안구 종양 절제 및 재건술 (Ocular Tumor Resection and Reconstruction)

이 질환의 핵심

• 안와 종양 절제술의 접근법은 종양의 위치, 크기, 골 침윤 정도에 따라 달리 선택한다(전방, 측방, 경두개, 경부비동 등 5가지).
• 양성 종양(눈물샘 다형선종 등)에서는 첫 수술에서 피막을 파열하지 않고 완전히 제거하는 것이 재발과 악성 전환을 막는 핵심이다.
• 악성 림프종처럼 완전 절제가 어려운 종양은 생검에 그치고, 수술 후 방사선치료나 항암화학요법에 맡긴다.
• 선암, 선양낭성암 등 완전 절제도 어렵고 보조 치료의 효과도 제한적인 경우에는 안와 내용 제거술(안구와 안와 연조직을 한꺼번에 제거하는 수술)을 선택한다.
• 안와 내용 제거술 후에는 의안 받침대와 의안을 장착하고 미용적으로 관리하는 것이 환자의 삶의 질에 직접 연결된다.
• 스테로이드 치료는 특발성 안와 염증에 효과적이지만, 악성 림프종과 진균 감염은 반드시 감별해야 한다.
• 방사선치료, 중입자치료, 화학요법(분자표적약 포함)을 다학제적으로 병합하면 국소 조절률이 향상된다.

1. 눈 종양 절제술과 재건술이란

눈 종양 절제술은 안구, 안와, 눈꺼풀, 결막 등 눈 조직에 생긴 종양을 외과적으로 제거하는 수술의 총칭이다. 종양의 발생 부위, 조직형, 양성·악성 여부에 따라 수술 방법은 크게 달라진다.

재건술은 절제 후의 외형적·기능적 결손을 보완하기 위한 수술로, 의안 받침대 삽입, 의안 장착, 눈꺼풀 성형, 안와벽 재건 등이 포함된다. 두 방법을 함께 시행하면 종양 조절과 환자의 삶의 질 확보를 동시에 목표로 할 수 있다.

안와 종양에서는 완전 절제를 목표로 하지만, 종양의 생물학적 특성에 따라 생검 후 보조치료나 안와 내용 제거술을 선택하기도 한다. 질환별 수술 방침은 종양외과의 기본 원칙에 따르며, 수술 전 영상진단과 병리조직 진단을 함께 고려해 결정한다.

수술 접근법의 종류

안와 종양 절제술에는 병변의 위치와 퍼지는 양상에 따라 여러 가지 접근법이 있다.

• 전방 접근법 (anterior approach): 앞쪽 또는 앞가쪽에 위치한 종양에 사용한다. 눈꺼풀이나 결막을 통해 직접 접근할 수 있어 침습이 적다.
• 측방 접근법 (lateral approach): 눈물샘 종양과 근원추내 종양에 적응된다. 넓은 수술 시야를 확보하기 위해 바깥쪽 안와벽의 골절개(골절술)를 함께 시행하는 경우가 많다.
• 눈물주머니 절단 접근법: 눈물주머니와 비루관 부위로 퍼진 종양에 사용한다.
• 경두개 접근법 (transcranial approach): 안와첨부 또는 두개강 내로 퍼진 종양이 대상이다. 신경외과와의 협력이 필요하다.
• 경비/경상악동 접근법 (transnasal/transantral approach): 안와 내측벽이나 하벽에 인접한 종양에 적응된다. 부비동 내시경 수술과 함께 시행하기도 한다.

이러한 접근법을 조합하면 안와 전체에 걸친 종양에도 대응할 수 있다.

Q 안와 종양 절제의 접근법은 어떻게 정하나요?

A

종양의 위치, 크기, 그리고 주변 구조물(뼈, 두개강, 부비동)로의 침윤 정도에 따라 선택한다. 앞쪽에 있는 작은 종양에는 전방 접근법을 사용하고, 눈물샘 종양과 근원추내 종양에는 골절개를 동반한 측방 접근법이 적합하다. 안와첨부나 두개강으로 퍼진 경우에는 경두개 접근법을 선택하며, 안쪽 또는 아래쪽 병변에는 경비/경상악동 접근법을 선택한다. 수술 전 CT와 MRI로 종양의 범위를 3차원적으로 평가하는 것이 필수적이다.

2. 주요 증상과 수술 전 소견

안와 종양 수술 전에 보이는 주요 증상과 임상 소견은 아래와 같다. 증상의 양상은 종양의 성장 속도, 위치, 양성·악성 여부에 따라 달라진다.

자각 증상

• 안구돌출(proptosis): 안와 안의 종괴로 인해 눈이 앞으로 돌출되는 상태입니다. 양성 종양은 보통 천천히 진행하고, 악성 종양은 빠르게 커집니다.
• 안구 편위: 종양이 생긴 위치에 따라 눈이 그 방향으로 치우칩니다. 눈물샘 부위 종양에서는 아래쪽과 안쪽으로 치우치는 것이 전형적입니다.
• 복시: 외안근이나 시신경이 압박되거나 침윤되면서 생깁니다.
• 통증: 샘양낭포암처럼 신경 주변 침윤을 일으키는 악성 종양에서 뚜렷합니다. 양성 종양은 보통 통증이 없습니다.
• 시력 저하: 시신경이나 황반에 영향을 주면서 생깁니다.
• 눈꺼풀 처짐·눈꺼풀 부종: 안와 위쪽 종양이나 눈물샘 종양에서 흔합니다.

수술 전 평가

수술 방침을 정하려면 수술 전 정밀 검사가 필요합니다.

• CT 검사: 종양의 위치, 뼈 변화, 석회화를 평가합니다. 골 침범 여부는 수술 접근법 선택에 직접 영향을 줍니다.
• MRI 검사: 연부조직을 평가하고 시신경이나 두개내로의 진행 여부를 확인합니다. T2강조영상과 조영증강영상이 중요합니다.
• 전신 검사(PET/CT, 흉부·복부 CT): 악성 종양이 의심되는 경우 전신 전이와 원발 부위를 찾아야 합니다.
• 병리조직검사(생검): 조직형을 확정하는 것은 치료 방침을 결정하는 데 필수적이다. 다만 다형선종이 의심되는 경우에는 피막 파열을 막기 위해 생검을 피할 수 있다.

3. 질환별 수술 방침

눈꺼풀 기저세포암에 대한 Mohs 현미경 수술 후 마름모피판을 이용한 재건

Peirano D, et al. Management of periocular keratinocyte carcinomas with Mohs micrographic surgery and predictors of complex reconstruction. An Bras Dermatol. 2024. Figure 3. PMCID: PMC10943309. License: CC BY 4.0.

안와 내측 가장자리의 소결절형 기저세포암에 대해 Mohs 현미경 수술로 두 단계에 걸쳐 종양 음성 절제를 확인한 뒤, 마름모피판(rhomboidal flap)으로 결손을 봉합한 수술 전·직후 4장 사진. 본문 “질환별 수술 방침” 항목에서 다루는 눈꺼풀 종양에 대한 Mohs 수술과 피판 재건에 해당한다.

질환의 조직형에 따라 수술의 목표와 술식은 크게 달라진다. 눈꺼풀 기저세포암, 편평세포암 등 피부암형 병변에서는 Mohs 현미경 수술이 재발률을 낮추는 첫 번째 선택으로 확립되어 있으며[1,2], 결막 상피내 신생물, 편평세포암 등 결막 상피성 종양에서는 절제와 냉동치료 후 양막이식에 의한 안구표면 재건이 장기적으로 좋은 결과를 보였다[8].

양성 종양(다형선종 등)

눈물샘 다형선종의 대표 예로 제시한다.

• 완전 절제가 원칙: 피막을 손상시키지 않도록 한 덩어리로 완전히 제거한다.
• 첫 수술의 중요성: 첫 수술에서 완전히 제거하지 못하면 이후 재발이나 악성 변화(다형선종암)가 생길 수 있다.
• 측방 접근＋골절개술: 눈물샘 부위 다형선종에서는 측방 접근과 골형성적 골절개술을 병행한다.
• 생검과 침생검은 원칙적으로 피함: 피막 파열로 종양 세포가 주변 조직에 퍼져 재발률이 현저히 높아진다[6].

악성 림프종

• 생검(절제 생검): 전절제를 목표로 하지 않고, 조직 확진을 위한 생검에 그친다.
• 수술 후 보조요법: 방사선 치료·화학요법 등의 후속 치료에 맡긴다.
• 시험 절제의 크기: 종양 조직을 최소 약 5mm³ 이상 확보하여 유세포분석과 유전자 검사를 시행한다.

치료가 어려운 악성 종양(선암·선양낭성암 등)

• 안와 내용 제거술(or orbital exenteration)의 적응증: 완전 절제도 어렵고, 수술 후 보조요법의 효과도 기대하기 어려운 선암·선양낭성암에 대해 선택된다.
• 수술 후 재건: 눈꺼풀과 안와의 미용적 재건이 중요한 과제가 된다.

양성 종양(다형선종 등)

목표: 피막을 파괴하지 않는 완전 절제

접근법: 측방 접근 + 골절개술이 많다

금기: 생검·침생검(피막 파열 위험)

예후: 첫 수술에서 완전 절제하면 양호

악성 림프종

목표: 생검으로 조직형 확정

접근: 진단적 절제(5 mm³ 이상)

보조 치료: 방사선 치료와 항암화학요법

예후: 조직형에 따라 다름(MALT형은 비교적 양호)

난치성 악성 종양(선암 등)

목표: 국소 조절(근치적 절제 또는 감량)

수술법: 안와내용제거술이 적용될 수 있음

보조 치료: 방사선 치료와 중입자선 치료

재건: 의안대, 안와성형술, 보철물

4. 안와내용제거술과 재건술

안와 내용의 전부 절제가 어렵고 수술 후 보조 치료의 효과도 기대하기 어려운 악성 종양(선암, 선양낭포암 등)에는 안와내용제거술이 선택된다. 체계적 문헌고찰과 메타분석에서는 이 수술 후 5년 전체 생존율이 약 50%, 가중 사망률은 약 39%로 보고되었으며, 흑색종과 눈물샘 선양낭포암은 예후가 불량하고, 눈꺼풀 비편평세포암형 악성 종양은 비교적 생존이 좋다고 보고되었다[3,4,5].

수술 개요

안성형외과 의사가 시행한 안구 적출술의 수술 중 사진

Mutter JC (photographer). Oculoplastic Surgeon Kami Parsa MD Enucleation. Wikimedia Commons. 2010. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Oculoplastic_Surgeon_Kami_Parsa_MD_Enucleation.jpg. License: CC BY-SA 3.0.

이것은 안성형외과 의사가 무균 환경에서 안구를 제거하며 안구 적출술을 시행하는 실제 수술 중 사진이다. 본문의 “안와 내용 제거술과 재건술”에서 다루는 안구 적출 및 안와 내용 제거 술식에 해당한다.

• 절제 범위: 안구, 안와 지방, 외안근, 시신경을 포함한 안와 내용물을 일괄 절제한다.
• 눈꺼풀 처리: 종양의 침범 범위에 따라 눈꺼풀을 보존하는 경우(lid-sparing)와 절제하는 경우(non-lid-sparing)가 있다.
• 골막 처리: 골막 보존형과 골막 제거형으로 나뉘며, 골막 보존형에서는 수술 후 의안 안착부 형성이 더 쉽다.

수술 후 재건과 미용 관리

안와 내용 제거술 후 유리 전완 피판으로 재건한 2주 후의 외관

Tan JA, Khoo ET, Al-Chalabi MMM, Mohd Zainal H, Wan Sulaiman WA. Orbital Exenteration and Reconstruction Using a Free Radial Forearm Flap in Conjunctival Melanoma: Old but Gold. Cureus. 2023;15(7):e42572. doi:10.7759/cureus.42572. PMID:37637587. PMCID:PMC10460132. Figure 3. License: CC BY 4.

결막 악성 흑색종에 대한 안와 내용 제거술 후, 유리 요측 전완 피판으로 안와 결손을 덮은 2주 후의 사진으로, 피판 생착과 외관을 확인할 수 있다. 본문의 “안와 내용 제거술과 재건술”에서 다루는 수술 후 피판 재건과 미용 관리에 해당한다.

안와 내용 제거술 후의 미용 관리는 환자의 심리적·사회적 적응에 큰 영향을 미친다.

• 안와 임플란트(orbital implant) 삽입: 안구 적출술 후 안와 임플란트(하이드록시아파타이트, 실리콘 등)를 삽입하면 의안의 움직임이 더 좋아진다.
• 의안(prosthetic eye) 착용: 안와 임플란트 삽입 후 의안사(ocularist)가 의안을 제작하고 조정한다.
• 안면 보철물: 안와 내용 제거술 후에는 안와 전체를 덮는 안면 보철물을 사용할 수 있다.
• 피판 재건: 광범위한 조직 결손이 있는 경우, 유리 피판이나 유경 피판을 이용한 안와 재건을 시행한다.
• 오세오인테그레이션(골결합형 임플란트): 안와골에 고정된 임플란트에 보철물을 부착하는 방법이 미용적으로 우수한 방법으로 사용된다.

Q 안와 내용 제거술 후의 생활은 어떻게 되나요?

A

수술 후에는 한쪽 눈의 시력을 잃게 되므로 일상생활에서 적응이 필요하다. 의안 받침과 의안 착용으로 외관을 회복할 수 있는 경우가 많고, 안면 보철도 한 가지 선택지이다. 안과, 성형외과, 의안사, 심리사가 협력하여 재활을 지원한다. 수술 후 정기적인 안과 추적 관찰로 재발을 조기에 발견할 수도 있다.

5. 보조 치료(방사선, 스테로이드, 화학요법)

안구 종양에 대한 보조 치료는 수술적 절제와 함께 시행함으로써 국소 조절률과 전신 조절률을 높인다.

방사선 치료

대상 질환	조사 선량의 기준	비고
저악성도 림프종(MALT형 등)	약 30Gy	국소 조절 양호
중등도 이상의 악성 림프종	약 40Gy	전신 화학요법과 병용
안와 미분화암 등(최대 용량)	약 70Gy	합병증 위험을 알고서 조사

방사선 감수성이 매우 높은 악성 림프종은 안와에 국한된 경우 방사선 치료가 효과적이다. 조사량이 30Gy를 넘으면 방사선 백내장, 방사선 망막병증, 방사선 시신경병증 등의 합병증이 생길 위험이 증가한다.

중입자선 치료(탄소이온선 치료)

중입자선 치료는 선양낭성암 등 기존 외부 방사선 조사가 어려운 종양에 적용되고 있다. 안와 종양(선양낭성암·눈물샘암)으로의 적용이 진행되고 있으며, 안구 내 악성 흑색종을 위해 처음 개발된 기술이 안와 종양으로 확대되고 있다. 안와 밖으로 진행된 눈물샘암에 대한 탄소이온선 치료의 후향적 연구에서는 5년 국소 제어율 62%, 전체 생존율 65%, 같은 쪽 눈 보존율 86%가 보고되었으며, 방사선 저항성 종양에 대한 유용한 선택지인 한편 시신경 손상·백내장·녹내장 등의 후기 합병증이 일정 빈도로 발생한다[7]. 이 치료에서는 혈관신생 녹내장이 비교적 자주 동반되므로 치료 후 정기적인 안압과 안저 관리가 필요하다.

스테로이드 치료

특발성 안와 염증에 스테로이드 치료가 효과적이다. 다음 사항에 주의가 필요하다.

• 악성 림프종과의 감별: 악성 림프종도 스테로이드로 어느 정도 줄어들 수 있으므로, 줄어든다는 이유만으로 비악성이라고 판단하는 것은 잘못이다.
• 진균 감염과의 감별: 특히 안와 첨부에서 염증처럼 보이는 병변이 사실은 진균 감염 병소라면, 스테로이드가 병변을 악화시키고 확장시켜 생명을 위협할 수 있다. 진단이 확정되기 전의 무분별한 스테로이드 투여는 금기이다.

화학요법과 분자표적치료

• 전신성 악성 림프종: 화학요법(CHOP 요법, R-CHOP 요법 등)이 1차 선택이다.
• 부비동 악성 종양의 chemoreduction(화학 축소 치료): 화학요법으로 종양을 줄인 뒤 수술적 절제를 시행한다. 절제 가능성을 높이는 것이 목적이다.
• 호르몬 요법: 안와 전이를 보인 유방암·전립선암에서 효과적일 수 있다.
• 분자표적약(니볼루맙 등의 면역관문억제제): 안구 악성 흑색종의 간 전이에 대해 적응증이 시작되고 있다.

6. 수술 후 관리와 예후

정기 추적

수술 후 재발 모니터링에는 정기적인 영상 평가가 필수적이다.

• MRI/CT를 이용한 재발 평가: 수술 후 3~6개월마다 영상 평가를 시행해 국소 재발, 림프절 전이, 원격 전이 여부를 확인한다.
• 방사선 치료 후 안과 관리: 조사 후에는 방사선 백내장, 방사선 망막병증, 시신경병증의 발생을 정기적으로 평가한다. 특히 조사선량이 30Gy를 넘는 경우에는 안압, 안저, 시야의 정기 검사가 중요하다.
• 중입자선 치료 후 안압 관리: 혈관신생녹내장이 합병되기 쉬우므로 안압 측정, 전방각 검사, 형광안저조영에 의한 정기 관리가 필요하다.

미용 관리

• 의안 관리: 의안사는 정기적으로 의안을 세척·조정·교체해야 한다. 일반적으로 5~7년마다 의안을 다시 제작해야 한다.
• 안와 임플란트 관리: 하이드록시아파타이트 의안 기저부의 혈관 신생이 완료된 뒤(수술 후 약 6개월) 의안 페그를 삽입하면 의안의 움직임이 좋아진다.
• 심리적 지원: 안구 상실과 얼굴 모양 변화는 환자에게 큰 정신적 부담이 된다. 수술 후 심리적 지원이 중요한 지지 축이 된다.

질환별 예후

• 눈물샘 다형선종(완전 절제 예): 예후가 좋다. 다만 불완전 절제 예는 재발률이 높고, 반복 재발로 악성화 위험이 증가한다.
• 선양낭포암: 평균 생존 기간 36개월, 10년 생존율 20~30%로 예후가 좋지 않다. 약 50%에서 폐·뼈 전이를 일으킨다. 체계적 문헌고찰·메타분석에서는 수술+동맥주입 화학요법+수술 후 화학방사선치료의 다학제 치료에서 5년 생존율 78%로 가장 좋은 성적을 보였고, 수술+방사선치료는 67%, 수술 단독은 50%로 치료 강도에 따라 예후 개선이 나타났다[6].
• 안와 악성 림프종(MALT형): 방사선치료 반응이 좋고 예후는 비교적 양호하다. 전신 전이가 있으면 예후가 나빠진다.
• 안와 전이암: 원발 질환의 전신 상태가 예후를 좌우한다. 국소 증상 완화(안구 돌출 감소·시력 유지)가 목표가 된다.

최신 연구와 향후 전망

환자분께: 반드시 읽어 주세요

다음 내용은 현재 연구 단계이거나 임상시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료는 아닙니다. 이는 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

내시경적 안와 수술

비강 내시경 접근을 통한 안와 종양 제거가 일부 기관에서 시행되고 있다. 이 방법은 최소 침습적이며 얼굴에 흉터가 남지 않는 장점이 있고, 안와 안쪽과 아래쪽 병변에 대한 적용 범위가 확대되고 있다. 다만 적응증은 종양의 위치와 크기에 따라 제한적이므로 전문 기관에서 시행해야 한다.

오스테오인테그레이션 기술의 발전

티타늄 임플란트를 안와 뼈에 골유착시키고, 자석식 또는 막대 고정식으로 보철물을 장착하는 기술이 발전하고 있다. 기존의 접착제 방식에 비해 장착 안정성과 심미적 효과가 높아, 환자의 삶의 질 향상에 기여한다고 보고되고 있다.

면역 관문 억제제의 안구 종양 적용

니볼루맙(항PD-1 항체)과 펨브롤리주맙 같은 면역 관문 억제제가 안구 악성 흑색종 전이 사례에 대해 적응증 확대가 검토되고 있다. 안와 전이암과 안구 악성 흑색종에 대한 유효성과 안전성을 평가하는 임상시험이 국제적으로 진행 중이다.

8. 참고문헌

1. Peirano D, Vargas S, Hidalgo L, et al. Management of periocular keratinocyte carcinomas with Mohs micrographic surgery and predictors of complex reconstruction: a retrospective study. An Bras Dermatol. 2024;99(2):202-209. doi:10.1016/j.abd.2023.05.004. PMID: 37989688.
2. Patel SY, Itani K. Review of Eyelid Reconstruction Techniques after Mohs Surgery. Semin Plast Surg. 2018;32(2):95-102. doi:10.1055/s-0038-1642058. PMID: 29765274.
3. Qedair J, Haider AS, Balasubramanian K, et al. Orbital Exenteration for Craniofacial Lesions: A Systematic Review and Meta-Analysis of Patient Characteristics and Survival Outcomes. Cancers (Basel). 2023;15(17):4285. doi:10.3390/cancers15174285. PMID: 37686561.
4. Martel A, Baillif S, Nahon-Esteve S, et al. Orbital exenteration: an updated review with perspectives. Surv Ophthalmol. 2021;66(5):856-876. doi:10.1016/j.survophthal.2021.01.008. PMID: 33524457.
5. Nagendran ST, Lee NG, Fay A, Lefebvre DR, Sutula FC, Freitag SK. Orbital exenteration: The 10-year Massachusetts Eye and Ear Infirmary experience. Orbit. 2016;35(4):199-206. doi:10.1080/01676830.2016.1176210. PMID: 27322708.
6. Yan HH, Liu R, Wang N, et al. Treatment of lacrimal gland adenoid cystic carcinoma: a systematic review and Meta-analysis. Int J Ophthalmol. 2024;17(1):164-172. doi:10.18240/ijo.2024.01.22. PMID: 38239951.
7. Hayashi K, Koto M, Ikawa H, Ogawa K, Kamada T. Efficacy and safety of carbon-ion radiotherapy for lacrimal gland carcinomas with extraorbital extension: a retrospective cohort study. Oncotarget. 2018;9(16):12932-12940. doi:10.18632/oncotarget.24390. PMID: 29560121.
8. Palamar M, Kaya E, Egrilmez S, Akalin T, Yagci A. Amniotic membrane transplantation in surgical management of ocular surface squamous neoplasias: long-term results. Eye (Lond). 2014;28(9):1131-1135. doi:10.1038/eye.2014.148. PMID: 24993317.