La malattia del trapianto contro l’ospite oculare (oGVHD) è una manifestazione oculare della malattia del trapianto contro l’ospite (GVHD) che insorge dopo il trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche (AHSCT). La GVHD è una reazione infiammatoria sistemica eccessiva in cui i linfociti T del donatore attaccano i tessuti normali dell’ospite, colpendo pelle, fegato, tratto gastrointestinale, polmoni e occhi.
L’oGVHD si verifica nel 40-60% dei pazienti sottoposti a HSCT1). Una meta-analisi di 17 studi su 4.501 pazienti ha riportato una prevalenza totale di oGVHD del 37,8%, con una prevalenza del 46,7% secondo i criteri NIH raccomandati e del 33,7% secondo i criteri ICCGVHD4). Limitandosi ai pazienti con GVHD cronica, il 40-90% presenta sintomi oculari. Circa il 50% dei pazienti sviluppa occhio secco a 6 mesi dal trapianto, e la maggior parte progredisce rapidamente verso un occhio secco grave. L’oGVHD acuta si verifica in circa il 7,2% dei pazienti allo-HSCT7).
La GVHD era tradizionalmente classificata come acuta (entro 100 giorni dal trapianto) e cronica (dopo 100 giorni). Attualmente la classificazione si basa su lesioni tissutali specifiche piuttosto che sul momento di insorgenza. La GVHD acuta colpisce pelle, mucosa orale, mucosa gastrointestinale, polmoni e fegato. La GVHD cronica, oltre a questi, colpisce con maggiore frequenza occhi, sistema muscoloscheletrico, sistema linfopoietico e organi genitali.
Nell’oGVHD acuta l’attacco è centrato su cornea e congiuntiva, con congiuntivite pseudomembranosa ed eritema maculare caratteristici1). Nell’oGVHD cronica si osservano occhio secco grave per fibrosi delle ghiandole lacrimali e di Meibomio, alterazioni cicatriziali congiuntivali, ulcere corneali, ecc., con danni più estesi e persistenti. L’oGVHD cronica si accompagna a fibrosi tissutale a lungo termine e ha una prognosi peggiore1).
La cheratocongiuntivite secca (KCS) è osservata nel 69-77% dei casi di oGVHD ed è il reperto più caratteristico 1). Si verifica un’infiltrazione di cellule T intorno ai dotti lacrimali, e l’infiammazione e la fibrosi distruggono le unità secretorie dei dotti 1).
oGVHD acuta
Congiuntivite pseudomembranosa : formazione di pseudomembrane sulla congiuntiva palpebrale 5)
Congiuntivite emorragica : iperemia congiuntivale con essudato siero-emorragico 5)
Desquamazione dell’epitelio corneale : osservata nei casi gravi 5)
Gonfiore palpebrale : accompagnato da aumento delle secrezioni 7)
oGVHD cronica
Disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD) : la prevalenza raggiunge il 47,8-68,4% 5). Accompagnata da ispessimento e cheratinizzazione del bordo palpebrale.
Cheratopatia puntata superficiale (SPK) e cheratite filamentosa : nei casi avanzati può portare a ulcera o perforazione corneale 5)
Iperemia congiuntivale e formazione di pseudomembrane : osservate nella fase acuta.
Cicatrizzazione congiuntivale e simblefaron : fibrosi sottocongiuntivale osservata in circa il 50% dei casi 6)
Reperti lacrimali e annessiali
Riduzione della secrezione lacrimale : valutata con il test di Schirmer. Dovuta alla fibrosi della ghiandola lacrimale.
Aumento dell’osmolarità lacrimale : fattore aggravante dell’infiammazione della superficie oculare.
Fibrosi dei punti lacrimali : ostruzione della via di escrezione lacrimale.
Teleangectasie palpebrali: segno che riflette un’infiammazione cronica.
Riduzione della densità delle cellule caliciformi congiuntivali: associata a metaplasia squamosa congiuntivale. Si verifica un assottigliamento dello strato di mucina6).
Il danno alle cellule epiteliali delle ghiandole di Meibomio da parte dei linfociti T e l’ipercheratosi dell’epitelio duttale sono le cause principali della MGD ostruttiva6). Predomina la secchezza oculare da deficit lacrimale dovuta a danno della ghiandola lacrimale, ma si associa anche la secchezza oculare evaporativa da MGD, presentando quindi un aspetto di secchezza oculare mista5). La chemioterapia e la radioterapia precedenti possono distruggere le normali cellule progenitrici quiescenti delle ghiandole di Meibomio e compromettere la capacità di rimpiazzo cellulare dopo la secrezione olocrina8).
A causa dell’uso di elevate dosi di farmaci immunosoppressori, si verificano facilmente infezioni e possono svilupparsi ulcere corneali che possono portare a perforazione. Anche dopo la scomparsa degli altri sintomi sistemici della cGVHD, la KCS può persistere per diversi anni.
La secchezza oculare da GVHD è dovuta alla distruzione immunologica delle ghiandole lacrimali ed è simile per sintomi e trattamento alla sindrome di Sjögren. Tuttavia, il meccanismo patogenetico è diverso. La sindrome di Sjögren è causata da un’infiltrazione linfocitaria cronica autoimmune delle ghiandole lacrimali e salivari. L’oGVHD differisce sostanzialmente perché i linfociti T alloreattivi di origine donatrice attaccano le ghiandole lacrimali.
La causa fondamentale dell’oGVHD è l’attacco dei tessuti dell’ospite da parte dei linfociti T di origine donatrice nel contesto del trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche. Il danno timico dovuto al condizionamento o alla GVHD acuta porta alla rottura della tolleranza immunitaria centrale, causando una proliferazione anomala di linfociti T autoreattivi (principalmente CD4+ Th2) e linfociti B, nonché la formazione di autoanticorpi.
Una meta-analisi ha identificato i seguenti fattori di rischio con i loro odds ratio4).
| Fattore di rischio | OR (IC 95%) |
|---|---|
| Età avanzata | 1,10 (1,00-1,20) |
| Donatrice di sesso femminile | 1,48 (1,20-1,83) |
| Donatore consanguineo (MRD) | 1,50 (1,22-1,83) |
| Cellule staminali del sangue periferico (PBSC) | 1,81 (1,38-2,39) |
| Pregressa GVHD acuta | 1,74 (1,29-2,35) |
| GVHD cronica | 3,04 (1,82-5,08) |
| GVHD cutanea | 5,55 (2,41-12,79) |
| GVHD orale | 13,83 (5,09-37,56) |
Gli odds ratio per la GVHD orale e la GVHD cutanea sono particolarmente elevati, e nei pazienti con queste GVHD d’organo, la valutazione oftalmologica dovrebbe essere iniziata precocemente4). La GVHD cutanea acuta di grado II o superiore è un importante fattore di rischio per lo sviluppo di GVHD congiuntivale acuta7).
Tutti i pazienti hanno una storia di trapianto allogenico di midollo osseo. Oltre a un esame oculistico completo, vengono eseguite le seguenti valutazioni:
Sono stati proposti diversi criteri per la diagnosi di oGVHD. La valutazione della superficie oculare prima del trapianto (baseline) è importante per determinare con precisione la nuova insorgenza dopo il trapianto 5).
| Criterio | Componenti principali | Caratteristiche |
|---|---|---|
| NIH CC (2014) | Schirmer ≤5mm + KCS | Il più usato. Revisione 2014: valore di Schirmer escluso dalla gravità |
| ICCGVHD | OSDI + Schirmer + CFS + iperemia | Combinazione di indicatori oggettivi |
| TFOS DEWS II esteso | OSDI ≥13 + TBUT/osmolarità/colorazione | Include anche il tipo evaporativo grazie all’integrazione del TBUT |
I criteri ICCGVHD assegnano un punteggio di gravità da 0 a 3 a quattro parametri: OSDI, test di Schirmer, colorazione corneale con fluoresceina e iperemia congiuntivale. La diagnosi di oGVHD è determinata dal punteggio totale e dalla presenza o assenza di cGVHD sistemica.
| Punteggio | OSDI | Test di Schirmer (mm) | Colorazione corneale |
|---|---|---|---|
| 0 | <13 | >15 | Nessuna |
| 1 | 13–22 | 11–15 | Lieve |
| 2 | 23–32 | 6–10 | Moderato |
| 3 | ≥33 | ≤5 | Grave |
Punteggio totale 0–4: assente, 5–8: lieve–moderato, 9–11: grave2). In caso di GVHD sistemica positiva, un punteggio ≥6 diagnostica una oGVHD definita5).
Secondo i criteri NIH, con test di Schirmer ≤5 mm/5 min o Schirmer ≤10 mm/5 min per altra causa, si conferma la KCS all’esame con lampada a fessura5). I soli sintomi oculari non sono sufficienti per una diagnosi definitiva di cGVHD; è necessaria la conferma da altri organi.
Il profilo delle citochine lacrimali è il biomarcatore più studiato per l’oGVHD2). Secondo una revisione sistematica di 19 studi, ICAM-1, IL-6 e IL-8 nelle lacrime sono più elevati nei pazienti con oGVHD rispetto ai pazienti con occhio secco e possono essere un segnale di gravità della malattia2). Anche l’espressione del pemfigoide mucosale-9 è aumentata nei pazienti con oGVHD2). Il profilo lipidico lacrimale (fosfatidilcolina, sfingomielina, lattosilceramide) mostra anche una forte correlazione con il punteggio oculare NIH e il TBUT2).
Un modello predittivo basato sulla combinazione di IL-8/CXCL8 e IP-10/CXCL10 raggiunge una sensibilità dell’86,4% e una specificità del 95,2%6). Le concentrazioni lacrimali di fractalkina, IL-1Ra e IL-6 prima del trapianto potrebbero essere marcatori predittivi dello sviluppo di oGVHD6). L’analisi proteomica lacrimale ha identificato 79 proteine espresse in modo differenziale nell’oGVHD, con le proteine istoniche come le più fortemente up-regolate6).
La revisione sistematica di Bohlen et al. ha esaminato diversi biomarcatori, tra cui citochine lacrimali, proteoma, lipidi, leucociti e microbiota della superficie oculare, concludendo che il profilo delle citochine è il più promettente2).
Il punteggio composito ICOCG è lo standard. Quattro item (OSDI (punteggio soggettivo dei sintomi), test di Schirmer senza anestesia, colorazione corneale con fluoresceina, iperemia congiuntivale) vengono ciascuno valutati da 0 a 3, e il punteggio totale (massimo 11) determina la gravità: 0-4 = assente, 5-8 = lieve-moderato, 9-11 = grave2). Questo punteggio è stato convalidato in uno studio di validazione del 2017.
Le linee guida di consenso NIH definiscono quattro obiettivi terapeutici: (1) lubrificazione, (2) soppressione dell’evaporazione lacrimale, (3) controllo del drenaggio lacrimale, (4) riduzione dell’infiammazione della superficie oculare6).
Si raccomanda di iniziare il collirio a base di ciclosporina allo 0,5% un mese prima del trapianto di midollo osseo per prevenire l’oGVHD, ma ciò non è stato convalidato da studi randomizzati controllati su larga scala.
Se il trattamento conservativo non porta miglioramenti, considerare le seguenti opzioni.
Le cellule staminali mesenchimali (MSC) possiedono proprietà immunosoppressive e di rigenerazione tissutale e sono studiate come nuovo trattamento per l’oGVHD1)3). Le MSC producono fattori immunomodulatori come IL-10, TGF-β, IDO e PGE2 e inibiscono l’attivazione dei linfociti T e delle cellule NK3). La differenziazione in cellule epiteliali corneali e la rigenerazione delle ghiandole lacrimali e delle ghiandole di Meibomio sono state dimostrate sperimentalmente1)3). Gli esosomi derivati da MSC (MSC-Exo) sono sicuri come terapia cell-free e si prevede la loro applicazione in colliri1)3). Tuttavia, per l’applicazione clinica sono necessari ulteriori studi clinici su larga scala.
Il meccanismo centrale del deficit di secrezione lacrimale nell’oGVHD è la distruzione immunologica delle ghiandole lacrimali. I linfociti T CD4+ e CD8+ del donatore infiltrano la regione periduttale delle ghiandole lacrimali, innescando infiammazione e fibrosi1)6). I fibroblasti con elevata espressione di HSP47 vengono attivati e sintetizzano collagene in eccesso, portando alla fibrosi delle ghiandole lacrimali6). Circa il 50% dei fibroblasti delle ghiandole lacrimali sono di origine donatoria e contribuiscono alla patologia della GVHD insieme ai linfociti T e ai fibroblasti del ricevente5). La transizione epitelio-mesenchimale (EMT) è anche un importante meccanismo della fibrosi delle ghiandole lacrimali9).
Danno alle ghiandole lacrimali e di Meibomio
Infiltrazione linfocitaria T periduttale: La regione periduttale delle ghiandole lacrimali è il principale sito di attacco1).
Distruzione delle unità secretorie duttali: La fibrosi progredisce e la capacità di secrezione lacrimale viene persa.
Ostruzione delle ghiandole di Meibomio: Il danno alle cellule epiteliali delle ghiandole di Meibomio mediato dai linfociti T e l’ipercheratosi dell’epitelio duttale sono le cause principali della MGD ostruttiva6).
Stress ossidativo: L’accumulo di inclusioni simili alla lipofuscina causa danni ossidativi alle cellule acinari delle ghiandole lacrimali, riducendo la produzione lacrimale6).
Danno alla cornea e alla congiuntiva
Danno epiteliale corneale: Progredisce per stadi dalla cheratite puntata alla cheratite filamentosa, ai difetti epiteliali persistenti, all’ulcera corneale e alla perforazione6).
Riduzione della densità delle cellule endoteliali corneali: Già prima del HSCT è inferiore rispetto ai soggetti sani e diminuisce ulteriormente con l’insorgenza di oGVHD. È coinvolto l’aumento dell’espressione di NK1R6).
Neuropatia corneale: L’attivazione dell’asse anomalo complemento C3/linfociti T CD4+ porta a ulcere neurotrofiche6).
Fibrosi congiuntivale: Le NETs (trappole extracellulari dei neutrofili) rilasciate dai neutrofili promuovono la proliferazione e differenziazione dei fibroblasti congiuntivali6).
Nella patologia della GVHD, i linfociti T alloreattivi derivati dal donatore svolgono un ruolo estremamente importante. Il danno timico verificatosi durante il condizionamento o la GVHD acuta porta a una rottura della tolleranza immunitaria centrale, causando una proliferazione anormale di linfociti T autoreattivi (principalmente CD4+ Th2) e linfociti B, nonché la formazione di autoanticorpi. L’oGVHD coinvolge sia l’immunità cellulare che quella umorale.
L’attivazione della cascata citochinica gioca un ruolo importante. Prevenire l’attivazione e la proliferazione dei linfociti T è il fulcro del trattamento e della prevenzione della GVHD, e vengono utilizzati ciclosporina, tacrolimus e anticorpi monoclonali 1).
Le MSC producono i seguenti fattori immunomodulatori e sopprimono varie cellule immunitarie coinvolte nella patologia dell’oGVHD 3).
Le MSC esprimono molecole che inducono l’apoptosi come PDL-1, PDL-2 e FasL e inducono l’apoptosi caspasi-3-dipendente dei linfociti T attivati e delle cellule NK 3).
Ye e colleghi hanno esaminato l’effetto terapeutico delle MSC e degli esosomi derivati da MSC (MSC-Exo) sull’oGVHD1). Le MSC hanno la capacità di differenziarsi in cellule epiteliali corneali e migliorano il danno corneale attraverso la secrezione di proteine antinfiammatorie come TSG-61). Le MSC umane iniettate per via sottocongiuntivale proteggono la cornea dall’invasione dei linfociti T dell’oGVHD e hanno mostrato effetto anche sull’occhio controlaterale1). L’iniezione di MSC ha migliorato il valore di Schirmer nel 54,55% dei casi6).
Harrell e colleghi hanno dimostrato che le MSC producono fattori immunomodulatori come IL-10, TGF-β, IDO, NO e PGE2, e alterano il fenotipo e la funzione di tutte le cellule immunitarie coinvolte nella patogenesi dell’oGVHD3).
Gli MSC-Exo, grazie alla loro membrana lipidica e alle dimensioni nanometriche, possono attraversare le barriere biologiche intraoculari e consegnare direttamente il carico alle cellule epiteliali corneali danneggiate e ai leucociti infiltranti3). In uno studio clinico prospettico, MSC-Exo sono stati somministrati a 28 occhi con occhio secco refrattario associato a oGVHD, e sono stati confermati una riduzione del punteggio della fluoresceina, un prolungamento del TBUT, un aumento della secrezione lacrimale e una riduzione del punteggio OSDI6). Gli MSC-Exo derivati da liquido amniotico (AF-MSC-Exo) sono ricchi di NGF e BDNF e possono contribuire alla rigenerazione retinica attraverso fattori neurotrofici3). Come terapia senza cellule, sono sicuri e il rischio di effetti collaterali con l’uso a lungo termine è inferiore rispetto al trapianto di MSC3).
La combinazione di cellule T regolatorie (Tregs) e BETi ha mostrato un aumento della quantità di Tregs e un miglioramento significativo del punteggio clinico della GVHD6).
Tuttavia, l’applicazione clinica degli MSC-Exo richiede ulteriori studi clinici su larga scala, e la definizione della dose ottimale, della frequenza di somministrazione e della sicurezza a lungo termine rimane una sfida1).
Bohlen e colleghi hanno condotto una revisione sistematica di 19 studi pubblicati tra il 2018 e il 2023, valutando in modo completo i biomarcatori molecolari dell’oGVHD2). Sono stati esaminati citochine, proteoma, profilo lipidico, leucociti e microbiota nelle lacrime, e la profilazione delle citochine è stata il biomarcatore più studiato2).
L’aumento di ICAM-1, IL-6 e IL-8 potrebbe riflettere la gravità della malattia, mentre la diminuzione di EGF e IL-7 potrebbe essere un biomarcatore utile per differenziare l’oGVHD dall’occhio secco2).
Il profilo lipidico lacrimale (fosfatidilcolina, sfingomielina, lattosilceramide) mostra anche una forte correlazione con i parametri clinici ed è un promettente candidato biomarcatore2). Una ridotta diversità del microbiota della superficie oculare è stata osservata anche dopo HSCT, suggerendo un’associazione con lo sviluppo di oGVHD2).
