جراحة استئصال أورام العين هي اسم عام لعمليات إزالة الأورام التي تنشأ في أنسجة العين مثل كرة العين والحجاج والجفون والملتحمة.
وتختلف الطريقة الجراحية كثيرًا بحسب موضع منشأ الورم ونوعه النسيجي وما إذا كان حميدًا أم خبيثًا.
الجراحة الترميمية هي جراحة تُجرى لتعويض العجز التجميلي والوظيفي بعد الاستئصال، وتشمل زرع قاعدة للعين الاصطناعية، وتركيب العين الاصطناعية، وترميم الجفن، وترميم جدار الحجاج.
وبدمج العمليتين يُسعى إلى السيطرة على الورم والحفاظ على جودة حياة المريض في الوقت نفسه.
في أورام الحجاج يكون الهدف هو الاستئصال الكامل، لكن بحسب الخصائص البيولوجية للورم قد يُختار العلاج المساعد بعد الخزعة أو استئصال محتويات الحجاج.
وتتبع الاستراتيجية الجراحية لكل مرض المبادئ الأساسية لجراحة الأورام، وتُحدد بالجمع بين التصوير قبل الجراحة والتشخيص النسيجي المرضي.
توجد عدة مقاربات لاستئصال أورام الحجاج بحسب الموقع ونمط الامتداد.
النهج الأمامي (anterior approach): يُستخدم للأورام الواقعة في الجزء الأمامي أو الأمامي الوحشي. وهو وصول مباشر عبر الجفن أو الملتحمة ويعد قليل التوغل.
النهج الجانبي (lateral approach): يُستخدم لأورام الغدة الدمعية والأورام داخل المخروط العضلي. وغالبًا ما يُجرى مع قطع عظمي لجدار الحجاج الوحشي للحصول على مجال جراحي أوسع.
نهج قطع الكيس الدمعي: يُستخدم للأورام التي تمتد إلى منطقة الكيس الدمعي والقناة الدمعية الأنفية.
النهج عبر القحف (transcranial approach): يُستخدم للأورام في قمة الحجاج أو التي تمتد داخل القحف. ويتطلب التعاون مع جراحة الأعصاب.
النهج عبر الأنف/عبر الجيب الفكي (transnasal/transantral approach): يُستخدم للأورام المجاورة للجدار الحجاجي الإنسي أو السفلي. وقد يُجرى أيضًا بالاشتراك مع جراحة الجيوب بالمنظار.
وبدمج هذه المقاربات يمكن التعامل مع الأورام التي تشمل الحجاج كله.
Qكيف يتم تحديد المقاربة لاستئصال ورم الحجاج؟
A
يُختار ذلك بحسب موقع الورم وحجمه ودرجة غزوه للبنى المجاورة (العظم، والداخل القحفي، والجيوب). تُستخدم المقاربة الأمامية للأورام الصغيرة الواقعة في الأمام، بينما تناسب أورام الغدة الدمعية والأورام داخل المخروط العضلي المقاربة الجانبية مع القطع العظمي. وفي الحالات التي تمتد إلى قمة الحجاج أو داخل القحف تُختار المقاربة عبر القحف، أما الآفات الإنسية أو السفلية فتُختار لها المقاربة عبر الأنف/عبر الجيب الفكي. ويعد التقييم ثلاثي الأبعاد لامتداد الورم قبل الجراحة باستخدام CT وMRI أمرًا أساسيًا.
فيما يلي الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية التي تُلاحظ قبل جراحة أورام الحجاج.
تختلف طبيعة الأعراض بحسب سرعة نمو الورم وموقعه وما إذا كان حميدًا أم خبيثًا.
يلزم إجراء فحوصات دقيقة قبل الجراحة لتحديد خطة العلاج.
التصوير المقطعي المحوسب (CT): يقيّم موضع الورم والتغيرات العظمية والتكلسات. ووجود غزو للعظم أو عدمه يؤثر مباشرة في اختيار النهج الجراحي.
التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): يقيّم الأنسجة الرخوة ويكشف ما إذا كان العصب البصري متأثرًا أو إذا كان هناك امتداد داخل الجمجمة. وتعد الصور الموزونة بـ T2 والصور المعززة مهمة.
الفحص الشامل (PET/CT، وCT الصدر والبطن): في الحالات المشتبه فيها بورم خبيث، يلزم البحث عن نقائل بعيدة والورم الأولي.
الفحص النسيجي المرضي (الخزعة): تأكيد النوع النسيجي ضروري لتحديد خطة العلاج. ومع ذلك، إذا كان يُشتبه في الورم الغدي متعدد الأشكال، فقد تُتجنب الخزعة لمنع تمزق المحفظة.
ترميم بشريحة مُعيَّنة الشكل بعد جراحة موهس المجهرية لسرطان الخلايا القاعدية في الجفن
Peirano D, et al. Management of periocular keratinocyte carcinomas with Mohs micrographic surgery and predictors of complex reconstruction. An Bras Dermatol. 2024. Figure 3. PMCID: PMC10943309. License: CC BY 4.0.
مجموعة من أربع صور قبل الجراحة وبعدها مباشرة تُظهر إغلاق العيب بشريحة مُعيَّنة الشكل بعد أن أكدت جراحة موهس المجهرية هوامش خالية من الورم على مرحلتين لسرطان خلايا قاعدية عقدي صغير عند الحافة الإنسية للحجاج. وهذا يطابق جراحة موهس وترميم الشرائح لورم الجفن المذكور في قسم “الخطة الجراحية حسب المرض”.
تختلف أهداف الجراحة وطريقة الإجراء كثيرًا بحسب النوع النسيجي للمرض. ففي الآفات الشبيهة بسرطان الجلد مثل سرطان الخلايا القاعدية وسرطان الخلايا الحرشفية في الجفن، تُعد جراحة موهس المجهرية الخيار الأول لتقليل النكس [1,2]. أما في الأورام الظهارية الملتحمية مثل الورم داخل الظهارة الملتحمية وسرطان الخلايا الحرشفية، فقد أظهرت إعادة بناء سطح العين بزرع الغشاء الأمنيوسي بعد الاستئصال والعلاج بالتجميد نتائج جيدة على المدى الطويل [8].
دواعي استئصال محتويات الحجاج (orbital exenteration): يُختار في السرطانة الغدية والسرطانة الغدية الكيسية عندما يكون الاستئصال الكامل صعبًا أيضًا، ولا يُتوقع أن يفيد العلاج المساعد بعد الجراحة.
الترميم بعد الجراحة: يُعدّ الترميم التجميلي للجفون والحجاج قضية مهمة.
الأورام الحميدة (مثل الورم الغدي متعدد الأشكال وغيرها)
الهدف: الاستئصال الكامل من دون تمزيق المحفظة
النهج: غالبًا ما يُستخدم النهج الجانبي مع قطع العظم
يُختار استئصال محتويات الحجاج للأورام الخبيثة التي يصعب استئصالها بالكامل ولا يُتوقع لها تأثير من العلاج اللاحق بعد الجراحة (مثل السرطان الغدي والسرطان الغدي الكيسي). وتشير المراجعات المنهجية والتحليل التلوي إلى أن معدل البقاء الكلي لمدة 5 سنوات بعد هذا الإجراء يبلغ نحو 50%، وأن معدل الوفيات الموزون يبلغ نحو 39%، مع إنذار سيئ في الميلانوما الخبيثة وسرطان الغدة الدمعية الغدي الكيسي، وبقاء أفضل نسبيًا في الأورام الخبيثة غير الحرشفية في الجفن [3,4,5].
هذه صورة حقيقية أثناء العملية تُظهر جراح تجميل العيون وهو يُجري استئصال المقلة، مع إزالة كرة العين في بيئة معقمة. وهي تتوافق مع إجراءات استئصال المقلة واستئصال محتويات الحجاج التي يناقشها قسم «استئصال محتويات الحجاج وإعادة البناء».
نطاق الاستئصال: تُستأصل محتويات الحجاج دفعة واحدة، بما في ذلك كرة العين، ودهون الحجاج، والعضلات خارج العين، والعصب البصري.
التعامل مع الجفن: بحسب مدى امتداد الورم، قد تُحافَظ الأجفان (lid-sparing) أو تُستأصل (non-lid-sparing).
التعامل مع السمحاق: ينقسم إلى نوع يحافظ على السمحاق ونوع يزيل السمحاق؛ وفي النوع الذي يحافظ على السمحاق يكون تشكيل سرير العين الصناعية بعد الجراحة أسهل.
المظهر بعد أسبوعين من إعادة البناء بسديلة حرة من الساعد بعد استئصال محتويات الحجاج
Tan JA, Khoo ET, Al-Chalabi MMM, Mohd Zainal H, Wan Sulaiman WA. Orbital Exenteration and Reconstruction Using a Free Radial Forearm Flap in Conjunctival Melanoma: Old but Gold. Cureus. 2023;15(7):e42572. doi:10.7759/cureus.42572. PMID:37637587. PMCID:PMC10460132. Figure 3. License: CC BY 4.
تُظهر هذه الصورة المظهر بعد أسبوعين من استئصال محتويات الحجاج بسبب الورم الميلانيني الخبيث في الملتحمة، مع تغطية العيب الحجاجي بسديلة حرة من الساعد الكعبري. ويمكن ملاحظة بقاء السديلة ومظهرها. وهي تتوافق مع إعادة البناء بالسديلة بعد الجراحة والعناية التجميلية اللتين تناقشان في قسم «استئصال محتويات الحجاج وإعادة البناء».
تؤثر العناية التجميلية بعد استئصال محتويات الحجاج بشكل كبير في التكيف النفسي والاجتماعي للمريض.
زرع غرسة حجاجية (orbital implant): بعد استئصال المقلة، يساعد زرع غرسة حجاجية (مثل الهيدروكسي أباتيت أو السيليكون) على تحسين حركة العين الصناعية.
تركيب عين صناعية (prosthetic eye): بعد وضع الغرسة الحجاجية، يقوم صانع العيون الصناعية (ocularist) بصنع العين الصناعية وضبطها.
تعويض وجهي: بعد استئصال محتويات الحجاج قد يُستخدم تعويض وجهي يغطي الحجاج بالكامل.
إعادة البناء بالرقعة الجلدية: عند وجود فقدان واسع في الأنسجة، تُجرى إعادة بناء الحجاج باستخدام رقعة حرة أو رقعة معنقة.
الالتحام العظمي (زرعة متكاملة مع العظم): يُستخدم تثبيت طرف اصطناعي على زرعة مثبتة في عظم الحجاج كطريقة ذات مظهر تجميلي جيد.
Qكيف تكون الحياة بعد استئصال محتويات الحجاج؟
A
بعد الجراحة، يفقد المريض البصر في عين واحدة، لذلك يلزم التكيف مع الحياة اليومية. وفي كثير من الحالات يمكن استعادة المظهر التجميلي بتركيب زرعة حجاجية وعين صناعية، كما أن الطرف الاصطناعي للوجه أحد الخيارات. ويعمل اختصاصيو طب العيون وجراحة التجميل وصانعو العين الصناعية والأخصائيون النفسيون معًا لدعم التأهيل. كما يساعد المتابعة المنتظمة لدى طبيب العيون بعد الجراحة على الكشف المبكر عن عودة المرض.
5. العلاج المساعد (العلاج الإشعاعي، الستيرويدات، العلاج الكيميائي)
يكون العلاج الإشعاعي فعالًا في اللمفومة الخبيثة شديدة الحساسية للإشعاع عندما تكون محصورة في الحجاج.
عندما تتجاوز جرعة التشعيع 30 غراي، يزداد خطر حدوث مضاعفات مثل الساد الإشعاعي، واعتلال الشبكية الإشعاعي، واعتلال العصب البصري الإشعاعي.
يُستخدم العلاج بالأيونات الثقيلة في الأورام التي يصعب علاجها بالإشعاع الخارجي التقليدي، مثل السرطانة الغدية الكيسية.
ويتوسع استخدامه ليشمل أورام الحجاج (السرطانة الغدية الكيسية وسرطانة الغدة الدمعية)، كما امتدت التقنية التي طُوِّرت في الأصل للورم الميلانيني الخبيث داخل العين إلى أورام الحجاج.
في دراسة استعادية للعلاج بأيونات الكربون لسرطانة الغدة الدمعية مع امتداد خارج الحجاج، أُبلغ عن معدل تحكم موضعي لمدة 5 سنوات بنسبة 62%، ومعدل بقاء كلي بنسبة 65%، ومعدل الحفاظ على العين في الجهة نفسها بنسبة 86%. وهو خيار مفيد للأورام المقاومة للإشعاع، لكن المضاعفات المتأخرة مثل أذية العصب البصري والساد والزرق تحدث بنسبة معينة[7].
في هذا العلاج، يكون الزرق الوعائي الجديد شائعًا نسبيًا، لذا يلزم المتابعة المنتظمة لضغط العين وقاع العين بعد العلاج.
التفريق عن اللمفومة الخبيثة: يمكن للّيمفومة الخبيثة أن تنكمش أيضًا إلى حد ما مع الستيرويدات، لذا فإن الحكم بأنها غير خبيثة اعتمادًا على الانكماش فقط خطأ.
التفريق عن العدوى الفطرية: إذا كانت الآفة ذات المظهر الالتهابي، خاصة في قمة الحجاج، في الحقيقة بؤرة عدوى فطرية، فقد تؤدي الستيرويدات إلى تفاقم الآفة واتساعها وتعريض الحياة للخطر. ويُعد إعطاء الستيرويدات قبل تأكيد التشخيص مضادًا للاستطباب.
إن التقييم المنتظم بالتصوير ضروري لمراقبة النكس بعد الجراحة.
تقييم النكس بالتصوير بالرنين المغناطيسي/التصوير المقطعي: يُجرى التصوير كل 3 إلى 6 أشهر بعد الجراحة للتحقق من النكس الموضعي، والنقائل العقدية، والنقائل البعيدة.
التدبير العيني بعد العلاج الإشعاعي: بعد التشعيع، يجب تقييم حدوث الساد الإشعاعي، واعتلال الشبكية الإشعاعي، واعتلال العصب البصري بشكل منتظم. ويكون ذلك مهمًا بشكل خاص عندما تتجاوز جرعة الإشعاع 30 غراي، مع فحوصات منتظمة لضغط العين، وقاع العين، والمجال البصري.
تدبير ضغط العين بعد العلاج بحزمة الأيونات الكربونية: لأن الزرق الوعائي الجديد قد يحدث بسهولة، فالمتابعة المنتظمة بقياس ضغط العين، وفحص الزاوية، وتصوير قاع العين بالفلوريسئين ضرورية.
صيانة العين الصناعية: ينبغي أن يقوم فنيّ العين الصناعية بتنظيف العين الصناعية وضبطها واستبدالها بانتظام. وبوجه عام، يلزم إعادة تصنيعها كل 5 إلى 7 سنوات.
إدارة الزرعة الحجاجية: بعد اكتمال تكوّن الأوعية الدموية في زرعة هيدروكسي أباتيت (حوالي 6 أشهر بعد الجراحة)، يساعد إدخال دبوس العين الصناعية على تحسين حركة العين الصناعية.
الدعم النفسي: إن فقدان العين وتغيّر مظهر الوجه يشكّلان عبئًا نفسيًا كبيرًا على المريض. ويُعد الدعم النفسي بعد الجراحة ركيزة مهمة من أركان الرعاية.
الورم الغدي متعدد الأشكال في الغدة الدمعية (حالات الاستئصال الكامل): الإنذار جيد. لكن حالات الاستئصال غير الكامل تكون فيها نسبة النكس مرتفعة، كما أن النكس المتكرر يزيد خطر التحول الخبيث.
السرطان الغدي الكيسي: الإنذار سيئ، بمتوسط بقاء 36 شهرًا ومعدل بقاء لمدة 10 سنوات يتراوح بين 20 و30%. ويحدث لدى نحو 50% نقائل إلى الرئة أو العظام. أظهر استعراض منهجي وتحليل تلوي أن العلاج المتعدد التخصصات الذي يجمع بين الجراحة + العلاج الكيميائي داخل الشريان + العلاج الكيميائي الإشعاعي بعد الجراحة حقق أفضل النتائج، بمعدل بقاء لمدة 5 سنوات قدره 78%؛ والجراحة + العلاج الإشعاعي 67%؛ والجراحة وحدها 50%، مما يدل على تحسن الإنذار مع زيادة شدة العلاج [6].
اللمفوما الخبيثة الحجاجية (نوع MALT): الاستجابة للعلاج الإشعاعي جيدة، والإنذار جيد نسبيًا. أما في حالات الانتشار الجهازي فيسوء الإنذار.
سرطان حجاجي نقيلي: يحدّد الإنذارَ الوضعُ العام للمرض الأصلي. والهدف هو تخفيف الأعراض الموضعية (تقليل جحوظ العين والحفاظ على البصر).
تُجرى إزالة أورام الحجاج باستخدام النهج التنظيري عبر الأنف في بعض المراكز.
وهي قليلة التوغل وتمتاز بعدم ترك ندبة على الوجه، كما أن نطاق استخدامها يتوسع للآفات الموجودة في الجانب الإنسي والسفلي من الحجاج.
ومع ذلك، فإن دواعي استخدامها محدودة بحسب موضع الورم وحجمه، ويجب إجراؤها في مراكز متخصصة.
تشهد التقنية التي يتم فيها التحام الغرسات المصنوعة من التيتانيوم بعظم الحجاج، ثم تثبيت الطرف الصناعي بنظام مغناطيسي أو بقضيب، تطورًا ملحوظًا.
وبالمقارنة مع الطرق اللاصقة التقليدية، فهي توفر ثباتًا أفضل في التركيب ونتائج تجميلية أفضل، وقد أُبلغ بأنها تسهم في تحسين جودة حياة المرضى.
استخدام مثبطات نقاط التفتيش المناعية في أورام العين
يُنظر في توسيع استخدام مثبطات نقاط التفتيش المناعية مثل نيفولوماب (جسم مضاد لـ PD-1) وبيمبروليزوماب للحالات المنتقلة من الورم الميلانيني الخبيث العيني.
وتجري حاليًا تجارب سريرية دولية لتقييم الفعالية والسلامة في سرطان النقائل الحجاجية والورم الميلانيني الخبيث العيني.
Peirano D, Vargas S, Hidalgo L, et al. Management of periocular keratinocyte carcinomas with Mohs micrographic surgery and predictors of complex reconstruction: a retrospective study. An Bras Dermatol. 2024;99(2):202-209. doi:10.1016/j.abd.2023.05.004. PMID: 37989688.
Patel SY, Itani K. Review of Eyelid Reconstruction Techniques after Mohs Surgery. Semin Plast Surg. 2018;32(2):95-102. doi:10.1055/s-0038-1642058. PMID: 29765274.
Qedair J, Haider AS, Balasubramanian K, et al. Orbital Exenteration for Craniofacial Lesions: A Systematic Review and Meta-Analysis of Patient Characteristics and Survival Outcomes. Cancers (Basel). 2023;15(17):4285. doi:10.3390/cancers15174285. PMID: 37686561.
Martel A, Baillif S, Nahon-Esteve S, et al. Orbital exenteration: an updated review with perspectives. Surv Ophthalmol. 2021;66(5):856-876. doi:10.1016/j.survophthal.2021.01.008. PMID: 33524457.
Nagendran ST, Lee NG, Fay A, Lefebvre DR, Sutula FC, Freitag SK. Orbital exenteration: The 10-year Massachusetts Eye and Ear Infirmary experience. Orbit. 2016;35(4):199-206. doi:10.1080/01676830.2016.1176210. PMID: 27322708.
Yan HH, Liu R, Wang N, et al. Treatment of lacrimal gland adenoid cystic carcinoma: a systematic review and Meta-analysis. Int J Ophthalmol. 2024;17(1):164-172. doi:10.18240/ijo.2024.01.22. PMID: 38239951.
Hayashi K, Koto M, Ikawa H, Ogawa K, Kamada T. Efficacy and safety of carbon-ion radiotherapy for lacrimal gland carcinomas with extraorbital extension: a retrospective cohort study. Oncotarget. 2018;9(16):12932-12940. doi:10.18632/oncotarget.24390. PMID: 29560121.
Palamar M, Kaya E, Egrilmez S, Akalin T, Yagci A. Amniotic membrane transplantation in surgical management of ocular surface squamous neoplasias: long-term results. Eye (Lond). 2014;28(9):1131-1135. doi:10.1038/eye.2014.148. PMID: 24993317.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
