Radyoterapiye bağlı periorbital komplikasyonlar, göz çevresi bölgeye ışın verilmesi sonrasında göz kapakları, gözyaşı sistemi, orbita, kornea ve konjonktiva gibi periorbital yapılarda ortaya çıkan akut ve kronik komplikasyonların genel adıdır.
Radyoterapi (ışın tedavisi) başlıca iki tipe ayrılır.
Dış radyoterapi: Vücut dışındaki bir kaynaktan belirli bir bölgeye iyonizan radyasyon verilmesi yöntemi.
İç radyoterapi (brakiterapi): Kapalı kaynakların (plak, tohum, tel) tümör bölgesinin içine veya yanına yerleştirildiği ya da kapalı olmayan radyoizotopların enjekte edildiği yöntem.
Endikasyonlar arasında göz kapağı kanseri, göz içi kanseri ve orbita tümörleri bulunur; küratif, ameliyat sonrası adjuvan, ameliyat öncesi adjuvan ve palyatif amaçlarla kullanılır. Çocuklarda retinoblastom ve rabdomiyosarkom tedavisinde kullanılır; ayrıca hem yetişkinlerde hem de çocuklarda orbital psödotümör ve tiroid göz hastalığı gibi orbital inflamatuvar hastalıklarda da uygulanır.
Radyasyon DNA’ya doğrudan zarar verir ve hücresel apoptozu tetikler. Komplikasyonlar aşağıdaki zaman çizelgesine göre ortaya çıkar.
Akut komplikasyonlar (tedaviden sonraki haftalar içinde): ödem, vasküler konjesyon
Kronik komplikasyonlar (aylar ila yıllar sonra): fibrozis, skarlaşma, damar hasarı, atrofi, sinir hasarı, sekonder malignite
QRadyoterapi komplikasyonları ne kadar sürede ortaya çıkar?
A
Akut komplikasyonlar (ödem, konjesyon, eritem) tedaviden sonraki haftalar içinde ortaya çıkar. Kronik komplikasyonlar (fibrozis, skarlaşma, kemik atrofisi, sekonder malignite) aylar ila yıllar sonra gelişir. Ayrıca “Nedenler ve risk faktörleri” bölümüne bakın.
Akut dönem: göz kapaklarında eritem ve şişlik, yabancı cisim hissi, göz yaşarması, fotofobi, rahatsızlık.
Kronik dönem: görme azalması, bulanık görme, göz yorgunluğu, kuruluk hissi (kuru göz), göz yaşarması (gözyaşı kanalı tıkandığında), mukopürülan akıntı, ağrı ve yüz asimetrisine bağlı psikososyal etkiler.
Akut cilt değişiklikleri: Eritem, ışınlamadan sonraki 24 saat içinde ortaya çıkar ve solma ya da hiperpigmentasyon ve kabuklanmaya ilerler. Kabuklanma 10 ila 20 günde en yüksek düzeye ulaşır, 2 ila 4 haftada kaybolur ve 8 haftaya kadar tamamen iyileşir.
Kronik cilt değişiklikleri: Cilt atrofisi, fibrozis ve telenjiektazi. Ön lamellanın kısalması sikatrisyel ektropiyona (cicatricial ectropion) yol açabilir.
Göz kapağı kenarı değişiklikleri: Madarozis, trikiazis (trichiasis) ve edinsel distikiyazis.
Entropiyon ve ektropiyon: Ön lamella hasarı sikatrisyel ektropiyona neden olur. Arka lamella hasarı sikatrisyel entropiyona (cicatricial entropion) neden olur.
Gözyaşı sistemi ve bez dokusu bulguları
Gözyaşı bezi atrofisi: Seröz asinüslerde hasar ve nekroz. En erken değişiklikler radyoterapinin ilk dozundan sonraki 48 saat içinde ortaya çıkar ve atrofi radyoterapiden sonraki 2 gün içinde başlar.
Kuru göz: Gözyaşı filminin sulu tabakasının azalması (gözyaşı bezi, Krause bezleri ve Wolfring bezlerinin hasarı) ile lipid tabakasının azalmasının (meibomian bezi işlev bozukluğu) birlikte olmasıyla gelişir.
Gözyaşı drenaj tıkanıklığı: Reaktif yapışıklık, daralma ve skarlaşma gözyaşı akışını bozar. Proksimal hasar kanaliküler darlığa yol açar. Distal hasar edinilmiş nazolakrimal kanal tıkanıklığına yol açar. Edinilmiş nazolakrimal kanal tıkanıklığının belirtileri arasında göz yaşarması, yabancı cisim hissi, bulanık görme, mukopürülan akıntı, ağrı ve dakriyosistit bulunur.
Orbita bulguları
Çocuklar: Kemik büyümesinin bozulması orbita, göz kapakları ve yüzde hipoplaziye yol açar. Raney ve ark., rabdomiyosarkom için radyoterapi sonrası %59 oranında orbital hipoplazi bildirmiştir.
Yetişkinler: Orbital yumuşak dokularda atrofi ve fibrozis ile kemik atrofisi ve deformitesi, yüz asimetrisi ve enoftalmosa (enophthalmos) neden olur. Yüksek doz ışınlama osteonekroza yol açabilir.
Gözü olmayan hastalar: Post-enükleasyon soket sendromu (post-enucleation socket syndrome, PESS) ve orbital kontraksiyon sendromu, protez gözün tutulmasını imkansız hale getirebilir.
QRadyoterapi sonrası neden kuru göz olur?
A
Gözyaşı bezinin seröz asinilerinin hasar görmesi ve atrofiye uğraması, gözyaşı filminin sulu tabakasını azaltır. Aynı zamanda meibomian bezi işlev bozukluğu da lipid tabakasının kaybına yol açar; bu nedenle evaporatif kuru göz ve sulu eksiklik tipi kuru göz birlikte ortaya çıkar.
Başlıca neden, orbital bölgeye radyasyon uygulanmasıdır (dıştan ışın radyoterapisi ve brakiterapi). Radyasyon DNA’ya zarar verir ve apoptozu tetikler; komşu normal dokuların istemeden maruz kalması komplikasyonlara yol açar. Tüm hasarlar doza bağlıdır ve gözyaşı drenaj sistemi ile bez dokusundaki hasar kümülatif olarak ve doza bağlı şekilde ilerler.
Cilt komplikasyonları için risk faktörleri aşağıda verilmiştir.
Risk faktörü
İçerik
Cinsiyet
Erkek
Yaş
İleri yaş
Çevresel maruziyet
Geçmişte güneş maruziyeti öyküsü
Sistemik hastalıklar
Diyabet ve bağ dokusu hastalıkları
Çocuklarda özel bir risk, kemik büyüme döneminde radyasyona maruz kalınırsa kemik gelişiminin belirgin biçimde baskılanabilmesidir. Yaş ne kadar küçükse, şekil bozukluğu ve büyüme geriliği o kadar ağır olur.
Radyoterapi sonrası uzun dönem bir komplikasyon olarak ikincil kötü huylu tümörler gelişebilir. Levergood et al. (2024), yüz bölgesine radyasyon uygulanmış öyküsü olan bir hastada ilerleyici tek taraflı çoklu kraniyal nöropati görüldüğünü ve lenf nodu biyopsisinde kötü huylu periferik sinir kılıfı tümörü tanısı konduğunu bildirmiştir2).
QRadyasyona bağlı cilt komplikasyonları için kimler daha yüksek risk taşır?
A
Erkekler, yaşlılar, daha önce güneşe maruz kalmış olanlar ve diyabet ile bağ dokusu hastalıkları gibi sistemik hastalığı olanlar daha yüksek risk altındadır. Bu faktörler ne kadar çok bir araya gelirse, o kadar dikkat gerekir.
Yarık lamba mikroskopisi: ön segment değerlendirmesi. Göz kapağı pozisyon bozuklukları, kirpik yönü ve gözyaşı filmi değerlendirilir. Gözyaşı noktası ağızlarında daralma kontrol edilir.
Gözyaşı testleri: Schirmer testi (gözyaşı üretimi) ve kuru göz değerlendirmesi için gözyaşı filmi kırılma süresi.
Ekzoftalmometri (gözün dışa çıkıntısının ölçümü): enoftalmus değerlendirmesi. Sağ-sol arasındaki 2 mm veya daha fazla fark klinik olarak anlamlıdır.
Görüntüleme testleri: orbita kemik yapısını değerlendirmek ve yumuşak doku atrofisi, fibrozis ve osteonekrozu değerlendirmek için BT ve MRG.
Gözyaşı yolu testleri: tıkanıklık yerini belirlemek için gözyaşı yolu irrigasyonu ve dakriyosistografi.
Histopatoloji (gözyaşı bezi biyopsisi): seröz asinüslerde hasar, boyut ve sayıda azalma ve nekrozun doğrulanması.
Medikal tedavi (ilk seçenek): trikiyazis, distikiyazis, entropiyon, ektropiyon ve lagoftalmosa bağlı oküler yüzey irritasyonu için aşağıdakiler kullanılır.
Elle kirpik çekimi (epilation): tekrarlanabilen basit bir işlemdir.
Topikal kayganlaştırıcılar: göz damlaları ve göz merhemiyle oküler yüzeyi korur.
Tedavi edici kontakt lens (bandage contact lens): oküler yüzeyi korur ve ağrıyı azaltır.
Cerrahi tedavi: trikiyazis ve distikiyazis için elektroliz (lokal lezyonlar için uygundur), kirpik köklerine kriyoterapi, göz kapağı kenarının lameller ayrılması ve greftleme ya da oral mukozal greftleme (yalnızca dirençli olgularla sınırlı) uygulanır.
Skarlı entropiyonun şiddete göre yönetimi aşağıda gösterilmiştir.
Şiddet
İşlem
Hafif
Göz kapağı kenarını döndürmek için deri eksizyonu
Orta
Dış kısmi tarsal eksizyon, tam kat tarsal eksizyon + evertör sütürler, yatay göz kapağı insizyonu
Topikal kortikosteroidler: antiinflamatuar ve vazokonstriktör etkilere sahiptir, ancak göz kapağı derisinde kullanımı genellikle kaçınılır.
Hidrojel pansumanlar, trolamin içeren topikal kremler: radyasyon dermatitinde cilt bakımı için kullanılır.
Ekspozisyon keratopatisinin basamaklı yönetimi: topikal kayganlaştırıcılar → göz kapağı bantlama → geçici tarsorafi (tarsorrhaphy) → amniyotik membran transplantasyonu → fibröz dokunun serbestleştirilmesi + tam kat deri grefti, bu sırayla.
Lakrimal sistem ve glandüler doku komplikasyonlarının yönetimi
Kalan meibomian bez disfonksiyonu: düşük doz oral doksisiklin bakteriyel lipazı baskılar, inflamatuvar molekülleri azaltır ve gözyaşı filmini stabilize eder.
Meibomian bez fonksiyonunun tamamen kaybı: lipid bileşenini perfloroheksil oktan göz damlası (ticari adı Meibo) ile yerine koyun. Doğal meibumu taklit eder ve evaporatif kuru gözü hafifletir.
Cerrahi yönetim:
Proksimal kanalikülün kısmi tıkanıklığı: trepanasyon ile lümeni yeniden oluşturun, ardından stent yerleştirin ya da balon kanaliküloplasti yapın.
Profilaktik stent yerleştirme: RT öncesi koruyucu yerleştirme komplikasyon riskini azaltabilir, ancak net endikasyonlar henüz belirlenmemiştir.
Ortak kanalikül ve distal yapıların tıkanıklığı: dakriyosistorinostomi (dacryocystorhinostomy, DCR) yapılır. Baş ve boyun radyoterapisinden sonra edinilmiş nazolakrimal kanal tıkanıklığını çoğu olguda etkili şekilde giderir.
Çocuklar: yönetimin anahtarı normal orbital, göz kapağı ve yüz gelişimini desteklemektir. Enükleasyon sonrası mümkün olan en büyük implant yerleştirilir ve kademeli boyut artırımlı conformer ile genişleticiler (hidrojel, silikon, hidrofilik) kullanılır.
Enoftalmi: 2 mm veya daha fazla taraflar arası fark klinik olarak önemlidir. Orbital rekonstrüksiyon (medial duvar ve orbital taban için yaprak implantlar) yapılır.
Enükleasyon sonrası soket sendromu / orbital kontraksiyon sendromu: forniks rekonstrüksiyonu, arka lamellanın uzatılması (mukozal greftler, auriküler kıkırdak greftleri, sert damak greftleri), dermis-yağ grefti ve ağır kontraksiyonda mikro-vasküler serbest flep (plastik cerrahi ile ortak yönetim) yapılır.
Osteonekroz: Kemik grefti (alıcı yatağın kanlanmasına bağlıdır) veya osteokutan flep (mikrovasküler anastomoza bağlıdır). Kötü damarlaşma, enfeksiyon ve greft başarısızlığı riskini artırır.
QRadyoterapi sonrası gözyaşı yolu tıkanıklığı için hangi ameliyatlar vardır?
A
Cerrahi yöntem tıkanıklığın yerine göre değişir. Proksimal kanalikülün kısmi tıkanıklığında stent yerleştirme veya balon kanaliküloplasti yapılır. Ortak kanalikül ya da distal yapılardaki tıkanıklık dakriyosistorinostomiye iyi yanıt verir; bu işlem baş ve boyun radyoterapisi sonrası edinilmiş nazolakrimal kanal tıkanıklığını çoğu vakada giderebilir. Şiddetli skar varsa dakriyosistorinostomi başarısız olabilir.
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı başlangıç mekanizması
Radyasyona bağlı hücre hasarı, iyonize radyasyonun DNA’ya doğrudan hasarı ve apoptozun uyarılması sonucu oluşur.
Akut yanıt: ışınlama sonrası inflamatuvar reaksiyon -> ödem, vasküler konjesyon. Cilt eritemi ve kabuklanma 10 ila 20 günde zirveye ulaşır. Fraksiyon başına 1.5 Gy altındaki küçük dozlar bile akut eritem yapabilir.
Kronik yanıtın mekanizması:
Fibrozis: fibroblastların erken terminal farklılaşması -> belirgin kolajen birikimi (aylar boyunca) -> dokuda sertleşme ve büzüşme. Ön lamel kısalması -> skarli ektropion -> lagoftalmi -> keratopati, korneal keratinizasyon, korneal neovaskülarizasyon, korneal ülser ve korneal perforasyona ilerleyebilir.
Kemik üzerindeki etkiler: osteosit, osteoblast ve osteoklast hasarı → kemik yeniden şekillenmesinde bozulma. Çocuklarda kemik büyümesini engeller; erişkinlerde kemik atrofisi ve deformiteye yol açabilir; yüksek dozlarda kemik nekrozu gelişebilir.
Lakrimal bez patolojisi: seröz asinüslerde hasar, atrofi ve nekroz. Radyoterapinin ilk dozundan sonraki 48 saat içinde en erken değişiklikler ortaya çıkar ve radyoterapiden sonraki 2 gün içinde lakrimal bez atrofisi başlar.
Gözyaşı drenaj sisteminin patolojisi: reaktif yapışıklıklar, fibrotik daralma ve skarlaşma → akış bozukluğu → kanalikül stenozu veya edinilmiş nazolakrimal kanal tıkanıklığı.
Radyasyon vaskülopatisi görmeyi tehdit edebilir, ancak düzenli intravitreal anti-VEGF tedavisi (bevacizumab, ranibizumab, aflibercept) ile kontrol altına alınabilir ve uzun vadeli görme korunması mümkün olabilir1). Radyasyon retinopatisi, optik nöropati ve katarakt da önemli intraoküler komplikasyonlardır1).
Radyasyona maruziyet sonrası uzun dönem komplikasyon olarak ikincil malign tümörler gelişebilir. Yüz bölgesine ışınlama sonrası malign periferik sinir kılıfı tümörü gelişen olgular bildirilmiştir2).
7. En güncel araştırmalar ve geleceğe yönelik beklentiler (araştırma aşamasındaki raporlar)
Koruyucu kanaliküler stent yerleştirilmesi: Radyoterapi öncesi profilaktik stent yerleştirmenin gözyaşı yolu tıkanıklığı riskini azaltabileceği düşünülmektedir, ancak net endikasyon ölçütleri henüz belirlenmemiştir.
Perfloroheksiloktan göz damlası (Meibo): Meibomian bez disfonksiyonunun tamamen ortadan kalktığı olgularda, lipid tabakasını dışarıdan desteklemek için yeni bir seçenek olarak dikkat çekmektedir. Doğal meibumu taklit eden bir formülasyondur ve evaporatif kuru gözde etkili olması beklenmektedir.
Anti-VEGF tedavisi ile radyasyon vaskülopatısının yönetimi: İntravitreal anti-VEGF tedavisi, radyasyon makülopatisi için bir tedavi olarak ilgi görmektedir. Erken tedavinin daha iyi görme sonuçları sağladığı söylenir ve yüksek riskli hastalarda plak ışınlamasından sonraki 6 ay içinde başlanmasının ciddi görme kaybını önlemede etkili olabileceği bildirilmektedir1).
Radyasyon uygulama tekniklerindeki ilerlemeler: Tedaviyi hedef dokuya yerelleştirme ve sınırlandırma teknikleri büyük ilerleme kaydetmiştir, ancak komşu normal dokuların maruziyet riski hâlâ vardır.
Abhilasha Maheshwari, Paul T. Finger. Laser treatment for choroidal melanoma: Current concepts. Survey of Ophthalmology. 2023;68(2):211-224. doi:10.1016/j.survophthal.2022.05.002.
Levergood NR, Hepp C, Mackay DD. Unraveling a Rare Cause of Progressive Unilateral Cranial Polyneuropathy. Ophthalmology. 2025;132(4):e67. doi:10.1016/j.ophtha.2024.05.013. PMID:38864788.
