Les complications périorbitaires causées par la radiothérapie désignent l’ensemble des complications aiguës et chroniques touchant les structures périorbitaires, comme les paupières, l’appareil lacrymal, l’orbite, la cornée et la conjonctive, après irradiation de la région autour des yeux.
La radiothérapie (traitement par rayonnements) comprend principalement deux types.
Radiothérapie externe : méthode qui administre des rayonnements ionisants à une zone précise depuis une source située à l’extérieur du corps.
Radiothérapie interne (curiethérapie) : méthode consistant à placer des sources scellées (plaque, grains, fils) à l’intérieur du site tumoral ou à proximité, ou à injecter des radio-isotopes non scellés.
Les indications comprennent le cancer de la paupière, le cancer intraoculaire et les tumeurs orbitaires, et elle est utilisée à visée curative, adjuvante postopératoire, adjuvante préopératoire et palliative. Chez l’enfant, elle sert au traitement du rétinoblastome et du rhabdomyosarcome, et chez l’adulte comme chez l’enfant elle est aussi utilisée pour des maladies inflammatoires orbitaires comme le pseudotumeur orbitaire et l’ophtalmopathie thyroïdienne.
Les rayonnements endommagent directement l’ADN et induisent l’apoptose cellulaire. Les complications apparaissent selon l’évolution temporelle suivante.
Complications chroniques (des mois à des années plus tard) : fibrose, cicatrisation, atteinte vasculaire, atrophie, atteinte nerveuse, tumeur maligne secondaire
QAu bout de combien de temps les complications de la radiothérapie apparaissent-elles ?
A
Les complications aiguës (œdème, congestion, érythème) apparaissent dans les semaines suivant l’irradiation. Les complications chroniques (fibrose, cicatrisation, atrophie osseuse, tumeur maligne secondaire) surviennent des mois à des années plus tard. Voir aussi la section “Causes et facteurs de risque”.
2. Principaux symptômes et constatations cliniques
Phase aiguë : érythème et gonflement des paupières, sensation de corps étranger, larmoiement, photophobie, inconfort.
Phase chronique : baisse de la vision, vision floue, fatigue visuelle, sensation de sécheresse (œil sec), larmoiement (en cas d’obstruction des voies lacrymales), écoulement mucopurulent, douleur et retentissement psychosocial lié à l’asymétrie faciale.
Les constatations varient selon les structures exposées aux rayonnements.
Constatations des paupières
Modifications cutanées aiguës : un érythème apparaît dans les 24 heures suivant l’irradiation et évolue vers une pâleur ou une hyperpigmentation avec formation de croûtes. La formation de croûtes atteint son maximum en 10 à 20 jours, disparaît en 2 à 4 semaines et guérit complètement en 8 semaines.
Modifications cutanées chroniques : atrophie cutanée, fibrose et télangiectasie. Le raccourcissement de la lamelle antérieure peut provoquer un ectropion cicatriciel (cicatricial ectropion).
Modifications du bord palpébral : madarose, trichiasis et distichiasis acquis.
Entropion et ectropion : une atteinte de la lamelle antérieure entraîne un ectropion cicatriciel. Une atteinte de la lamelle postérieure entraîne un entropion cicatriciel (cicatricial entropion).
Atteintes du système lacrymal et du tissu glandulaire
Atrophie de la glande lacrymale : lésions et nécrose des acini séreux. Les changements les plus précoces apparaissent dans les 48 heures suivant la première dose de radiothérapie, et l’atrophie débute dans les 2 jours suivant la radiothérapie.
Sécheresse oculaire : elle résulte d’une diminution combinée de la couche aqueuse du film lacrymal (atteinte de la glande lacrymale, des glandes de Krause et des glandes de Wolfring) et de la couche lipidique (dysfonction des glandes de Meibomius).
Obstruction des voies lacrymales : les adhérences réactionnelles, le rétrécissement et la cicatrisation entravent l’écoulement des larmes. Une atteinte proximale entraîne une sténose canaliculaire. Une atteinte distale entraîne une obstruction acquise du canal nasolacrymal. Les symptômes de l’obstruction acquise du canal nasolacrymal comprennent larmoiement, sensation de corps étranger, vision floue, écoulement mucopurulent, douleur et dacryocystite.
Atteintes orbitaires
Enfants : l’altération de la croissance osseuse provoque une hypoplasie de l’orbite, des paupières et du visage. Raney et al. ont rapporté une hypoplasie orbitaire chez 59 % des patients après radiothérapie pour un rhabdomyosarcome.
Adultes : l’atrophie et la fibrose des tissus mous orbitaires, associées à l’atrophie et aux déformations osseuses, provoquent une asymétrie faciale et un enophtalmie (enophthalmos). Une irradiation à forte dose peut provoquer une ostéonécrose.
Patients sans œil : le syndrome de la cavité post-éviscération (post-enucleation socket syndrome, PESS) et le syndrome de contraction orbitaire peuvent empêcher le maintien d’une prothèse oculaire.
QPourquoi l’œil sec survient-il après une radiothérapie ?
A
L’atteinte et l’atrophie des acini séreux de la glande lacrymale diminuent la couche aqueuse du film lacrymal. En même temps, le dysfonctionnement des glandes de Meibomius entraîne aussi une perte de la couche lipidique, de sorte qu’un œil sec par évaporation et un œil sec par déficit aqueux surviennent ensemble.
La principale cause est l’irradiation de la région orbitaire (radiothérapie par faisceau externe et curiethérapie). Les rayonnements endommagent l’ADN et induisent l’apoptose, et l’exposition involontaire des tissus normaux adjacents provoque des complications. Toutes les lésions dépendent de la dose, et l’atteinte du système de drainage lacrymal et des tissus glandulaires progresse de façon cumulative et dose-dépendante.
Les facteurs de risque des complications cutanées sont indiqués ci-dessous.
Facteur de risque
Contenu
Sexe
Homme
Âge
Âge avancé
Exposition environnementale
Antécédent d’exposition au soleil
Maladies systémiques
Diabète et maladies du tissu conjonctif
Chez l’enfant, un risque particulier est que l’exposition aux rayons pendant la période de croissance osseuse freine nettement le développement des os. Plus l’enfant est jeune, plus la déformation et le ralentissement de la croissance sont sévères.
Comme complication à long terme après la radiothérapie, des tumeurs malignes secondaires peuvent survenir. Levergood et al. (2024) ont rapporté un patient ayant des antécédents d’irradiation du visage, présentant une neuropathie crânienne multiple unilatérale progressive, et chez qui une biopsie ganglionnaire a diagnostiqué une tumeur maligne des gaines des nerfs périphériques2).
QQui présente un risque plus élevé de complications cutanées dues aux rayons ?
A
Les hommes, les personnes âgées, celles ayant des antécédents d’exposition au soleil, ainsi que celles atteintes de maladies systémiques comme le diabète et les maladies du tissu conjonctif, sont plus à risque. Plus ces facteurs s’accumulent, plus la vigilance est nécessaire.
Microscopie à la lampe à fente : évaluation du segment antérieur. Évaluation des anomalies de position des paupières, de l’orientation des cils et du film lacrymal. Vérification du rétrécissement des points lacrymaux.
Exophtalmométrie (mesure de la protrusion oculaire) : évaluation de l’énophtalmie. Une différence entre les deux côtés de 2 mm ou plus est cliniquement significative.
Examens d’imagerie : scanner et IRM pour évaluer la structure osseuse de l’orbite et rechercher une atrophie des tissus mous, une fibrose et une ostéonécrose.
Exploration des voies lacrymales : irrigation lacrymale et dacryocystographie pour localiser l’obstruction.
Histopathologie (biopsie de la glande lacrymale) : confirmation d’une atteinte des acini séreux, d’une diminution de leur taille et de leur nombre, et de la nécrose.
Dans les lésions péri-orbitaires après radiothérapie, il est important de les distinguer des affections suivantes.
Inflammation orbitaire liée aux médicaments : inflammation de l’orbite causée par des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires et des médicaments similaires.
Orbitopathie thyroïdienne : se manifeste par une inflammation et un œdème des tissus mous orbitaires.
Maladie oculaire liée aux IgG4 : se manifeste par une augmentation de volume de la glande lacrymale, un épaississement des muscles oculomoteurs et des masses orbitaires.
Inflammation orbitaire idiopathique (pseudotumeur inflammatoire orbitaire) : se manifeste par des symptômes inflammatoires orbitaires aigus.
Tumeur maligne secondaire : peut survenir comme complication tardive après une radiothérapie 2).
Prise en charge médicale (première intention) : utiliser les mesures suivantes pour l’irritation de la surface oculaire due à la trichiasis, à la distichiasis, à l’entropion, à l’ectropion et au lagophtalmie.
Épilation manuelle des cils (epilation) : geste simple pouvant être répété.
Lubrifiants topiques : protègent la surface oculaire par des collyres et une pommade ophtalmique.
Lentille de contact thérapeutique (bandage contact lens) : protège la surface oculaire et réduit la douleur.
Prise en charge chirurgicale : pour la trichiasis et la distichiasis, réaliser une électrolyse (adaptée aux lésions localisées), une cryothérapie des racines des cils, une séparation lamellaire du bord palpébral avec greffe, ou une greffe de muqueuse buccale (réservée aux cas réfractaires).
La prise en charge de l’entropion cicatriciel selon la gravité est présentée ci-dessous.
Gravité
Technique chirurgicale
Léger
Excision cutanée pour la rotation du bord palpébral
Modéré
Excision tarsale partielle externe, excision tarsale pleine épaisseur + sutures d’éversion, incision horizontale de la paupière
Sévère
Libération du tissu cicatriciel + allongement de la lamelle postérieure (greffe de cartilage auriculaire, greffe de palais dur, allogreffe)
Dans l’ectropion cicatriciel, on réalise un allongement de la lamelle antérieure par greffe cutanée.
Prise en charge des complications cutanées périoculaires
Corticostéroïdes topiques : ils ont des effets anti-inflammatoires et vasoconstricteurs, mais leur utilisation sur la peau des paupières est généralement évitée.
Pansements hydrogel, crèmes topiques contenant de la trolamine : utilisés pour les soins cutanés dans la dermatite radique.
Prise en charge progressive de la kératopathie d’exposition : lubrifiants topiques → adhésage de la paupière → tarsorrhaphie temporaire (tarsorrhaphy) → transplantation de membrane amniotique → libération du tissu fibreux + greffe de peau pleine épaisseur, dans cet ordre.
Prise en charge des complications du système lacrymal et du tissu glandulaire
Diminution de la couche aqueuse du film lacrymal : lubrifiants locaux (larmes artificielles, gels, pommades).
Dysfonction résiduelle des glandes de Meibomius : la doxycycline orale à faible dose inhibe les lipases bactériennes, réduit les médiateurs inflammatoires et stabilise le film lacrymal.
Perte complète de la fonction des glandes de Meibomius : apporter la composante lipidique avec des gouttes ophtalmiques de perfluorohexyl octane (nom commercial Meibo). Cela imite le meibum naturel et soulage la sécheresse oculaire évaporative.
Prise en charge chirurgicale :
Obstruction partielle proximale des canalicules : restaurer la lumière par trépanation, puis poser une sonde/stent ou réaliser une canaliculoplastie par ballonnet.
Pose prophylactique d’un stent : la pose préventive avant RT peut réduire le risque de complications, mais les indications précises ne sont pas établies.
Obstruction du canalicule commun et des structures distales : réaliser une dacryocystorhinostomie (dacryocystorhinostomy, DCR). Elle peut lever efficacement l’obstruction acquise du canal nasolacrymal dans la plupart des cas après radiothérapie de la tête et du cou.
Enfants : la clé de la prise en charge est de favoriser un développement normal de l’orbite, des paupières et du visage. Après l’énucléation, placer l’implant le plus volumineux possible et utiliser des conformers avec augmentation progressive de taille et des expanseurs (hydrogel, silicone, hydrophiles).
Énophthalmie : une différence de 2 mm ou plus entre les deux côtés est cliniquement significative. Réaliser une reconstruction orbitaire (implants en plaque pour la paroi médiale et le plancher orbitaire).
Syndrome de la cavité post-énucléation / syndrome de rétraction orbitaire : reconstruction du fornix, allongement de la lamelle postérieure (greffes muqueuses, greffes de cartilage auriculaire, greffes de palais dur), greffe dermo-adipeuse, et en cas de rétraction sévère, lambeau libre microvasculaire (prise en charge conjointe avec la chirurgie plastique).
Ostéonécrose : greffe osseuse (dépend de l’apport sanguin du lit receveur) ou lambeau ostéocutané (dépend de l’anastomose microvasculaire). Une mauvaise vascularisation augmente le risque d’infection et d’échec de la greffe.
QQuelles interventions existent pour une obstruction des voies lacrymales après radiothérapie ?
A
La technique opératoire dépend du siège de l’obstruction. Une obstruction partielle du canalicule proximal est traitée par mise en place d’un stent ou canaliculoplastie au ballonnet. L’obstruction du canalicule commun ou des structures distales répond bien à la dacryocystorhinostomie, qui peut lever une obstruction acquise du canal nasolacrymal dans la plupart des cas après radiothérapie de la tête et du cou. La dacryocystorhinostomie peut échouer en cas de cicatrisation importante.
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de survenue
La lésion cellulaire induite par les rayonnements résulte d’une atteinte directe de l’ADN causée par les rayonnements ionisants et de l’induction de l’apoptose.
Réponse aiguë : réaction inflammatoire après irradiation -> œdème, congestion vasculaire. L’érythème cutané et la formation de croûtes culminent entre 10 et 20 jours. Même une petite dose inférieure à 1.5 Gy par fraction peut provoquer un érythème aigu.
Mécanisme de la réponse chronique :
Fibrose : différenciation terminale précoce des fibroblastes -> dépôt important de collagène (sur plusieurs mois) -> durcissement et rétraction des tissus. Raccourcissement de la lamelle antérieure -> ectropion cicatriciel -> lagophtalmie -> peut évoluer vers une kératopathie, une kératinisation cornéenne, une néovascularisation cornéenne, un ulcère cornéen et une perforation cornéenne.
Lésion vasculaire : atteinte de l’endothélium vasculaire → hypoxie tissulaire → atrophie et fibrose des tissus mous.
Effets sur l’os : atteinte des ostéocytes, des ostéoblastes et des ostéoclastes → altération du remodelage osseux. Chez l’enfant, cela freine la croissance osseuse ; chez l’adulte, cela peut entraîner une atrophie et une déformation osseuses ; à fortes doses, une nécrose osseuse.
Atteinte de la glande lacrymale : atteinte, atrophie et nécrose des acini séreux. Les premiers changements apparaissent dans les 48 heures suivant la première dose de radiothérapie, et l’atrophie de la glande lacrymale commence dans les 2 jours suivant la radiothérapie.
Atteinte du système de drainage des larmes : adhérences réactionnelles, rétrécissement fibreux et cicatrisation → obstruction de l’écoulement → sténose des canalicules lacrymaux ou obstruction acquise du canal nasolacrymal.
La vasculopathie radique peut menacer la vision, mais elle peut être contrôlée par un traitement anti-VEGF intravitréen régulier (bévacizumab, ranibizumab, aflibercept), ce qui permet de préserver la vision à long terme1). La rétinopathie radique, la neuropathie optique et la cataracte sont aussi des complications intraoculaires importantes1).
Comme complication à long terme après une exposition aux rayonnements, des tumeurs malignes secondaires peuvent survenir. Des cas de tumeur maligne des gaines des nerfs périphériques après irradiation faciale ont été rapportés2).
7. Recherches les plus récentes et perspectives d’avenir (rapports au stade de la recherche)
Pose préventive d’un stent canaliculaire : il est suggéré qu’une pose prophylactique de stent avant la radiothérapie puisse réduire le risque d’obstruction des voies lacrymales, mais des critères d’indication clairs n’ont pas encore été établis.
Solution ophtalmique de perfluorohexyloctane (Meibo) : dans les cas où la dysfonction des glandes de Meibomius a complètement disparu, elle attire l’attention comme nouvelle option pour reconstituer la couche lipidique de l’extérieur. Il s’agit d’une formulation qui imite le meibum naturel, et son efficacité dans le syndrome de l’œil sec évaporatif est attendue.
Prise en charge de la vasculopathie radique par traitement anti-VEGF : Le traitement anti-VEGF intravitréen attire l’attention comme traitement de la maculopathie radique. Un traitement précoce serait associé à de meilleurs résultats visuels, et des rapports indiquent que l’initiation dans les 6 mois suivant l’irradiation par plaque peut être efficace pour prévenir une baisse visuelle sévère chez les patients à haut risque1).
Progrès des techniques d’irradiation : Les techniques permettant de localiser et de confiner le traitement au tissu cible ont beaucoup progressé, mais le risque d’exposition des tissus normaux adjacents existe toujours.
Abhilasha Maheshwari, Paul T. Finger. Laser treatment for choroidal melanoma: Current concepts. Survey of Ophthalmology. 2023;68(2):211-224. doi:10.1016/j.survophthal.2022.05.002.
Levergood NR, Hepp C, Mackay DD. Unraveling a Rare Cause of Progressive Unilateral Cranial Polyneuropathy. Ophthalmology. 2025;132(4):e67. doi:10.1016/j.ophtha.2024.05.013. PMID:38864788.
