिएक्टिव टी कोशिकाओं (मुख्य रूप से सीडी4+ टीएच2) और बी कोशिकाओं का असामान्य प्रसार और ऑटोएंटीबॉडी निर्माण होता है। ओजीवीएचडी में कोशिका-मध्यस्थ और ह्यूमरल दोनों प्रतिरक्षा शामिल होती है।

साइटोकाइन कैस्केड का सक्रियण महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। टी कोशिकाओं के सक्रियण और प्रसार को रोकना जीवीएचडी उपचार और रोकथाम का केंद्र बिंदु है, और साइक्लोस्पोरिन, टैक्रोलिमस और मोनोक्लोनल एंटीबॉडी का उपयोग किया जाता है¹⁾।

एमएससी का प्रतिरक्षा नियामक तंत्र

एमएससी निम्नलिखित प्रतिरक्षा नियामक कारकों का उत्पादन करते हैं और ओजीवीएचडी के रोगजनन में शामिल प्रत्येक प्रतिरक्षा कोशिका को दबाते हैं³⁾।

टीजीएफ-β: नियामक टी कोशिकाओं (ट्रेग) के विभेदन को बढ़ावा देना, सक्रिय टी कोशिकाओं के प्रसार को रोकना
आईडीओ (इंडोलामाइन 2,3-डाइऑक्सीजिनेज): टी कोशिका रिसेप्टर सिग्नल का नियमन
एनओ (नाइट्रिक ऑक्साइड): निष्क्रिय टी कोशिकाओं के सक्रियण को रोकना
PGE2：NK कोशिकाओं के प्रसार का अवरोध, मैक्रोफेज का एंटी-इंफ्लेमेटरी फेनोटाइप में रूपांतरण³⁾

MSC PDL-1, PDL-2, FasL जैसे एपोप्टोसिस प्रेरक अणुओं को व्यक्त करते हैं, जो सक्रिय T कोशिकाओं और NK कोशिकाओं में कैस्पेज़-3-निर्भर एपोप्टोसिस प्रेरित करते हैं³⁾।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

नवीन दवा चिकित्सा

fosaprepitant (SP-NK1R अक्ष अवरोधक)：oGVHD के प्रीक्लिनिकल माउस मॉडल में, स्थानीय प्रशासन से कॉर्नियल फ्लोरेसिन स्टेनिंग स्कोर में 72% की कमी आई⁶⁾। मनुष्यों में प्रभावकारिता स्थापित नहीं है।
VA-lip HSP47：विटामिन A-युक्त लिपोसोम द्वारा HSP47 siRNA वितरण। लैक्रिमल ग्रंथि फाइब्रोब्लास्ट में HSP47 अभिव्यक्ति को दबाकर, कोलेजन जमाव को कम करता है और अश्रु स्राव को बहाल करता है (पशु मॉडल)⁶⁾
वाल्सार्टन (AT1R प्रतिपक्षी)：पशु मॉडल में लैक्रिमल ग्रंथि फाइब्रोसिस के दमन और प्रगति की रोकथाम की पुष्टि हुई⁶⁾
कम खुराक हेपरिन (100 IU/mL)：NET को तोड़ने वाले जैविक एजेंट के रूप में जांच की गई। इसमें स्वतंत्र इम्यूनोसप्रेसिव, एंटी-इंफ्लेमेटरी और एंटी-फाइब्रोटिक प्रभाव भी हैं⁶⁾

JAK/SYK अवरोधक

ruxolitinib (JAK1/2 अवरोधक)：स्टेरॉयड-प्रतिरोधी/निर्भर cGVHD रोगियों में oGVHD में महत्वपूर्ण सुधार की सूचना मिली है⁶⁾
R348 (JAK/SYK अवरोधक स्थानीय प्रशासन)：0.5% सांद्रता पर यादृच्छिक पायलट परीक्षण में कॉर्नियल एपिथेलियल क्षति पर प्रभावी उपचार प्रभाव दिखाया गया⁶⁾

MSC और MSC-Exo द्वारा उपचार अनुसंधान

Ye और सहकर्मियों ने oGVHD में MSC और MSC-व्युत्पन्न एक्सोसोम (MSC-Exo) के चिकित्सीय प्रभावों की समीक्षा की¹⁾। MSC में कॉर्नियल एपिथेलियल कोशिकाओं में विभेदन की क्षमता होती है और TSG-6 जैसे एंटी-इंफ्लेमेटरी प्रोटीन के स्राव के माध्यम से कॉर्नियल क्षति में सुधार करते हैं¹⁾। सबकंजंक्टिवल इंजेक्शन द्वारा दिए गए मानव MSC oGVHD के T कोशिका आक्रमण से कॉर्निया की रक्षा करते हैं और विपरीत आंख पर भी प्रभाव दिखाते हैं¹⁾। MSC इंजेक्शन से 54.55% मामलों में Schirmer मान में सुधार देखा गया⁶⁾।

Harrell और उनके सहयोगियों ने दिखाया कि MSC, IL-10, TGF-β, IDO, NO, PGE2 जैसे इम्यूनोमॉड्यूलेटरी कारक उत्पन्न करते हैं और oGVHD की विकृति में शामिल सभी प्रतिरक्षा कोशिकाओं के फेनोटाइप और कार्य को बदल देते हैं³⁾।

MSC-Exo अपनी लिपिड झिल्ली और नैनो आकार के कारण अंतःनेत्र जैविक बाधाओं को पार कर सकते हैं और सीधे क्षतिग्रस्त कॉर्नियल उपकला कोशिकाओं और घुसपैठ करने वाले ल्यूकोसाइट्स तक कार्गो पहुंचा सकते हैं³⁾। एक संभावित नैदानिक परीक्षण में, दुर्दम्य oGVHD-संबंधित ड्राई आई वाली 28 आँखों में MSC-Exo दिया गया, जिसमें फ्लोरेसिन स्कोर में कमी, TBUT में वृद्धि, अश्रु स्राव में वृद्धि और OSDI स्कोर में कमी देखी गई⁶⁾। एमनियोटिक द्रव-व्युत्पन्न MSC-Exo (AF-MSC-Exo) में NGF और BDNF प्रचुर मात्रा में होते हैं, जो न्यूरोट्रॉफिक कारकों के माध्यम से रेटिना पुनर्जनन में भी योगदान दे सकते हैं³⁾। हालांकि ये MSC प्रत्यारोपण से जुड़े अवांछित विभेदन से बच सकते हैं, तुलनात्मक नैदानिक परीक्षणों द्वारा दीर्घकालिक सुरक्षा स्थापित नहीं की गई है³⁾।

प्रीक्लिनिकल एलोजेनिक हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण मॉडल में, नियामक टी कोशिकाओं (Tregs) और BET अवरोधकों के संयोजन से Tregs की मात्रा में वृद्धि और प्रणालीगत GVHD स्कोर में सुधार की सूचना दी गई है⁶⁾। नेत्र GVHD के लिए चिकित्सीय प्रभाव स्थापित नहीं है।

हालांकि, MSC-Exo के नैदानिक अनुप्रयोग के लिए और बड़े पैमाने पर नैदानिक परीक्षणों की आवश्यकता है, और इष्टतम खुराक, प्रशासन की आवृत्ति और दीर्घकालिक सुरक्षा स्थापित करना चुनौतीपूर्ण है¹⁾।

अश्रु बायोमार्कर अनुसंधान

Bohlen और उनके सहयोगियों ने 2018 से 2023 तक प्रकाशित 19 अध्ययनों की एक व्यवस्थित समीक्षा की और oGVHD के आणविक बायोमार्कर का व्यापक मूल्यांकन किया²⁾। अश्रु द्रव में साइटोकिन्स, प्रोटीओम, लिपिड प्रोफाइल, ल्यूकोसाइट्स और माइक्रोबायोटा की जांच की गई, और साइटोकाइन प्रोफाइलिंग सबसे अधिक अध्ययन किया गया बायोमार्कर था²⁾।

ICAM-1, IL-6 और IL-8 में वृद्धि रोग की गंभीरता को दर्शा सकती है, जबकि EGF और IL-7 में कमी oGVHD और ड्राई आई के बीच अंतर करने के लिए उपयोगी बायोमार्कर हो सकती है²⁾।

अश्रु लिपिड प्रोफाइल (फॉस्फेटिडिलकोलाइन, स्फिंगोमाइलिन, लैक्टोसिलसेरामाइड) भी नैदानिक मापदंडों के साथ मजबूत सहसंबंध दिखाते हैं और आशाजनक बायोमार्कर उम्मीदवार हैं²⁾। HSCT के बाद ओकुलर सतह माइक्रोबायोटा की विविधता में कमी भी देखी गई है, और oGVHD के विकास से इसका संबंध सुझाया गया है²⁾।

8. संदर्भ

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