As complicações periorbitárias causadas pela radioterapia são o nome geral dado às complicações agudas e crônicas que surgem nas estruturas ao redor dos olhos, como pálpebras, sistema lacrimal, órbita, córnea e conjuntiva, após a irradiação da região ocular.
A radioterapia (terapia por radiação) tem principalmente dois tipos.
Radioterapia externa: método em que a radiação ionizante é aplicada a uma área específica a partir de uma fonte fora do corpo.
Radioterapia interna (braquiterapia): método em que fontes seladas (placa, sementes, fios) são colocadas dentro ou ao lado do local do tumor, ou isótopos radioativos não selados são injetados.
As indicações incluem câncer da pálpebra, câncer intraocular e tumores orbitários, e ela é usada com fins curativos, adjuvantes pós-operatórios, adjuvantes pré-operatórios e paliativos. Em crianças, é usada para tratar retinoblastoma e rabdomiossarcoma, e tanto em adultos quanto em crianças também é usada para doenças inflamatórias orbitárias, como pseudotumor orbitário e doença ocular tireoidiana.
A radiação danifica diretamente o DNA e induz apoptose celular. As complicações surgem ao longo do seguinte curso temporal.
Complicações agudas (nas semanas após a radioterapia): edema, congestão vascular
Complicações crônicas (meses a anos depois): fibrose, cicatrização, lesão vascular, atrofia, dano nervoso, neoplasia maligna secundária
QEm quanto tempo surgem as complicações da radioterapia?
A
As complicações agudas (edema, congestão, eritema) surgem nas semanas após a radioterapia. As complicações crônicas (fibrose, cicatrização, atrofia óssea, neoplasia maligna secundária) ocorrem meses a anos depois. Veja também a seção “Causas e fatores de risco”.
Fase aguda: eritema e inchaço das pálpebras, sensação de corpo estranho, lacrimejamento, fotofobia e desconforto.
Fase crônica: redução da visão, visão turva, cansaço visual, sensação de ressecamento (olho seco), lacrimejamento (quando há obstrução do ducto lacrimal), secreção mucopurulenta, dor e impacto psicossocial devido à assimetria facial.
Os achados variam conforme as estruturas que recebem radiação.
Achados das pálpebras
Alterações cutâneas agudas: o eritema aparece dentro de 24 horas após a irradiação e evolui para palidez ou hiperpigmentação e formação de crostas. A formação de crostas atinge o pico em 10 a 20 dias, desaparece em 2 a 4 semanas e cicatriza completamente em 8 semanas.
Alterações cutâneas crônicas: atrofia da pele, fibrose e telangiectasia. O encurtamento da lamela anterior pode causar ectrópio cicatricial (cicatricial ectropion).
Alterações da margem palpebral: madarose, triquíase e distiquíase adquirida.
Atrofia da glândula lacrimal: lesão e necrose dos ácinos serosos. As alterações mais precoces surgem em até 48 horas após a primeira dose de radioterapia, e a atrofia começa em até 2 dias após a radioterapia.
Olho seco: resulta da redução combinada da camada aquosa do filme lacrimal (lesão da glândula lacrimal, das glândulas de Krause e das glândulas de Wolfring) e da camada lipídica (disfunção das glândulas de Meibomius).
Obstrução da drenagem lacrimal: adesão reativa, estreitamento e cicatrização prejudicam o escoamento da lágrima. Lesão proximal leva a estenose canalicular. Lesão distal leva a obstrução adquirida do ducto nasolacrimal. Os sintomas da obstrução adquirida do ducto nasolacrimal incluem lacrimejamento, sensação de corpo estranho, visão turva, secreção mucopurulenta, dor e dacriocistite.
Achados orbitários
Crianças: o crescimento ósseo prejudicado causa hipoplasia da órbita, das pálpebras e da face. Raney et al. relataram hipoplasia orbitária em 59% após radioterapia para rabdomiossarcoma.
Adultos: atrofia e fibrose dos tecidos moles orbitários, junto com atrofia e deformidade ósseas, causam assimetria facial e enoftalmia. A irradiação em alta dose pode causar osteonecrose.
Pacientes sem olho: a síndrome da cavidade pós-enucleação (post-enucleation socket syndrome, PESS) e a síndrome de contração orbitária podem impossibilitar a retenção da prótese ocular.
QPor que ocorre olho seco após a radioterapia?
A
A lesão e a atrofia dos ácinos serosos da glândula lacrimal reduzem a camada aquosa do filme lacrimal. Ao mesmo tempo, a disfunção das glândulas de Meibômio também faz com que a camada lipídica seja perdida, de modo que o olho seco evaporativo e o olho seco por deficiência aquosa ocorrem juntos.
A principal causa é a irradiação da região orbitária (radioterapia por feixe externo e braquiterapia). A radiação danifica o DNA e induz apoptose, e a exposição acidental do tecido normal adjacente causa complicações. Todo o dano depende da dose, e a lesão do sistema de drenagem lacrimal e do tecido glandular progride de forma cumulativa e dependente da dose.
Os fatores de risco para complicações cutâneas estão listados abaixo.
Fator de risco
Conteúdo
Sexo
Masculino
Idade
Idade avançada
Exposição ambiental
Histórico de exposição solar prévia
Doenças sistêmicas
Diabetes e doenças do tecido conjuntivo
Em crianças, um risco específico é que a exposição à radiação durante o período de crescimento ósseo pode inibir de forma acentuada o desenvolvimento dos ossos. Quanto mais jovem, mais graves são a deformidade e a redução do crescimento.
Como complicação a longo prazo após a radioterapia, podem surgir tumores malignos secundários. Levergood et al. (2024) relataram um paciente com histórico de radiação facial que apresentou neuropatia craniana múltipla unilateral progressiva e foi diagnosticado com tumor maligno da bainha do nervo periférico por biópsia de linfonodo2).
QQuem tem maior risco de complicações cutâneas causadas pela radiação?
A
Homens, idosos, pessoas com histórico de exposição solar e pessoas com doenças sistêmicas, como diabetes e doenças do tecido conjuntivo, têm maior risco. Quanto mais desses fatores se acumularem, maior a necessidade de cuidado.
Microscopia com lâmpada de fenda: avaliação do segmento anterior. Avaliação de alterações da posição das pálpebras, da direção dos cílios e do filme lacrimal. Confirmação de estreitamento dos pontos lacrimais.
Exames lacrimais: teste de Schirmer (produção de lágrimas) e tempo de ruptura do filme lacrimal para avaliar olho seco.
Exoftalmometria (medição da protrusão ocular): avaliação do enoftalmo. Uma diferença de 2 mm ou mais entre os lados é clinicamente significativa.
Exames de imagem: TC e RM para avaliar a estrutura óssea da órbita e avaliar atrofia dos tecidos moles, fibrose e osteonecrose.
Exames das vias lacrimais: irrigação das vias lacrimais e dacriocistografia para identificar o local da obstrução.
Histopatologia (biópsia da glândula lacrimal): confirmação de lesão dos ácinos serosos, redução de tamanho e número e necrose.
Tratamento clínico (primeira escolha): use o seguinte para irritação da superfície ocular causada por triquíase, distiquíase, entrópio, ectrópio e lagoftalmo.
Epilação manual dos cílios (epilation): procedimento simples que pode ser repetido.
Lubrificantes tópicos: protegem a superfície ocular com colírios e pomada oftálmica.
Lente de contato terapêutica (bandage contact lens): protege a superfície ocular e reduz a dor.
Tratamento cirúrgico: para triquíase e distiquíase, realizar eletrólise (adequada para lesões localizadas), crioterapia das raízes dos cílios, divisão lamelar da margem palpebral com enxerto ou enxerto de mucosa oral (limitado a casos refratários).
O manejo do entrópio cicatricial por gravidade está mostrado abaixo.
Gravidade
Procedimento
Leve
Excisão de pele para rotação da margem palpebral
Moderado
Excisão tarsal parcial externa, excisão tarsal de espessura total + suturas evertores, incisão palpebral horizontal
Grave
Liberação de tecido cicatricial + alongamento da lâmina posterior (enxerto de cartilagem auricular, enxerto de palato duro, aloenxerto)
No ectrópio cicatricial, realiza-se alongamento da lâmina anterior com enxerto de pele.
Corticosteroides tópicos: têm efeitos anti-inflamatórios e vasoconstritores, mas seu uso na pele das pálpebras geralmente é evitado.
Curativos de hidrogel, cremes tópicos contendo trolamina: usados para o cuidado da pele na dermatite por radiação.
Manejo em etapas da ceratopatia de exposição: lubrificantes tópicos → adesivagem da pálpebra → tarsorrafia temporária (tarsorrhaphy) → transplante de membrana amniótica → liberação de tecido fibroso + enxerto de pele de espessura total, nessa ordem.
Manejo das complicações do sistema lacrimal e do tecido glandular
Redução da camada aquosa do filme lacrimal: lubrificantes tópicos (lágrimas artificiais, géis e pomadas).
Disfunção residual das glândulas de Meibômio: doxiciclina oral em baixa dose suprime a lipase bacteriana, reduz moléculas inflamatórias e estabiliza o filme lacrimal.
Perda completa da função das glândulas de Meibômio: repor o componente lipídico com colírio de perfluorohexyl octane (nome comercial Meibo). Ele imita o meibum natural e alivia o olho seco evaporativo.
Manejo cirúrgico:
Obstrução parcial proximal do canalículo: reconstruir a luz com trefinação, seguida de colocação de stent ou canaliculoplastia com balão.
Colocação profilática de stent: a colocação preventiva antes da RT pode reduzir o risco de complicações, mas as indicações claras ainda não estão estabelecidas.
Obstrução do canalículo comum e das estruturas distais: realizar dacriocistorrinostomia (dacryocystorhinostomy, DCR). Ela pode aliviar de forma eficaz a obstrução adquirida do ducto nasolacrimal na maioria dos casos após radioterapia de cabeça e pescoço.
Crianças: a chave do manejo é promover o desenvolvimento normal da órbita, das pálpebras e da face. Após a enucleação, colocar o maior implante possível e usar conformadores com aumento gradual de tamanho e expansores (hidrogel, silicone, hidrofílicos).
Enoftalmia: uma diferença de 2 mm ou mais entre os lados é clinicamente significativa. Realizar reconstrução orbitária (implantes em lâmina na parede medial e no assoalho orbitário).
Síndrome da cavidade pós-enucleação / síndrome de contração orbitária: reconstrução do fórnice, alongamento da lamela posterior (enxertos de mucosa, enxertos de cartilagem auricular, enxertos de palato duro), enxerto dermogorduroso e, em contração grave, retalho livre microvascular (com manejo conjunto com cirurgia plástica).
Osteonecrose: Enxerto ósseo (depende do suprimento sanguíneo do leito receptor) ou retalho osteocutâneo (depende da anastomose microvascular). A má vascularização aumenta o risco de infecção e falha do enxerto.
QQuais cirurgias existem para obstrução da via lacrimal após radioterapia?
A
A técnica cirúrgica depende do local da obstrução. A obstrução parcial do canalículo proximal é tratada com colocação de stent ou canaliculoplastia com balão. A obstrução do canalículo comum ou das estruturas distais responde bem à dacriocistorrinostomia, que pode resolver a obstrução adquirida do ducto nasolacrimal na maioria dos casos após radioterapia de cabeça e pescoço. A dacriocistorrinostomia pode falhar quando a cicatrização é intensa.
A lesão celular induzida pela radiação resulta de dano direto ao DNA causado pela radiação ionizante e da indução de apoptose.
Resposta aguda: reação inflamatória após a irradiação -> edema, congestão vascular. O eritema cutâneo e a formação de crostas atingem o pico entre 10 e 20 dias. Mesmo uma pequena dose abaixo de 1.5 Gy por fração pode causar eritema agudo.
Mecanismo da resposta crônica:
Fibrose: diferenciação terminal precoce dos fibroblastos -> depósito acentuado de colágeno (ao longo de meses) -> endurecimento e contração do tecido. Encurtamento da lâmina anterior -> ectrópio cicatricial -> lagoftalmo -> pode progredir para ceratopatia, queratinização da córnea, neovascularização corneana, úlcera corneana e perfuração corneana.
Lesão vascular: dano ao endotélio vascular → hipóxia tecidual → atrofia e fibrose dos tecidos moles.
Efeitos sobre o osso: dano a osteócitos, osteoblastos e osteoclastos → alteração da remodelação óssea. Em crianças, inibe o crescimento ósseo; em adultos, pode causar atrofia e deformidade ósseas; em doses altas, necrose óssea.
Patologia da glândula lacrimal: dano, atrofia e necrose dos ácinos serosos. As alterações mais precoces surgem em até 48 horas após a primeira dose de radioterapia, e a atrofia da glândula lacrimal começa em até 2 dias após a radioterapia.
Patologia do sistema de drenagem lacrimal: aderências reativas, estreitamento fibroso e cicatrização → obstrução do fluxo de saída → estenose dos canalículos ou obstrução adquirida do ducto nasolacrimal.
A vasculopatia por radiação pode ameaçar a visão, mas pode ser controlada com terapia anti-VEGF intravítrea regular (bevacizumabe, ranibizumabe, aflibercepte), permitindo a preservação da visão a longo prazo1). A retinopatia por radiação, a neuropatia óptica e a catarata também são complicações intraoculares importantes1).
Como complicação de longo prazo após a exposição à radiação, tumores malignos secundários podem ocorrer. Há relatos de casos de tumor maligno da bainha dos nervos periféricos após irradiação facial2).
7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Colocação preventiva de stent canalicular: sugere-se que a colocação profilática de stent antes da radioterapia possa reduzir o risco de obstrução das vias lacrimais, mas critérios claros de indicação ainda não foram estabelecidos.
Solução oftálmica de perfluorohexyloctane (Meibo): em casos em que a disfunção das glândulas de Meibomius desapareceu completamente, chama atenção como uma nova opção para repor externamente a camada lipídica. É uma formulação que imita o meibum natural, e espera-se que seja eficaz na síndrome do olho seco evaporativo.
Manejo da vasculopatia por radiação com terapia anti-VEGF: A terapia anti-VEGF intravítrea vem chamando atenção como tratamento para a maculopatia por radiação. Diz-se que o tratamento precoce leva a melhores desfechos visuais, e há relatos de que iniciar dentro de 6 meses após a irradiação com placa pode ser eficaz para prevenir perda visual grave em pacientes de alto risco1).
Avanços nas técnicas de irradiação: As técnicas para localizar e restringir o tratamento ao tecido-alvo avançaram muito, mas o risco de exposição aos tecidos normais adjacentes ainda existe.
Abhilasha Maheshwari, Paul T. Finger. Laser treatment for choroidal melanoma: Current concepts. Survey of Ophthalmology. 2023;68(2):211-224. doi:10.1016/j.survophthal.2022.05.002.
Levergood NR, Hepp C, Mackay DD. Unraveling a Rare Cause of Progressive Unilateral Cranial Polyneuropathy. Ophthalmology. 2025;132(4):e67. doi:10.1016/j.ophtha.2024.05.013. PMID:38864788.
