Окологлазничные осложнения, вызванные лучевой терапией, — это общее название острых и хронических осложнений, возникающих в окологлазничных структурах, таких как веки, слёзная система, глазница, роговица и конъюнктива, после облучения области вокруг глаз.
Лучевая терапия (радиотерапия) в основном бывает двух видов.
Наружная лучевая терапия: метод, при котором ионизирующее излучение подводится к определённой области из источника вне тела.
Внутренняя лучевая терапия (брахитерапия): метод, при котором герметичные источники (пластины, зерна, проволоки) размещают внутри опухоли или рядом с ней, либо вводят незакрытые радиоизотопы.
Показания включают рак века, внутриглазной рак и опухоли глазницы; метод используют с лечебной, послеоперационной адъювантной, предоперационной адъювантной и паллиативной целью. У детей его применяют для лечения ретинобластомы и рабдомиосаркомы, а у взрослых и детей — также при воспалительных заболеваниях глазницы, таких как орбитальный псевдоопухоль и тиреоидная офтальмопатия.
Излучение напрямую повреждает ДНК и вызывает апоптоз клеток. Осложнения появляются в следующей временной последовательности.
Острые осложнения (в течение нескольких недель после облучения): отек, сосудистое полнокровие
QЧерез какое время появляются осложнения лучевой терапии?
A
Острые осложнения (отек, полнокровие, эритема) возникают в течение нескольких недель после облучения. Хронические осложнения (фиброз, рубцевание, атрофия кости, вторичная злокачественная опухоль) развиваются через месяцы–годы. См. также раздел “Причины и факторы риска”.
Признаки зависят от структур, подвергающихся облучению.
Признаки век
Острые кожные изменения: эритема появляется в течение 24 часов после облучения и переходит в побледнение или гиперпигментацию и образование корок. Образование корок достигает пика через 10–20 дней, исчезает через 2–4 недели и полностью заживает к 8 неделям.
Хронические кожные изменения: атрофия кожи, фиброз и телеангиэктазия. Укорочение передней пластинки может приводить к рубцовому эктропиону (cicatricial ectropion).
Изменения края века: мадароз (madarosis), трихиаз (trichiasis) и приобретённый дистихиаз (distichiasis).
Энтропион и эктропион: повреждение передней пластинки приводит к рубцовому эктропиону. Повреждение задней пластинки приводит к рубцовому энтропиону (cicatricial entropion).
Признаки со стороны слёзной системы и железистой ткани
Атрофия слёзной железы: повреждение и некроз серозных ацинусов. Самые ранние изменения появляются в течение 48 часов после первой дозы лучевой терапии, а атрофия начинается в течение 2 дней после лучевой терапии.
Сухой глаз: развивается из-за сочетанного уменьшения водной слёзной плёнки (повреждение слёзной железы, желез Краузе и Вольфринга) и липидного слоя (дисфункция мейбомиевых желез).
Обструкция слезоотводящих путей: реактивные спайки, сужение и рубцевание нарушают отток слезы. Проксимальное повреждение приводит к стенозу слезных канальцев. Дистальное повреждение приводит к приобретённой обструкции носослёзного протока. Симптомы приобретённой обструкции носослёзного протока включают слезотечение, ощущение инородного тела, затуманивание зрения, слизисто-гнойные выделения, боль и дакриоцистит.
Орбитальные признаки
Дети: нарушение роста костей приводит к гипоплазии орбиты, век и лица. Raney и соавт. сообщили об орбитальной гипоплазии у 59% после лучевой терапии по поводу рабдомиосаркомы.
Взрослые: атрофия и фиброз мягких тканей орбиты, а также атрофия и деформация костей вызывают асимметрию лица и энофтальм (enophthalmos). Высокодозное облучение может вызвать остеонекроз.
Пациенты без глаза: синдром орбиты после энуклеации (post-enucleation socket syndrome, PESS) и синдром сокращения орбиты могут сделать невозможным удержание глазного протеза.
QПочему после лучевой терапии возникает сухость глаз?
A
Повреждение и атрофия серозных ацинусов слезной железы уменьшают водный слой слезной пленки. Одновременно из-за дисфункции мейбомиевых желез также утрачивается липидный слой, поэтому вместе возникают испаряющаяся сухость глаз и сухость глаз из-за недостатка слезы.
Основная причина — облучение в области орбиты (внешняя лучевая терапия и брахитерапия). Излучение повреждает ДНК и вызывает апоптоз, а непреднамеренное воздействие на соседние нормальные ткани приводит к осложнениям. Все повреждения зависят от дозы, а поражение слезоотводящей системы и железистой ткани прогрессирует кумулятивно и дозозависимо.
Ниже приведены факторы риска кожных осложнений.
Фактор риска
Описание
Пол
Мужской
Возраст
Пожилой возраст
Факторы окружающей среды
История прежнего пребывания на солнце
Системные заболевания
Сахарный диабет и заболевания соединительной ткани
Особый риск у детей состоит в том, что при облучении в период роста костей развитие костей может значительно подавляться. Чем младше ребенок, тем тяжелее деформация и задержка роста.
В качестве отдаленного осложнения после лучевой терапии могут возникать вторичные злокачественные опухоли. Levergood et al. (2024) сообщили о пациенте с анамнезом облучения лица, у которого развилась прогрессирующая односторонняя множественная черепная невропатия, а при биопсии лимфоузла был диагностирован злокачественный опухоль оболочки периферических нервов2).
QУ кого выше риск кожных осложнений от облучения?
A
Риск выше у мужчин, пожилых людей, у тех, кто ранее много находился на солнце, а также у людей с системными заболеваниями, такими как сахарный диабет и заболевания соединительной ткани. Чем больше этих факторов, тем осторожнее нужно быть.
Исследование в щелевой лампе: оценка переднего отрезка глаза. Оценка аномалий положения век, направления ресниц и слёзной плёнки. Подтверждение сужения слёзных точек.
Исследование слёз: проба Ширмера (количество слезопродукции) и время разрыва слёзной плёнки для оценки синдрома сухого глаза.
Экзофтальмометрия (измерение выступания глаза): оценка энофтальма. Разница между сторонами 2 мм и более клинически значима.
Лучевые методы: КТ и МРТ для оценки строения костей орбиты, а также атрофии мягких тканей, фиброза и остеонекроза.
Исследование слёзных путей: промывание слёзных путей и дакриоцистография для определения места обструкции.
Гистопатология (биопсия слёзной железы): подтверждение повреждения серозных ацинусов, уменьшения их размера и числа, а также некроза.
Медикаментозное лечение (первый выбор): для раздражения поверхности глаза, вызванного трихиазом, дистихиазом, энтропионом, эктропионом и лагофтальмом, используют следующее.
Ручное удаление ресниц (эпиляция): простая процедура, которую можно повторять.
Местные смазывающие средства: защищают поверхность глаза с помощью глазных капель и глазной мази.
Терапевтическая контактная линза (bandage contact lens): защищает поверхность глаза и уменьшает боль.
Хирургическое лечение: при трихиазе и дистихиазе выполняют электролиз (подходит для локализованных поражений), криотерапию корней ресниц, ламеллярное расщепление края века с трансплантацией или пересадку слизистой оболочки полости рта (только при рефрактерных случаях).
Ниже приведено ведение рубцового энтропиона по степени тяжести.
Степень тяжести
Операция
Лёгкая
Иссечение кожи для ротации края века
Умеренная
Наружная частичная тарзэктомия, тарзэктомия на всю толщину + вывертывающие швы, горизонтальный разрез века
Местные кортикостероиды: обладают противовоспалительным и сосудосуживающим действием, но их применение на коже век обычно избегают.
Гидрогелевые повязки, местные кремы с троламином: применяются для ухода за кожей при лучевом дерматите.
Поэтапное ведение экспозиционной кератопатии: местные смазывающие средства → тейпирование века → временная тарзоррафия (tarsorrhaphy) → трансплантация амниотической мембраны → освобождение фиброзной ткани + кожная трансплантация полной толщины, в таком порядке.
Ведение осложнений слёзной системы и железистой ткани
Полная утрата функции мейбомиевых желез: восполнять липидный компонент глазными каплями с перфторгексилоктаном (торговое название Meibo). Он имитирует естественный мейбум и уменьшает испаряющийся синдром сухого глаза.
Хирургическое лечение:
Частичная проксимальная обструкция слезных канальцев: восстановить просвет с помощью трефинации, затем установить стент или выполнить баллонную каналикуляропластику.
Профилактическая установка стента: профилактическая установка перед RT может снизить риск осложнений, но четкие показания не установлены.
Обструкция общего слезного канальца и дистальных структур: выполнить дакриоцисториностомию (dacryocystorhinostomy, DCR). В большинстве случаев после лучевой терапии головы и шеи она эффективно устраняет приобретенную непроходимость носослезного канала.
Дети: ключ к ведению — стимулировать нормальное развитие орбиты, век и лица. После энуклеации установить максимально большой имплант и использовать формирователи с постепенным увеличением размера и расширители (гидрогель, силикон, гидрофильные).
Энофтальм: разница между сторонами 2 мм и более клинически значима. Выполнить реконструкцию орбиты (листовые импланты для медиальной стенки и дна орбиты).
Синдром орбитальной полости после энуклеации / синдром орбитальной контрактуры: реконструкция сводов, удлинение задней пластинки (слизистые трансплантаты, трансплантаты ушного хряща, трансплантаты твердого неба), дермо-жировая пластика, а при тяжелой контрактуре — микрососудистый свободный лоскут (совместно с пластической хирургией).
Остеонекроз: костный трансплантат (зависит от кровоснабжения ложа-реципиента) или костно-кожный лоскут (зависит от микрососудистого анастомоза). Плохая васкуляризация повышает риск инфекции и неудачи трансплантата.
QКакие операции применяют при обструкции слезоотводящих путей после лучевой терапии?
A
Выбор операции зависит от уровня обструкции. При частичной обструкции проксимального канальца выполняют установку стента или баллонную каналикулярную пластику. Обструкция общего канальца или дистальных структур хорошо поддается дакриоцисториностомии, которая в большинстве случаев после лучевой терапии головы и шеи устраняет приобретенную обструкцию носослезного канала. При выраженном рубцевании дакриоцисториностомия может не удаться.
6. Патофизиология и подробный механизм возникновения
Лучевое повреждение клеток возникает из-за прямого повреждения ДНК ионизирующим излучением и запуска апоптоза.
Острая реакция: воспалительная реакция после облучения -> отек, сосудистый застой. Кожная эритема и образование корок достигают пика через 10–20 дней. Даже небольшая доза менее 1.5 Gy за фракцию может вызвать острую эритему.
Механизм хронической реакции:
Фиброз: ранняя терминальная дифференцировка фибробластов -> выраженное отложение коллагена (в течение месяцев) -> уплотнение и сокращение тканей. Укорочение передней пластинки -> рубцовый эктропион -> лагофтальм -> может прогрессировать до кератопатии, ороговения роговицы, неоваскуляризации роговицы, язвы роговицы и ее перфорации.
Воздействие на кость: повреждение остеоцитов, остеобластов и остеокластов → нарушение костного ремоделирования. У детей это тормозит рост костей, у взрослых может вызывать атрофию и деформацию костей, а при высоких дозах — некроз кости.
Патология слезной железы: повреждение, атрофия и некроз серозных ацинусов. Самые ранние изменения появляются в течение 48 часов после первой дозы лучевой терапии, а атрофия слезной железы начинается в течение 2 дней после лучевой терапии.
Патология системы оттока слезы: реактивные сращения, фиброзное сужение и рубцевание → нарушение оттока → стеноз слезных канальцев или приобретенная непроходимость носослезного протока.
Лучевая васкулопатия может угрожать зрению, но ее можно контролировать регулярной интравитреальной анти-VEGF-терапией (бевацизумаб, ранибизумаб, афлиберцепт), что позволяет сохранить зрение в долгосрочной перспективе1). Лучевая ретинопатия, оптическая нейропатия и катаракта также являются важными внутриглазными осложнениями1).
В качестве долгосрочного осложнения после облучения могут возникать вторичные злокачественные опухоли. Сообщались случаи злокачественной опухоли оболочки периферических нервов после облучения лица2).
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (сообщения на стадии исследования)
Профилактическая установка каналикулярного стента: предполагается, что профилактическая установка стента перед лучевой терапией может снизить риск обструкции слезоотводящих путей, однако четкие показания пока не установлены.
Офтальмологический раствор перфторгексилоктана (Meibo): в случаях, когда дисфункция мейбомиевых желез полностью исчезла, он привлекает внимание как новый вариант внешнего восполнения липидного слоя. Это препарат, имитирующий натуральный мейбум, и ожидается его эффективность при испарительном сухом глазе.
Лечение радиационной васкулопатии с помощью анти-VEGF-терапии: Интравитреальная анти-VEGF-терапия привлекает внимание как метод лечения радиационной макулопатии. Сообщается, что раннее лечение приводит к лучшим зрительным исходам, а у пациентов высокого риска начало в течение 6 месяцев после бляшечной лучевой терапии может быть эффективным для предотвращения тяжелого снижения зрения1).
Достижения в технике лучевой терапии: Технологии локализации и ограничения воздействия на целевую ткань значительно продвинулись, однако риск облучения соседних нормальных тканей по-прежнему сохраняется.
Abhilasha Maheshwari, Paul T. Finger. Laser treatment for choroidal melanoma: Current concepts. Survey of Ophthalmology. 2023;68(2):211-224. doi:10.1016/j.survophthal.2022.05.002.
Levergood NR, Hepp C, Mackay DD. Unraveling a Rare Cause of Progressive Unilateral Cranial Polyneuropathy. Ophthalmology. 2025;132(4):e67. doi:10.1016/j.ophtha.2024.05.013. PMID:38864788.
