Operasi pengangkatan tumor mata adalah istilah umum untuk pembedahan yang mengangkat tumor yang muncul pada jaringan mata seperti bola mata, orbita, kelopak mata, dan konjungtiva.
Metode operasinya sangat berbeda tergantung pada lokasi asal tumor, jenis histologis, serta apakah tumor tersebut jinak atau ganas.
Bedah rekonstruksi dilakukan untuk mengganti defisit kosmetik dan fungsional setelah pengangkatan, dan mencakup pemasangan basis protesa mata, pemasangan mata buatan, rekonstruksi kelopak mata, dan rekonstruksi dinding orbita.
Dengan menggabungkan keduanya, pengendalian tumor dan menjaga kualitas hidup pasien dapat dicapai secara bersamaan.
Pada tumor orbita, tujuannya adalah pengangkatan total, tetapi tergantung pada karakteristik biologis tumor, terapi tambahan setelah biopsi atau eksenterasiorbita dapat dipilih.
Strategi operasi untuk tiap penyakit mengikuti prinsip dasar bedah tumor dan ditentukan dengan menggabungkan pencitraan praoperasi dan diagnosis histopatologis.
Reseksi tumor orbita memiliki beberapa pendekatan, tergantung pada lokasi dan pola penyebarannya.
Pendekatan anterior (anterior approach): Digunakan untuk tumor yang terletak di bagian depan atau depan-lateral. Jalurnya langsung melalui kelopak mata atau konjungtiva dan bersifat kurang invasif.
Pendekatan lateral (lateral approach): Ditujukan untuk tumor kelenjar lakrimal dan tumor intrakonus. Sering dikombinasikan dengan pemotongan tulang dinding orbita lateral untuk mendapatkan bidang operasi yang lebih luas.
Pendekatan pemotongan sakus lakrimal: Digunakan untuk tumor yang meluas ke area sakus lakrimal dan duktus nasolakrimal.
Pendekatan transkranial (transcranial approach): Ditujukan untuk tumor di apeks orbita atau yang meluas ke dalam tengkorak. Diperlukan kerja sama dengan bedah saraf.
Pendekatan transnasal/transantral (transnasal/transantral approach): Ditujukan untuk tumor yang berdekatan dengan dinding orbita medial atau inferior. Dapat juga dikombinasikan dengan operasi sinus endoskopik.
Dengan menggabungkan pendekatan ini, tumor yang melibatkan seluruh orbita dapat ditangani.
QBagaimana pendekatan untuk reseksi tumor orbita ditentukan?
A
Pemilihannya bergantung pada lokasi tumor, ukuran, dan derajat invasi ke struktur di sekitarnya (tulang, rongga intrakranial, dan sinus). Tumor kecil yang terletak di bagian depan ditangani dengan pendekatan anterior, sedangkan tumor kelenjar lakrimal dan tumor intrakonus lebih sesuai dengan pendekatan lateral yang disertai pemotongan tulang. Pada kasus dengan perluasan ke apeks orbita atau intrakranial, dipilih pendekatan transkranial, sedangkan untuk lesi medial atau inferior dipilih pendekatan transnasal/transantral. Penilaian tiga dimensi terhadap perluasan tumor sebelum operasi dengan CT dan MRI sangat penting.
Berikut ini adalah gejala utama dan temuan klinis yang terlihat sebelum operasi tumor orbita.
Sifat gejalanya bervariasi tergantung pada kecepatan pertumbuhan tumor, lokasi, dan apakah tumor tersebut jinak atau ganas.
Proptosis: bola mata terdorong ke depan akibat massa di dalam rongga mata. Tumor jinak biasanya tumbuh perlahan, sedangkan tumor ganas membesar dengan cepat.
Deviasi bola mata: bola mata bergeser ke arah sesuai lokasi tumor. Pada tumor kelenjar air mata, deviasi khasnya ke bawah dan ke dalam.
Penglihatan ganda: terjadi akibat penekanan atau infiltrasi pada otot penggerak bola mata atau saraf optik.
Nyeri: menonjol pada tumor ganas yang menyebabkan infiltrasi perineural, seperti karsinoma adenoid kistik. Tumor jinak biasanya tidak nyeri.
Penurunan penglihatan: terjadi karena pengaruh pada saraf optik atau makula.
Kelopak mata turun dan bengkak: sering terjadi pada tumor di bagian atas rongga mata atau tumor kelenjar air mata.
Untuk menentukan rencana operasi, diperlukan pemeriksaan rinci sebelum tindakan.
CT scan: menilai lokasi tumor, perubahan tulang, dan kalsifikasi. Ada tidaknya invasi tulang sangat menentukan pilihan pendekatan operasi.
MRI: menilai jaringan lunak serta memeriksa apakah saraf optik atau perluasan ke dalam tengkorak terlibat. Gambar T2 dan gambar dengan kontras penting.
Pemeriksaan sistemik (PET/CT, CT dada dan perut): pada dugaan tumor ganas, perlu mencari metastasis jauh dan lokasi tumor primer.
Pemeriksaan histopatologi (biopsi): Menegakkan jenis jaringan sangat penting untuk menentukan rencana terapi. Namun, pada kasus yang dicurigai sebagai adenoma pleomorfik, biopsi dapat dihindari untuk mencegah pecahnya kapsul.
Rekonstruksi dengan flap rhomboid setelah operasi mikrografi Mohs untuk karsinoma sel basal kelopak mata
Peirano D, et al. Management of periocular keratinocyte carcinomas with Mohs micrographic surgery and predictors of complex reconstruction. An Bras Dermatol. 2024. Figure 3. PMCID: PMC10943309. License: CC BY 4.0.
Empat foto praoperasi dan segera pascaoperasi yang menunjukkan penutupan дефek dengan flap rhomboid setelah operasi mikrografi Mohs memastikan tepi bebas tumor dalam dua tahap untuk karsinoma sel basal nodular kecil di tepi medial orbita. Ini sesuai dengan operasi Mohs dan rekonstruksi flap pada tumor kelopak mata yang dibahas dalam bagian “Kebijakan operasi حسب penyakit”.
Tujuan operasi dan jenis prosedur sangat berbeda tergantung pada jenis histologis penyakit. Pada lesi mirip kanker kulit seperti karsinoma sel basal kelopak mata dan karsinoma sel skuamosa, operasi mikrografi Mohs sudah mapan sebagai pilihan pertama untuk menurunkan kekambuhan [1,2]. Pada tumor epitel konjungtiva seperti neoplasia intraepitel konjungtiva dan karsinoma sel skuamosa, rekonstruksi permukaan okular dengan transplantasi membran amnion setelah eksisi dan krioterapi telah menunjukkan hasil jangka panjang yang baik [8].
Ditampilkan di sini sebagai contoh khas adenoma pleomorfik kelenjar lakrimal.
Eksisi lengkap adalah prinsip utama: angkat tumor seluruhnya dalam satu kesatuan tanpa merusak kapsul.
Pentingnya operasi pertama: jika pada operasi pertama tidak dapat diangkat sepenuhnya, setelahnya dapat terjadi kekambuhan atau perubahan ganas (karsinoma eks adenoma pleomorfik).
Pendekatan lateral + osteotomi: pada adenoma pleomorfik daerah kelenjar lakrimal, kombinasikan pendekatan lateral dengan osteotomi osteoplastik.
Biopsi dan biopsi jarum pada prinsipnya dihindari: pecahnya kapsul dapat menyebarkan sel tumor ke jaringan sekitarnya dan sangat meningkatkan angka kekambuhan [6].
Indikasi eksenterasiorbita (orbital exenteration): dipilih untuk adenokarsinoma dan karsinoma adenoid kistik ketika pengangkatan total juga sulit dan efek terapi lanjutan pascaoperasi juga tidak diharapkan.
Rekonstruksi pascaoperasi: rekonstruksi kosmetik kelopak mata dan orbita menjadi isu penting.
Tumor jinak (adenoma pleomorfik, dll.)
Tujuan: pengangkatan total tanpa merusak kapsul
Pendekatan: sering menggunakan pendekatan lateral + osteotomi
Kontraindikasi: biopsi dan biopsi jarum (risiko pecahnya kapsul)
Prognosis: baik jika diangkat tuntas pada operasi pertama
Limfoma ganas
Tujuan: memastikan tipe histologis melalui biopsi
Pendekatan: eksisi diagnostik (5 mm³ atau lebih)
Terapi lanjutan: radioterapi dan kemoterapi
Prognosis: bergantung pada tipe histologis (tipe MALT relatif baik)
Tumor ganas yang sulit diobati (adenokarsinoma, dll.)
Tujuan: kontrol lokal (reseksi kuratif atau debulking)
Tindakan: eksenterasiorbita dapat menjadi pilihan
Terapi lanjutan: radioterapi dan terapi ion karbon
Rekonstruksi: implan orbital, plastik orbita, dan prostesis
Eksenterasiorbita dipilih untuk tumor ganas yang sulit diangkat seluruhnya dan efek terapi lanjutan pascaoperasi tidak diharapkan (seperti adenokarsinoma dan karsinoma adenoid kistik). Tinjauan sistematis dan meta-analisis melaporkan bahwa angka kelangsungan hidup 5 tahun setelah tindakan ini sekitar 50%, dengan angka kematian berbobot sekitar 39%; prognosis buruk pada melanoma ganas dan karsinoma adenoid kistik kelenjar lakrimal, sedangkan tumor ganas non-skuamosa pada kelopak mata menunjukkan kelangsungan hidup yang relatif lebih baik [3,4,5].
Ini adalah foto nyata saat operasi yang menunjukkan dokter bedah okuloplastik melakukan enukleasi, dengan pengangkatan bola mata dalam lingkungan steril. Ini sesuai dengan prosedur enukleasi dan eksenterasiorbita yang dibahas pada bagian “EksenterasiOrbita dan Rekonstruksi”.
Ruang reseksi: isi orbita, termasuk bola mata, lemak orbita, otot ekstraokular, dan saraf optik, diangkat secara en bloc.
Penanganan kelopak mata: tergantung luas penyebaran tumor, kelopak mata dapat dipertahankan (lid-sparing) atau diangkat (non-lid-sparing).
Penanganan periosteum: dibagi menjadi tipe mempertahankan periosteum dan tipe mengangkat periosteum; pada tipe mempertahankan periosteum, pembentukan rongga untuk mata palsu setelah operasi lebih mudah.
Penampilan dua minggu setelah rekonstruksi dengan free forearm flap setelah eksenterasi orbita
Tan JA, Khoo ET, Al-Chalabi MMM, Mohd Zainal H, Wan Sulaiman WA. Orbital Exenteration and Reconstruction Using a Free Radial Forearm Flap in Conjunctival Melanoma: Old but Gold. Cureus. 2023;15(7):e42572. doi:10.7759/cureus.42572. PMID:37637587. PMCID:PMC10460132. Figure 3. License: CC BY 4.
Foto ini menunjukkan penampilan dua minggu setelah eksenterasiorbita untuk melanoma maligna konjungtiva, dengan defek orbita ditutup menggunakan free radial forearm flap. Terlihat keberhasilan hidup flap dan penampilannya. Ini sesuai dengan rekonstruksi flap pascaoperasi dan penanganan kosmetik yang dibahas pada bagian “EksenterasiOrbita dan Rekonstruksi”.
Penanganan kosmetik setelah eksenterasiorbita sangat memengaruhi penyesuaian psikologis dan sosial pasien.
Pemasangan orbital implant: setelah enukleasi, pemasangan orbital implant (seperti hidroksiapatit atau silikon) membantu pergerakan mata palsu menjadi lebih baik.
Pemasangan mata palsu (prosthetic eye): setelah orbital implant dipasang, ocularist membuat dan menyesuaikan mata palsu.
Prostesis wajah: setelah eksenterasiorbita, prostesis wajah yang menutupi seluruh rongga orbita dapat digunakan.
Rekonstruksi flap: Bila terdapat kehilangan jaringan yang luas, rekonstruksi rongga mata dilakukan dengan flap bebas atau flap berpedikel.
Osseointegrasi (implant berintegrasi dengan tulang): Pemasangan prostesis pada implant yang difiksasi ke tulang orbita digunakan sebagai metode dengan hasil estetika yang baik.
QBagaimana kehidupan setelah eksenterasi orbita?
A
Setelah operasi, penglihatan pada satu mata hilang sehingga diperlukan penyesuaian dalam kehidupan sehari-hari. Dalam banyak kasus, penampilan kosmetik dapat dipulihkan dengan pemasangan implan orbital dan mata tiruan, dan prostesis wajah juga menjadi salah satu pilihan. Dokter mata, bedah plastik, ahli mata tiruan, dan psikolog bekerja sama untuk mendukung rehabilitasi. Tindak lanjut mata secara teratur setelah operasi juga membantu mendeteksi kekambuhan lebih dini.
Karsinoma tak berdiferensiasi orbita, dll. (dosis maksimum)
Sekitar 70 Gy
Penyinaran dengan tetap memahami risiko komplikasi
Terapi radiasi efektif untuk limfoma ganas yang sangat peka terhadap radiasi bila terbatas pada orbita.
Bila dosis penyinaran melebihi 30 Gy, risiko komplikasi seperti katarak radiasi, retinopati radiasi, dan neuropati optik radiasi meningkat.
Terapi ion berat diterapkan pada tumor yang sulit ditangani dengan radiasi eksternal konvensional, seperti karsinoma adenoid kistik.
Penerapannya pada tumor orbita (karsinoma adenoid kistik dan karsinoma kelenjar lakrimal) terus berkembang, dan teknik yang awalnya dikembangkan untuk melanoma ganas intraokular kini telah diperluas ke tumor orbita.
Dalam studi retrospektif terapi ion karbon untuk karsinoma kelenjar lakrimal dengan perluasan ekstraorbita, dilaporkan tingkat kontrol lokal 5 tahun sebesar 62%, tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 65%, dan tingkat pelestarian bola mata ipsilateral 86%. Ini merupakan pilihan yang bermanfaat untuk tumor yang resisten terhadap radiasi, tetapi komplikasi lanjut seperti kerusakan saraf optik, katarak, dan glaukoma terjadi pada frekuensi tertentu[7].
Pada terapi ini, glaukoma neovaskular relatif sering terjadi, sehingga diperlukan pemantauan tekanan mata dan fundus secara berkala setelah terapi.
Terapi steroid efektif untuk inflamasi orbita idiopatik.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
Diagnosis banding dengan limfoma ganas: limfoma ganas juga dapat menyusut sampai tingkat tertentu dengan steroid, sehingga menilainya bukan ganas hanya karena menyusut adalah keliru.
Diferensiasi dengan infeksi jamur: Jika lesi yang tampak seperti peradangan, terutama di apeks orbita, sebenarnya merupakan fokus infeksi jamur, pemberian steroid dapat memperburuk dan memperluas lesi serta membahayakan nyawa. Pemberian steroid sebelum diagnosis dipastikan merupakan kontraindikasi.
Limfoma ganas sistemik: kemoterapi (seperti rejimen CHOP dan R-CHOP) adalah pilihan pertama.
Kemoreduksi pada tumor ganas sinus paranasal: setelah tumor diperkecil dengan kemoterapi, dilakukan reseksi bedah. Tujuannya adalah meningkatkan keteroperasian.
Terapi hormon: dapat efektif pada kanker payudara dan kanker prostat yang bermetastasis ke orbita.
Obat target (inhibitor titik pemeriksaan imun seperti nivolumab): penggunaannya mulai diindikasikan untuk metastasis hati dari melanoma okular.
Pemantauan kekambuhan pascaoperasi memerlukan evaluasi pencitraan secara berkala.
Evaluasi kekambuhan dengan MRI/CT: pencitraan dilakukan setiap 3–6 bulan setelah operasi untuk memeriksa kekambuhan lokal, metastasis kelenjar getah bening, dan metastasis jauh.
Tata laksana mata setelah radioterapi: setelah penyinaran, kejadian katarak radiasi, retinopati radiasi, dan neuropati optik harus dievaluasi secara berkala. Terutama pada kasus dengan dosis penyinaran melebihi 30 Gy, pemeriksaan berkala tekanan intraokular, fundus, dan lapang pandang penting.
Tata laksana tekanan intraokular setelah terapi ion karbon: karena glaukoma neovaskular mudah terjadi, diperlukan pemantauan berkala dengan pengukuran tekanan intraokular, pemeriksaan sudut bilik mata depan, dan angiografi fundus fluorescein.
Perawatan mata palsu: Mata palsu perlu dibersihkan, disesuaikan, dan diganti secara berkala oleh ahli mata palsu. Umumnya, mata palsu perlu dibuat ulang setiap 5–7 tahun.
Pengelolaan implan orbita: Setelah neovaskularisasi pada implan hidroksiapatit selesai (sekitar 6 bulan setelah operasi), pemasangan peg pada mata palsu dapat meningkatkan pergerakannya.
Dukungan psikologis: Kehilangan bola mata dan perubahan bentuk wajah memberi beban mental besar pada pasien. Dukungan psikologis pascaoperasi merupakan salah satu pilar penting perawatan.
Adenoma pleomorfik kelenjar lakrimal (kasus reseksi total): Prognosisnya baik. Namun, pada kasus reseksi tidak lengkap, angka kekambuhan tinggi, dan kekambuhan berulang meningkatkan risiko transformasi ganas.
Karsinoma adenoid kistik: Prognosisnya buruk, dengan rata-rata kelangsungan hidup 36 bulan dan angka kelangsungan hidup 10 tahun 20–30%. Sekitar 50% mengalami metastasis ke paru atau tulang. Tinjauan sistematis dan meta-analisis menunjukkan bahwa terapi multimodal dengan operasi + kemoterapi intra-arteri + kemoradioterapi pascaoperasi memberikan hasil terbaik, dengan angka kelangsungan hidup 5 tahun 78%; operasi + radioterapi 67%; dan operasi saja 50%, yang menunjukkan perbaikan prognosis seiring meningkatnya intensitas terapi [6].
Limfoma ganas orbita (tipe MALT): Respons terhadap radioterapi baik, dan prognosis relatif baik. Prognosis memburuk pada kasus dengan penyebaran sistemik.
Kanker metastatik orbita: Prognosis ditentukan oleh kondisi umum penyakit primer. Tujuannya adalah meredakan gejala lokal (mengurangi mata menonjol dan mempertahankan penglihatan).
Pengangkatan tumor orbita dengan pendekatan endoskopi melalui hidung dilakukan di beberapa fasilitas.
Tindakan ini minimal invasif dan memiliki keunggulan tidak meninggalkan bekas luka di wajah, serta penggunaannya semakin meluas untuk lesi di bagian medial dan inferior orbita.
Namun, indikasinya terbatas tergantung pada lokasi dan ukuran tumor, dan harus dilakukan di fasilitas khusus.
Teknik yang mengintegrasikan implan titanium ke tulang orbita, lalu memasang protesa dengan sistem magnet atau batang, terus berkembang.
Dibandingkan dengan metode perekat konvensional, teknik ini memberikan stabilitas pemasangan yang lebih baik dan hasil kosmetik yang lebih baik, serta dilaporkan berkontribusi pada peningkatan kualitas hidup pasien.
Penerapan inhibitor checkpoint imun pada tumor mata
Penggunaan inhibitor checkpoint imun seperti nivolumab (antibodi anti-PD-1) dan pembrolizumab sedang dipertimbangkan untuk indikasi yang lebih luas pada kasus melanoma maligna okular yang bermetastasis.
Uji klinis untuk menilai efektivitas dan keamanan pada kanker metastasis orbita dan melanoma maligna okular sedang berlangsung secara internasional.
Peirano D, Vargas S, Hidalgo L, et al. Management of periocular keratinocyte carcinomas with Mohs micrographic surgery and predictors of complex reconstruction: a retrospective study. An Bras Dermatol. 2024;99(2):202-209. doi:10.1016/j.abd.2023.05.004. PMID: 37989688.
Patel SY, Itani K. Review of Eyelid Reconstruction Techniques after Mohs Surgery. Semin Plast Surg. 2018;32(2):95-102. doi:10.1055/s-0038-1642058. PMID: 29765274.
Qedair J, Haider AS, Balasubramanian K, et al. Orbital Exenteration for Craniofacial Lesions: A Systematic Review and Meta-Analysis of Patient Characteristics and Survival Outcomes. Cancers (Basel). 2023;15(17):4285. doi:10.3390/cancers15174285. PMID: 37686561.
Martel A, Baillif S, Nahon-Esteve S, et al. Orbital exenteration: an updated review with perspectives. Surv Ophthalmol. 2021;66(5):856-876. doi:10.1016/j.survophthal.2021.01.008. PMID: 33524457.
Nagendran ST, Lee NG, Fay A, Lefebvre DR, Sutula FC, Freitag SK. Orbital exenteration: The 10-year Massachusetts Eye and Ear Infirmary experience. Orbit. 2016;35(4):199-206. doi:10.1080/01676830.2016.1176210. PMID: 27322708.
Yan HH, Liu R, Wang N, et al. Treatment of lacrimal gland adenoid cystic carcinoma: a systematic review and Meta-analysis. Int J Ophthalmol. 2024;17(1):164-172. doi:10.18240/ijo.2024.01.22. PMID: 38239951.
Hayashi K, Koto M, Ikawa H, Ogawa K, Kamada T. Efficacy and safety of carbon-ion radiotherapy for lacrimal gland carcinomas with extraorbital extension: a retrospective cohort study. Oncotarget. 2018;9(16):12932-12940. doi:10.18632/oncotarget.24390. PMID: 29560121.
Palamar M, Kaya E, Egrilmez S, Akalin T, Yagci A. Amniotic membrane transplantation in surgical management of ocular surface squamous neoplasias: long-term results. Eye (Lond). 2014;28(9):1131-1135. doi:10.1038/eye.2014.148. PMID: 24993317.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
