방사선 치료로 인한 안와 주위 합병증

한눈에 보는 핵심

방사선 치료로 인한 눈 주위 합병증은 눈꺼풀, 눈물길, 안와, 각결막에 생기는 급성 및 만성 손상의 총칭이다.
급성 합병증(부종, 충혈, 홍반)은 방사선 조사 후 수주 이내에 나타나고, 만성 합병증(섬유화, 위축, 골괴사)은 수개월에서 수년 후에 발생한다.
눈물샘, 마이봄샘, 부눈물샘의 손상으로 안구건조증이 생기고, 눈물길이 좁아지거나 막히면 눈물이 난다.
소아에서는 뼈의 성장이 억제되어 안와와 얼굴의 저형성과 비대칭이 흔히 생긴다.
방사선 조사 후 조직은 혈관이 적어 수술적 재건에는 일반적인 이식편보다 피판이 필요하다.
방사선 혈관병증, 망막병증, 시신경병증 같은 안구 내 합병증도 생길 수 있다.
방사선 조사 후 장기 경과에서 이차성 악성 종양이 생길 수 있다.

1. 방사선 치료로 인한 안와 주위 합병증이란

방사선 치료로 인한 안와 주위 합병증이란, 눈 주위 부위에 방사선을 조사할 때 눈꺼풀, 눈물길 계통, 안와, 각막과 결막 등 안와 주위 구조에 생기는 급성 및 만성 합병증의 총칭이다.

방사선 치료(방사선 요법)에는 주로 두 가지가 있다.

외부 방사선 치료: 몸 바깥의 방사선원에서 특정 부위에 전리 방사선을 조사하는 방법.
내부 방사선 치료(근접치료): 밀봉된 방사선원(플라크, 씨앗, 와이어)을 종양 부위 안이나 옆에 배치하거나, 비밀봉 방사성 동위원소를 주입하는 방법.

적응증에는 눈꺼풀암, 안구내암, 안와 종양이 있으며, 근치적·수술 후 보조·수술 전 보조·완화 목적에 사용된다. 소아에서는 망막모세포종과 횡문근육종 치료에, 성인과 소아 모두에서 안와 가성종양과 갑상샘눈병증 같은 안와 염증성 질환에도 사용된다.

방사선은 DNA를 직접 손상시키고 세포자멸사를 유도한다. 합병증은 다음과 같은 시간 경과로 나타난다.

급성 합병증(조사 후 수주 이내): 부종, 혈관 울혈
만성 합병증(수개월~수년 후): 섬유화, 반흔 형성, 혈관 손상, 위축, 신경 손상, 이차성 악성종양

Q 방사선 치료의 합병증은 얼마나 지나서 나타나나요?

급성 합병증(부종·충혈·홍반)은 조사 후 수주 이내에 나타난다. 만성 합병증(섬유화·반흔 형성·골 위축·이차성 악성종양)은 수개월~수년 후에 발생한다. 자세한 내용은 “원인과 위험 요인”도 참조.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

급성기: 눈꺼풀 발적·종창, 이물감, 눈물흘림, 눈부심, 불편감.
만성기: 시력 저하, 흐려 보임, 눈의 피로, 건조감(안구건조증), 눈물흘림(누도 폐쇄 시), 점액농성 분비물, 통증, 얼굴 비대칭으로 인한 심리사회적 영향.

임상 소견

어떤 구조가 방사선 조사를 받는지에 따라 나타나는 소견이 달라진다.

눈꺼풀 소견

급성 피부 변화: 홍반은 조사 후 24시간 이내에 나타나며, 창백화 또는 과다 색소침착과 가피 형성으로 진행한다. 가피 형성은 10~~20일에 최고에 이르고, 2~~4주에 사라지며, 8주까지 완전히 치유된다.

만성 피부 변화: 피부 위축, 섬유화, 모세혈관확장. 전층의 단축으로 반흔성 외반(cicatricial ectropion)이 생길 수 있다.

눈꺼풀 가장자리 변화: 속눈썹 소실(madarosis), 속눈썹찔림(trichiasis), 후천성 두줄 속눈썹(distichiasis).

내반과 외반: 전층 손상은 반흔성 외반을 일으킨다. 후층 손상은 반흔성 내반(cicatricial entropion)을 일으킨다.

눈물 배출계와 샘 조직 소견

눈물샘 위축: 장액성 선방의 손상과 괴사. 가장 이른 변화는 방사선치료 첫 투여 후 48시간 이내에 나타나며, 방사선치료 후 2일 이내에 위축이 시작된다.

안구건조증: 눈물막의 수성층 감소(눈물샘, Krause샘, Wolfring샘 손상)와 지질층 감소(마이봄샘 기능장애)가 함께 생겨 발생한다.

눈물 배출 장애: 반응성 유착, 협착, 반흔화로 눈물 배출이 방해된다. 근위부 손상은 눈물소관 협착을 일으킨다. 원위부 손상은 후천성 비루관 폐쇄를 일으킨다. 후천성 비루관 폐쇄의 증상에는 눈물흘림, 이물감, 흐린 시야, 점액성 화농성 분비물, 통증, 누낭염이 있다.

안와 소견

소아: 뼈 성장 장애로 안와, 눈꺼풀, 얼굴의 발육부전이 생긴다. Raney 등은 횡문근육종에 대한 방사선치료 후 59%에서 안와 발육부전을 보고했다.

성인: 안와 연부조직의 위축과 섬유화, 그리고 뼈 위축과 변형으로 얼굴 비대칭과 안구함몰(enophthalmos)이 생긴다. 고선량 조사는 골괴사를 일으킬 수 있다.

안구가 없는 환자: 안구적출 후 안와 증후군(post-enucleation socket syndrome, PESS)과 안와 수축 증후군으로 인해 의안을 유지하지 못할 수 있다.

Q 방사선 치료 후에 왜 안구건조증이 생기나요?

눈물샘의 장액성 선방이 손상되고 위축되면 눈물의 수성층이 감소한다. 동시에 마이봄샘 기능장애로 지질층도 소실되므로 증발형 안구건조증과 수성결핍형 안구건조증이 함께 생긴다.

3. 원인과 위험 요인

주된 원인은 안와 주변에 대한 방사선 조사(외부 방사선 치료와 근접 방사선 치료)이다. 방사선은 DNA를 손상시켜 세포자멸사를 유도하고, 인접한 정상 조직이 의도치 않게 노출되면 합병증이 생긴다. 모든 손상은 선량 의존적이며, 눈물길 계통과 샘 조직의 손상은 누적적이고 선량 의존적으로 진행된다.

피부 합병증의 위험 요인은 아래와 같다.

위험 요인	내용
성별	남성
연령	고령
환경 노출	과거의 햇빛 노출 이력
전신 질환	당뇨병·결합조직질환

어린이에게는 뼈가 자라는 시기에 방사선을 받으면 뼈 발육이 뚜렷하게 저해된다는 점이 특별한 위험입니다. 나이가 어릴수록 변형과 성장 억제가 더 심합니다.

방사선 치료 후의 장기 합병증으로 이차성 악성 종양이 생길 수 있습니다. Levergood et al. (2024)은 얼굴에 방사선을 받은 병력이 있는 환자에서 진행성 편측성 다발성 뇌신경병증이 나타났고, 림프절 생검에서 악성 말초신경초종양으로 진단된 증례를 보고했습니다²⁾.

Q 방사선으로 인한 피부 합병증의 위험이 높은 사람은?

남성, 고령자, 과거의 햇빛 노출력이 있는 사람, 그리고 당뇨병·결합조직질환 등 전신 질환이 있는 사람이 더 위험합니다. 이런 요인이 겹칠수록 더 주의가 필요합니다.

4. 진단과 검사 방법

주요 검사

세극등 현미경 검사: 전안부 평가. 눈꺼풀 위치 이상, 속눈썹 방향, 눈물막을 평가. 눈물점 입구 협착을 확인.
눈물 검사: 쉬르머 검사(눈물 분비량)와 눈물막 파괴 시간으로 안구건조증을 평가.
안구돌출계측(exophthalmometry): 안구함몰 평가. 좌우 차이가 2 mm 이상이면 임상적으로 의미가 있다.
영상 검사: CT와 MRI로 안와 골격 형태를 평가하고, 연부조직 위축, 섬유화, 골괴사를 평가.
눈물길 검사: 눈물길 세척 검사와 눈물길 조영으로 폐쇄 부위를 확인.
조직병리(눈물샘 생검): 장액성 선포의 손상, 크기와 수의 감소, 괴사를 확인.

감별진단

방사선 치료 후 안와 주변 병변에서는 다음과의 감별이 중요하다.

약물 관련 안와 염증: 면역관문억제제 등으로 인한 안와 염증.
갑상선안병증: 안와 연부조직의 염증과 부종을 보인다.
IgG4 관련 안질환: 눈물샘 종창, 외안근 비후, 안와 종괴를 보인다.
특발성 안와 염증(안와 염증성 가성종양): 급성 안와 염증 증상을 보인다.
이차성 악성 종양: 방사선 치료 후 장기 합병증으로 발생할 수 있다²⁾.

5. 표준 치료법

눈꺼풀 합병증의 관리

내과적 치료(1차 선택): 속눈썹이상증, 두줄속눈썹, 안검내반, 안검외반, 안검폐쇄부전으로 인한 안구 표면 자극에 다음을 사용한다.

수동 속눈썹 제거(epilation): 반복할 수 있는 간단한 처치.
국소 윤활제: 점안액과 안연고로 안구 표면을 보호한다.
치료용 콘택트렌즈(bandage contact lens): 안구 표면을 보호하고 통증을 줄인다.

수술적 치료: 속눈썹이상증과 두줄속눈썹에는 전기분해술(국소 병변에 적합), 속눈썹뿌리 냉동요법, 눈꺼풀 가장자리 층상 분할 후 이식, 또는 구강 점막 이식(난치성 경우에만)을 시행한다.

반흔성 안검내반의 중증도별 관리는 아래와 같다.

중증도	수술 방법
경도	눈꺼풀 가장자리 회전을 위한 피부 절제
중등도	외측 부분 눈꺼풀판 절제술, 전층 눈꺼풀판 절제 + 외반 봉합, 수평 눈꺼풀 절개
중증	반흔 조직 유리 + 후판 연장(이개 연골 이식, 경구개 이식, 동종이식)

반흔성 외반에서는 피부 이식을 통해 전판 연장을 시행한다.

눈 주위 피부 합병증의 관리

국소 코르티코스테로이드: 항염 및 혈관수축 효과가 있지만, 눈꺼풀 피부에는 보통 사용을 피한다.
하이드로겔 드레싱, 트롤아민이 함유된 국소 크림: 방사선 피부염의 피부 관리에 사용한다.
노출성 각막병증의 단계적 관리: 국소 윤활제 → 눈꺼풀 테이핑 → 일시적 타르소래피(tarsorrhaphy) → 양막 이식 → 섬유조직 유리 + 전층 피부 이식, 이 순서로 시행한다.

눈물 배출계와 샘 조직 합병증의 관리

내과적 관리:

눈물막 수성층 감소: 국소 윤활제(인공눈물, 젤, 연고).
잔존 마이봄샘 기능부전: 저용량 경구 독시사이클린으로 세균성 리파아제를 억제하고 염증 매개체를 줄여 눈물막을 안정화한다.
마이봄샘 기능이 완전히 소실된 경우: 퍼플루오로헥실옥탄 점안액(상품명 Meibo)으로 지질 성분을 보충한다. 천연 마이붐을 모사해 증발항진형 건성안을 완화한다.

외과적 관리:

근위부 눈물소관 부분 폐쇄: 트레핀 천공 후 스텐트 삽입 또는 풍선 눈물소관성형술로 내강을 재건한다.
예방적 스텐트 삽입: RT 전에 예방적으로 삽입하면 합병증 위험을 낮출 수 있으나, 명확한 적응증은 아직 확립되지 않았다.
총눈물소관 및 원위 구조 폐쇄: 누낭비강문합술(dacryocystorhinostomy, DCR)을 시행한다. 두경부 방사선치료 후 대부분의 경우 후천성 비루관 폐쇄를 효과적으로 해소할 수 있다.

안와 합병증 관리

소아: 정상적인 안와, 눈꺼풀, 얼굴 발달을 촉진하는 것이 관리의 핵심이다. 안구 적출 후에는 가능한 한 큰 임플란트를 넣고, 단계적으로 크기를 늘리는 콘포머와 확장기(하이드로겔, 실리콘, 친수성)를 사용한다.

안구함몰: 좌우 차이 2 mm 이상이 임상적으로 중요하다. 안와 재건술(내측벽과 안와저에 시트 임플란트)을 시행한다.

안구적출 후 안와 증후군 / 안와 수축 증후군: 결막원개 재건, 후층 연장(점막 이식, 이개 연골 이식, 경구개 이식), 진피지방 이식을 시행하고, 심한 수축에서는 미세혈관 유리피판(성형외과와 공동 관리)을 시행한다.

골괴사: 골 이식(수혜부 혈류에 의존) 또는 골피판(미세혈관 문합에 의존). 혈관 분포가 좋지 않아 감염과 이식 실패 위험이 높다.

Q 방사선 치료 후 눈물길 폐쇄에는 어떤 수술이 있나요?

수술 방법은 폐쇄 부위에 따라 다르다. 근위부 눈물소관의 부분 폐쇄에는 스텐트 삽입 또는 풍선 눈물소관성형술을 시행한다. 총눈물소관과 원위부 구조의 폐쇄에는 누낭비강문합술이 효과적이며, 두경부 방사선 치료 후 대부분의 후천성 비루관 폐쇄를 해소할 수 있다. 심한 흉터화가 있으면 누낭비강문합술이 실패할 수 있다.

6. 병태생리학과 상세한 발병 기전

방사선의 세포 손상은 이온화 방사선에 의한 DNA의 직접 손상과 세포자멸사 유도로 발생한다.

급성 반응: 조사 후 염증 반응 -> 부종, 혈관 충혈. 피부 홍반과 가피 형성은 10~20일에 정점에 이른다. 1회 1.5 Gy 미만의 작은 용량에서도 급성 홍반이 생길 수 있다.

만성 반응의 기전:

섬유화: 섬유아세포의 조기 말기 분화 -> 현저한 콜라겐 침착(수개월에 걸쳐) -> 조직의 경화와 수축. 눈꺼풀 앞층 단축 -> 반흔성 안검외반 -> 안검폐쇄부전 -> 각막병증, 각막 각화, 각막 신생혈관, 각막궤양, 각막천공으로 진행할 수 있다.
혈관 손상: 혈관 내피 손상 → 조직 저산소증 → 연부조직 위축 및 섬유화.
뼈에 대한 영향: 골세포, 골모세포, 파골세포의 손상 → 골 재형성 장애. 소아에서는 골 성장 억제가 나타나고, 성인에서는 골 위축과 기형이 생길 수 있으며, 고선량에서는 골괴사가 발생할 수 있다.

눈물샘의 병태: 장액성 선포의 손상, 위축, 괴사. 방사선치료 첫 투여 후 48시간 이내에 가장 이른 변화가 나타나며, 방사선치료 후 2일 이내에 눈물샘 위축이 시작된다.

눈물 배출계의 병태: 반응성 유착, 섬유성 협착, 반흔화 → 유출 장애 → 눈물소관 협착 또는 후천성 비루관 폐쇄.

방사선 혈관병증은 시력을 위협할 수 있지만, 정기적인 유리체내 항VEGF 치료(베바시주맙, 라니비주맙, 애플리버셉트)로 조절할 수 있어 장기적인 시력 보존이 가능하다고 여겨진다¹⁾. 방사선 망막병증, 시신경병증, 백내장도 중요한 안구 내 합병증이다¹⁾.

방사선 조사 후의 장기 합병증으로 이차성 악성 종양이 발생할 수 있다. 얼굴 방사선 조사 후 악성 말초신경초종이 발생한 증례가 보고되었다²⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)

예방적 눈물소관 스텐트 삽입: 방사선치료 전 예방적으로 스텐트를 삽입하면 눈물길 폐쇄 위험을 낮출 가능성이 제시되고 있지만, 명확한 적응 기준은 아직 확립되지 않았다.

퍼플루오로헥실옥탄 점안액(Meibo): 마이봄샘 기능부전이 완전히 소실된 사례에서, 지질층을 외부에서 보충하는 새로운 선택지로 주목받고 있다. 천연 마이봄을 모방한 제제로, 증발과다형 건성안에 대한 효과가 기대된다.

항VEGF 치료를 통한 방사선 혈관병 관리: 유리체강 내 항VEGF 치료는 방사선 황반병증의 치료로 주목받고 있다. 조기 치료가 더 나은 시력 결과를 가져온다고 하며, 고위험 환자에서는 플라크 조사 후 6개월 이내에 시작하면 심한 시력 저하를 예방하는 데 효과적이라는 보고가 있다¹⁾.

방사선 조사 기술의 발전: 표적 조직에 치료를 국소화하고 가두는 기술은 크게 발전했지만, 인접한 정상 조직에 대한 노출 위험은 여전히 존재한다.

8. 참고문헌

Abhilasha Maheshwari, Paul T. Finger. Laser treatment for choroidal melanoma: Current concepts. Survey of Ophthalmology. 2023;68(2):211-224. doi:10.1016/j.survophthal.2022.05.002.
Levergood NR, Hepp C, Mackay DD. Unraveling a Rare Cause of Progressive Unilateral Cranial Polyneuropathy. Ophthalmology. 2025;132(4):e67. doi:10.1016/j.ophtha.2024.05.013. PMID:38864788.
Zamber RW, Kinyoun JL. Radiation retinopathy. West J Med. 1992;157(5):530-3. PMID: 1441494.