Las complicaciones periorbitarias causadas por la radioterapia son el término general para las complicaciones agudas y crónicas que afectan a las estructuras periorbitarias, como los párpados, el sistema lagrimal, la órbita y la córnea y la conjuntiva, tras la irradiación de la región alrededor de los ojos.
La radioterapia (tratamiento con radiación) tiene principalmente dos tipos.
Radioterapia externa: método que administra radiación ionizante a una zona concreta desde una fuente externa al cuerpo.
Radioterapia interna (braquiterapia): método en el que fuentes selladas (placa, semillas, alambres) se colocan dentro de la zona del tumor o junto a ella, o se inyectan isótopos radiactivos no sellados.
Las indicaciones incluyen cáncer de párpado, cáncer intraocular y tumores orbitarios, y se utiliza con fines curativos, adyuvantes posoperatorios, adyuvantes preoperatorios y paliativos. En los niños, se usa para tratar el retinoblastoma y el rabdomiosarcoma, y tanto en adultos como en niños también se utiliza para enfermedades inflamatorias orbitarias como el pseudotumor orbitario y la enfermedad ocular tiroidea.
La radiación daña directamente el ADN e induce apoptosis celular. Las complicaciones aparecen según el siguiente curso temporal.
Complicaciones agudas (dentro de las semanas posteriores a la irradiación): edema, congestión vascular
Complicaciones crónicas (meses a años después): fibrosis, cicatrización, daño vascular, atrofia, daño nervioso, neoplasia maligna secundaria
Q¿En cuánto tiempo aparecen las complicaciones de la radioterapia?
A
Las complicaciones agudas (edema, congestión, eritema) aparecen dentro de las semanas posteriores a la irradiación. Las complicaciones crónicas (fibrosis, cicatrización, atrofia ósea, neoplasia maligna secundaria) ocurren meses a años después. Consulte también la sección “Causas y factores de riesgo”.
Fase aguda: eritema e hinchazón de los párpados, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, fotofobia e incomodidad.
Fase crónica: disminución de la visión, visión borrosa, fatiga visual, sensación de sequedad (ojo seco), lagrimeo (si hay obstrucción lagrimal), secreción mucopurulenta, dolor e impacto psicosocial por la asimetría facial.
Los hallazgos varían según las estructuras que reciban irradiación.
Hallazgos de los párpados
Cambios cutáneos agudos: el eritema aparece dentro de las 24 horas posteriores a la irradiación y progresa a palidez o hiperpigmentación y formación de costras. La formación de costras alcanza su máximo entre los 10 y 20 días, desaparece en 2 a 4 semanas y se cura por completo en 8 semanas.
Cambios cutáneos crónicos: atrofia cutánea, fibrosis y telangiectasia. El acortamiento de la lamela anterior puede causar ectropión cicatricial (cicatricial ectropion).
Cambios en el borde palpebral: madarosis, triquiasis y distiquiasis adquirida.
Hallazgos en el sistema lagrimal y el tejido glandular
Atrofia de la glándula lagrimal: daño y necrosis de los acinos serosos. Los cambios más tempranos aparecen dentro de las 48 horas después de la primera dosis de radioterapia, y la atrofia comienza dentro de los 2 días posteriores a la radioterapia.
Ojo seco: se produce por una reducción combinada de la capa acuosa de la película lagrimal (daño de la glándula lagrimal, las glándulas de Krause y las glándulas de Wolfring) y de la capa lipídica (disfunción de las glándulas de Meibomio).
Obstrucción de la vía lagrimal: la adhesión reactiva, el estrechamiento y la cicatrización dificultan el drenaje lagrimal. La lesión proximal produce estenosis canalicular. La lesión distal produce obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal. Los síntomas de la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal incluyen lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, visión borrosa, secreción mucopurulenta, dolor y dacriocistitis.
Hallazgos orbitarios
Niños: el crecimiento óseo alterado causa hipoplasia de la órbita, los párpados y la cara. Raney et al. informaron hipoplasia orbitaria en el 59% después de radioterapia para rabdomiosarcoma.
Adultos: la atrofia y fibrosis de los tejidos blandos orbitarios, junto con la atrofia y deformidad óseas, causan asimetría facial y enoftalmos. La irradiación de alta dosis puede causar osteonecrosis.
Pacientes sin ojo: el síndrome de cavidad post-enucleación (post-enucleation socket syndrome, PESS) y el síndrome de contracción orbitaria pueden impedir la retención de una prótesis ocular.
Q¿Por qué aparece ojo seco después de la radioterapia?
A
El daño y la atrofia de los acinos serosos de la glándula lagrimal reducen la capa acuosa de la película lagrimal. Al mismo tiempo, la disfunción de las glándulas de Meibomio hace que también se pierda la capa lipídica, por lo que aparecen a la vez ojo seco evaporativo y ojo seco por deficiencia acuosa.
La causa principal es la irradiación en la zona orbitaria (radioterapia de haz externo y braquiterapia). La radiación daña el ADN e induce apoptosis, y la exposición involuntaria de los tejidos normales adyacentes causa complicaciones. Todo el daño depende de la dosis, y la lesión del sistema de drenaje lagrimal y del tejido glandular progresa de forma acumulativa y dependiente de la dosis.
A continuación se muestran los factores de riesgo de las complicaciones cutáneas.
Factor de riesgo
Contenido
Sexo
Varón
Edad
Edad avanzada
Exposición ambiental
Antecedente de exposición solar previa
Enfermedades sistémicas
Diabetes y enfermedades del tejido conectivo
Un riesgo particular en los niños es que, si reciben exposición a la radiación durante el período de crecimiento óseo, el desarrollo óseo se ve notablemente inhibido. Cuanto más joven es la persona, más graves son la deformidad y la inhibición del crecimiento.
Como complicación a largo plazo después de la radioterapia, pueden aparecer tumores malignos secundarios. Levergood et al. (2024) informaron un caso de un paciente con antecedente de radiación facial que presentó una neuropatía craneal múltiple unilateral progresiva y fue diagnosticado con tumor maligno de la vaina del nervio periférico mediante biopsia de ganglio linfático2).
Q¿Quién tiene mayor riesgo de complicaciones cutáneas por radiación?
A
Los hombres, las personas mayores, quienes tienen antecedentes de exposición solar y quienes padecen enfermedades sistémicas como diabetes y enfermedades del tejido conectivo tienen un riesgo mayor. Cuantos más de estos factores se acumulen, más precaución se necesita.
Biomicroscopía con lámpara de hendidura: evaluación del segmento anterior. Valoración de las alteraciones de la posición de los párpados, la dirección de las pestañas y la película lagrimal. Confirmación del estrechamiento de los puntos lagrimales.
Pruebas lagrimales: prueba de Schirmer (producción de lágrimas) y tiempo de ruptura de la película lagrimal para valorar el ojo seco.
Exoftalmometría (medición de la protrusión ocular): valoración de la enoftalmia. Una diferencia de 2 mm o más entre ambos lados es clínicamente significativa.
Pruebas de imagen: TC y RM para evaluar la estructura ósea de la órbita y valorar la atrofia de los tejidos blandos, la fibrosis y la osteonecrosis.
Pruebas de la vía lagrimal: irrigación lagrimal y dacriocistografía para identificar el lugar de la obstrucción.
Histopatología (biopsia de la glándula lagrimal): confirmación del daño de los acinos serosos, la disminución de su tamaño y número, y la necrosis.
Manejo médico (primera opción): se usan lo siguiente para la irritación de la superficie ocular causada por triquiasis, distiquiasis, entropión, ectropión y lagoftalmos.
Epilación manual de pestañas (epilation): un procedimiento sencillo que puede repetirse.
Lubricantes tópicos: protegen la superficie ocular con colirios y pomada oftálmica.
Lente de contacto terapéutica (bandage contact lens): protege la superficie ocular y reduce el dolor.
Manejo quirúrgico: para la triquiasis y la distiquiasis, realizar electrólisis (adecuado para lesiones localizadas), crioterapia de las raíces de las pestañas, división lamelar del borde palpebral con injerto, o injerto de mucosa oral (limitado a casos refractarios).
A continuación se muestra el manejo de la entropión cicatricial según la gravedad.
Gravedad
Procedimiento
Leve
Escisión cutánea para la rotación del borde palpebral
Moderado
Escisión tarsal parcial externa, escisión tarsal de espesor total + suturas eversoras, incisión horizontal del párpado
Grave
Liberación del tejido cicatricial + alargamiento de la lámina posterior (injerto de cartílago auricular, injerto de paladar duro, aloinjerto)
En el ectropión cicatricial, se realiza alargamiento de la lámina anterior con injerto de piel.
Manejo de las complicaciones cutáneas periorbitarias
Corticosteroides tópicos: tienen efectos antiinflamatorios y vasoconstrictores, pero por lo general se evita su uso en la piel del párpado.
Apósitos de hidrogel, cremas tópicas con trolamina: se usan para el cuidado de la piel en la dermatitis por radiación.
Manejo escalonado de la queratopatía por exposición: lubricantes tópicos → parcheado del párpado → tarsorrafia temporal (tarsorrhaphy) → trasplante de membrana amniótica → liberación del tejido fibroso + injerto de piel de espesor total, en ese orden.
Manejo de las complicaciones del sistema lagrimal y del tejido glandular
Disminución de la capa acuosa de la película lagrimal: lubricantes tópicos (lágrimas artificiales, geles y pomadas).
Disfunción residual de las glándulas de Meibomio: la doxiciclina oral a dosis bajas suprime la lipasa bacteriana, reduce las moléculas inflamatorias y estabiliza la película lagrimal.
Pérdida completa de la función de las glándulas de Meibomio: aportar el componente lipídico con gotas oftálmicas de perfluorohexiloctano (nombre comercial Meibo). Imita el meibum natural y alivia el ojo seco evaporativo.
Manejo quirúrgico:
Obstrucción parcial proximal de los canalículos: reconstruir la luz con trepanación, seguida de colocación de stent o canaliculoplastia con balón.
Colocación profiláctica de stent: la colocación preventiva antes de RT puede reducir el riesgo de complicaciones, pero las indicaciones claras no están establecidas.
Obstrucción del canalículo común y de las estructuras distales: realizar una dacriocistorrinostomía (dacryocystorhinostomy, DCR). Puede aliviar de forma eficaz la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal en la mayoría de los casos tras radioterapia de cabeza y cuello.
Niños: la clave del manejo es favorecer el desarrollo normal de la órbita, los párpados y la cara. Después de la enucleación, colocar el implante más grande posible y usar conformadores con aumento gradual de tamaño y expansores (hidrogel, silicona, hidrófilos).
Enoftalmos: una diferencia de 2 mm o más entre ambos lados es clínicamente importante. Realizar reconstrucción orbitaria (implantes en lámina para la pared medial y el suelo orbitario).
Síndrome de la cavidad anoftálmica posenucleación / síndrome de contracción orbitaria: reconstrucción del fórnix, alargamiento de la lámina posterior (injertos mucosos, cartílago auricular, injertos de paladar duro), injerto dermograso y, en casos de contracción grave, colgajo libre microvascular (manejo conjunto con cirugía plástica).
Osteonecrosis: Injerto óseo (depende del riego sanguíneo del lecho receptor) o colgajo osteocutáneo (depende de la anastomosis microvascular). La mala vascularización aumenta el riesgo de infección y fracaso del injerto.
Q¿Qué cirugías existen para la obstrucción de la vía lagrimal después de la radioterapia?
A
La técnica quirúrgica depende del sitio de la obstrucción. La obstrucción parcial del canalículo proximal se trata con colocación de un stent o canaliculoplastia con balón. La obstrucción del canalículo común o de las estructuras distales responde bien a la dacriocistorrinostomía, que puede resolver la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal en la mayoría de los casos tras la radioterapia de cabeza y cuello. La dacriocistorrinostomía puede fallar si la cicatrización es intensa.
La lesión celular inducida por la radiación se debe al daño directo del ADN causado por la radiación ionizante y a la inducción de apoptosis.
Respuesta aguda: reacción inflamatoria después de la irradiación -> edema, congestión vascular. El eritema cutáneo y la formación de costras alcanzan su punto máximo entre 10 y 20 días. Incluso una dosis pequeña por debajo de 1.5 Gy por fracción puede causar eritema agudo.
Mecanismo de la respuesta crónica:
Fibrosis: diferenciación terminal precoz de los fibroblastos -> depósito marcado de colágeno (durante meses) -> endurecimiento y contracción del tejido. Acortamiento de la lámina anterior -> ectropión cicatricial -> lagoftalmos -> puede progresar a queratopatía, queratinización corneal, neovascularización corneal, úlcera corneal y perforación corneal.
Lesión vascular: daño del endotelio vascular → hipoxia tisular → atrofia y fibrosis de los tejidos blandos.
Efectos sobre el hueso: daño en osteocitos, osteoblastos y osteoclastos → alteración de la remodelación ósea. En los niños inhibe el crecimiento óseo; en los adultos puede causar atrofia y deformidad óseas; con dosis altas, necrosis ósea.
Patología de la glándula lagrimal: daño, atrofia y necrosis de los acinos serosos. Los cambios más tempranos aparecen dentro de las 48 horas posteriores a la primera dosis de radioterapia, y la atrofia de la glándula lagrimal comienza dentro de los 2 días posteriores a la radioterapia.
Patología del sistema de drenaje lagrimal: adherencias reactivas, estrechamiento fibroso y cicatrización → obstrucción del flujo de salida → estenosis de los canalículos o obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal.
La vasculopatía por radiación puede amenazar la visión, pero puede controlarse con terapia anti-VEGF intravítrea regular (bevacizumab, ranibizumab, aflibercept), lo que permite preservar la visión a largo plazo1). La retinopatía por radiación, la neuropatía óptica y la catarata también son complicaciones intraoculares importantes1).
Como complicación a largo plazo tras la exposición a la radiación, pueden aparecer tumores malignos secundarios. Se han reportado casos de tumor maligno de la vaina de los nervios periféricos después de irradiación facial2).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Colocación preventiva de stent canalicular: se sugiere que la colocación profiláctica de un stent antes de la radioterapia puede reducir el riesgo de obstrucción de las vías lagrimales, pero aún no se han establecido criterios claros de indicación.
Solución oftálmica de perfluorohexyloctane (Meibo): en casos en que la disfunción de las glándulas de Meibomio ha desaparecido por completo, está llamando la atención como una nueva opción para reponer desde el exterior la capa lipídica. Es una formulación que imita el meibum natural, y se espera que sea eficaz en el ojo seco evaporativo.
Manejo de la vasculopatía por radiación con terapia anti-VEGF: La terapia anti-VEGF intravítrea está llamando la atención como tratamiento para la maculopatía por radiación. Se ha informado que el tratamiento temprano produce mejores resultados visuales, y en pacientes de alto riesgo iniciar dentro de los 6 meses posteriores a la irradiación con placa puede ser eficaz para prevenir una pérdida visual grave1).
Avances en las técnicas de radioterapia: Las técnicas para localizar y confinar el tratamiento al tejido diana han avanzado mucho, pero el riesgo de exposición a los tejidos normales adyacentes sigue existiendo.
Abhilasha Maheshwari, Paul T. Finger. Laser treatment for choroidal melanoma: Current concepts. Survey of Ophthalmology. 2023;68(2):211-224. doi:10.1016/j.survophthal.2022.05.002.
Levergood NR, Hepp C, Mackay DD. Unraveling a Rare Cause of Progressive Unilateral Cranial Polyneuropathy. Ophthalmology. 2025;132(4):e67. doi:10.1016/j.ophtha.2024.05.013. PMID:38864788.
