المضاعفات حول الحجاج الناتجة عن العلاج الإشعاعي هي الاسم الجامع للمضاعفات الحادة والمزمنة التي تصيب البنى حول الحجاج، مثل الجفون وجهاز الدموع والحجاج وقرنية العين والملتحمة، بعد تشعيع المنطقة المحيطة بالعين.
يوجد نوعان رئيسيان من العلاج الإشعاعي.
العلاج الإشعاعي الخارجي: طريقة يُوجَّه فيها الإشعاع المؤين إلى منطقة محددة من مصدر خارج الجسم.
العلاج الإشعاعي الداخلي (المعالجة الكثبية): طريقة توضع فيها مصادر مغلقة (صفيحة، بذور، أسلاك) داخل موضع الورم أو بجواره، أو تُحقن نظائر مشعة غير مغلقة.
تشمل الاستطبابات سرطان الجفن، وسرطان داخل العين، وأورام الحجاج، ويُستخدم لأغراض الشفاء والعلاج المساعد بعد الجراحة والعلاج المساعد قبل الجراحة والتلطيف. عند الأطفال يُستخدم لعلاج الورم الأرومي الشبكي والربدوميوساركوما، كما يُستخدم لدى البالغين والأطفال أيضًا لأمراض الحجاج الالتهابية مثل الورم الكاذب الحجاجي واعتلال العين الدرقية.
الإشعاع يضر الحمض النووي مباشرةً ويحفّز الاستماتة الخلوية. وتظهر المضاعفات وفق التسلسل الزمني التالي.
المضاعفات الحادة (خلال أسابيع بعد العلاج): وذمة، احتقان وعائي
المضاعفات المزمنة (بعد أشهر إلى سنوات): تليف، تندب، أذية وعائية، ضمور، أذية عصبية، ورم خبيث ثانوي
Qكم من الوقت يستغرق ظهور مضاعفات العلاج الإشعاعي؟
A
تظهر المضاعفات الحادة (الوذمة، الاحتقان، الحمامى) خلال أسابيع بعد العلاج. أما المضاعفات المزمنة (التليف، التندب، ضمور العظم، الورم الخبيث الثانوي) فتحدث بعد أشهر إلى سنوات. راجع أيضًا قسم “الأسباب وعوامل الخطر”.
التغيرات الجلدية الحادة: يظهر الحمامى خلال 24 ساعة من التشعيع ويتطور إلى شحوب أو فرط تصبغ وتكوّن قشور. تبلغ القشور ذروتها خلال 10 إلى 20 يومًا، وتختفي خلال 2 إلى 4 أسابيع، وتلتئم تمامًا خلال 8 أسابيع.
التغيرات الجلدية المزمنة: ضمور الجلد والتليف وتوسع الشعيرات. قد يؤدي قصر الصفيحة الأمامية إلى انقلاب جفني تندبي (cicatricial ectropion).
الانقلاب والانطواء الجفني: يؤدي تلف الصفيحة الأمامية إلى انقلاب جفني تندبي. ويؤدي تلف الصفيحة الخلفية إلى انطواء جفني تندبي (cicatricial entropion).
النتائج في الجهاز الدمعي والنسيج الغدي
ضمور الغدة الدمعية: أذية ونخر في العنيبات المصلية. تظهر أقدم التغيرات خلال 48 ساعة من الجرعة الأولى من العلاج الإشعاعي، ويبدأ الضمور خلال يومين بعد العلاج الإشعاعي.
جفاف العين: يحدث بسبب انخفاض مشترك في الطبقة المائية من طبقة الدموع (أذية الغدة الدمعية وغدد Krause وغدد Wolfring) وفي الطبقة الدهنية (خلل وظيفة غدد ميبوميوس).
انسداد المجرى الدمعي: الالتصاق التفاعلي والتضيق والتندب يعيق تصريف الدموع. تؤدي الإصابة القريبة إلى تضيق القنيّات الدمعية. وتؤدي الإصابة البعيدة إلى انسداد مكتسب في القناة الأنفية الدمعية. تشمل أعراض انسداد القناة الأنفية الدمعية المكتسب الدمعان، وإحساس الجسم الغريب، وتشوش الرؤية، وإفرازات مخاطية قيحية، والألم، والتهاب كيس الدمع.
النتائج الحجاجية
الأطفال: يؤدي اضطراب نمو العظام إلى نقص تنسج الحجاج والجفون والوجه. وقد أبلغ Raney وآخرون عن نقص تنسج الحجاج لدى 59% بعد العلاج الإشعاعي للساركومة العضلية المخططة.
البالغون: يسبب ضمور وتليف الأنسجة الرخوة الحجاجية، مع ضمور وتشوه العظام، عدم تناظر الوجه وجحوظ العين (enophthalmos). وقد يسبب التشعيع عالي الجرعة نخرًا عظميًا.
المرضى دون عين: قد تؤدي متلازمة الحجاج بعد استئصال المقلة (post-enucleation socket syndrome, PESS) ومتلازمة انكماش الحجاج إلى عدم القدرة على تثبيت العين الصناعية.
Qلماذا يحدث جفاف العين بعد العلاج الإشعاعي؟
A
يؤدي تلف وتضمر الأسينات المصلية في الغدة الدمعية إلى انخفاض الطبقة المائية من طبقة الدموع. وفي الوقت نفسه، يسبب خلل وظيفة غدد ميبوميان فقدان الطبقة الدهنية أيضًا، لذلك يحدث جفاف العين التبخري وجفاف العين الناتج عن نقص الدموع المائية معًا.
السبب الرئيسي هو التعرض للإشعاع في منطقة محجر العين (العلاج الإشعاعي الخارجي والعلاج الإشعاعي الموضعي). يضر الإشعاع بالحمض النووي ويحفز الاستماتة، كما أن التعرض غير المقصود للأنسجة الطبيعية المجاورة يسبب مضاعفات. جميع الأذيات تعتمد على الجرعة، كما أن الضرر الذي يصيب جهاز تصريف الدموع والأنسجة الغدية يتطور بشكل تراكمي وبحسب الجرعة.
فيما يلي عوامل خطر المضاعفات الجلدية.
عامل الخطر
المحتوى
الجنس
ذكر
العمر
كبر السن
التعرض البيئي
تاريخ سابق للتعرض للشمس
أمراض جهازية
السكري وأمراض النسيج الضام
من المخاطر الخاصة عند الأطفال أن التعرض للإشعاع خلال فترة نمو العظام يؤدي إلى تثبيط واضح في تطور العظام. وكلما كان الطفل أصغر سنًا كانت التشوهات وتثبيط النمو أشد.
كأحد المضاعفات طويلة الأمد بعد العلاج الإشعاعي، قد تحدث أورام خبيثة ثانوية. وقد أبلغ Levergood et al. (2024) عن حالة لمريض لديه تاريخ من التعرض للإشعاع في الوجه، ظهر لديه اعتلال متعدد الأعصاب القحفي أحادي الجانب مترقٍ، وشُخِّص بورم غمد العصب المحيطي الخبيث عبر خزعة عقدة ليمفاوية2).
Qمن هم الأكثر عرضة لمضاعفات الجلد الناتجة عن الإشعاع؟
A
الرجال، وكبار السن، ومن لديهم تاريخ سابق للتعرض لأشعة الشمس، وكذلك من لديهم أمراض جهازية مثل السكري وأمراض النسيج الضام، يكون خطرهم أعلى. وكلما اجتمعت هذه العوامل أكثر، زادت الحاجة إلى الحذر.
التدبير الطبي (الخيار الأول): يُستخدم ما يلي لتهيّج سطح العين الناتج عن نمو الرموش للداخل، وتعدد الرموش، والشتر الداخلي، والشتر الخارجي، وعدم انطباق الجفن.
إزالة الرموش يدويًا (epilation): إجراء بسيط يمكن تكراره.
المرطبات الموضعية: تحمي سطح العين بقطرات العين ومرهم العين.
العدسة اللاصقة العلاجية (bandage contact lens): تحمي سطح العين وتخفف الألم.
التدبير الجراحي: بالنسبة لنمو الرموش للداخل وتعدد الرموش، يُجرى التحليل الكهربائي (مناسب للآفات الموضعية)، والتجميد لجذور الرموش، والشق الطبقي لحافة الجفن مع التطعيم، أو ترقيع الغشاء المخاطي الفموي (يُقتصر على الحالات المقاومة).
يُعرض فيما يلي تدبير الشتر الداخلي التندبي حسب الشدة.
الشدة
العملية الجراحية
خفيف
استئصال الجلد لتدوير حافة الجفن
متوسط
استئصال جزئي خارجي للغضروف الجفني، استئصال الغضروف الجفني كامل السُمك مع خيوط قلب الجفن للخارج، شق أفقي في الجفن
شديد
تحرير النسيج الندبي + إطالة الصفيحة الخلفية (طعوم غضروف الأذن، طعم من الحنك الصلب، طعم خيفي)
في حالة انقلاب الجفن الندبي، يُجرى إطالة للصفيحة الأمامية باستخدام ترقيع جلدي.
الزوال الكامل لوظيفة غدد ميبوميوس: تعويض الجزء الدهني بقطرة العين بيرفلوروهيكسيل أوكتان (الاسم التجاري Meibo). وهو يحاكي ميبوم الطبيعي ويخفف جفاف العين التبخيري.
الإدارة الجراحية:
الانسداد الجزئي للقناة الدمعية القريبة: إعادة بناء اللمعة باستخدام الثقب بالترابان، ثم وضع دعامة أو رأب القناة الدمعية بالبالون.
وضع دعامة وقائي: قد يقلل الوضع الوقائي قبل RT من خطر المضاعفات، لكن الاستطبابات الواضحة لم تُحدَّد بعد.
انسداد القناة الدمعية المشتركة والبنى البعيدة: إجراء مفاغرة كيس الدمع بالأنف (dacryocystorhinostomy, DCR). ويمكنه أن يزيل بفعالية انسداد القناة الدمعية الأنفية المكتسب في معظم الحالات بعد العلاج الإشعاعي للرأس والرقبة.
الأطفال: يتمثل مفتاح التدبير في تعزيز النمو الطبيعي للحجاج والجفون والوجه. بعد استئصال العين، يُوضع أكبر زرعة ممكنة ويُستخدم كونفورمر مع زيادة تدريجية في الحجم وموسعات (هيدروجيل، سيليكون، محبة للماء).
غؤور العين: الفرق الجانبي بمقدار 2 مم أو أكثر مهم سريريًا. يُجرى ترميم الحجاج (زرعات صفائحية للجدار الإنسي وأرضية الحجاج).
متلازمة الحجاج بعد استئصال العين / متلازمة انكماش الحجاج: إعادة بناء القبو، وإطالة الطبقة الخلفية (طعوم مخاطية، طعوم غضروف الأذن، طعوم الحنك الصلب)، وترقيع الأدمة والدهن، وفي الانكماش الشديد يُستخدم سديلة حرة وعائية دقيقة (بالتشارك مع جراحة التجميل).
نخر العظم: ترقيع عظمي (يعتمد على تروية سرير الاستقبال) أو سديلة عظمية جلدية (تعتمد على المفاغرة الوعائية الدقيقة). ضعف التروية يزيد خطر العدوى وفشل الطعم.
Qما العمليات الجراحية المتاحة لانسداد مجرى الدموع بعد العلاج الإشعاعي؟
A
تختلف العملية الجراحية بحسب موضع الانسداد. يُعالج الانسداد الجزئي في الجزء القريب من القنيّة بوضع دعامة أو إجراء رأب القنيّة بالبالون. أما انسداد القنيّة المشتركة أو البنى البعيدة فيستجيب جيدًا للمفاغرة الكيسية الأنفية الدمعية، والتي يمكنها إزالة انسداد القناة الأنفية الدمعية المكتسب في معظم الحالات بعد العلاج الإشعاعي للرأس والرقبة. وقد تفشل المفاغرة الكيسية الأنفية الدمعية إذا كان التندب شديدًا.
تنجم أذية الخلايا الناتجة عن الإشعاع عن الضرر المباشر للحمض النووي بسبب الإشعاع المؤين وعن تحريض الاستماتة.
الاستجابة الحادة: تفاعل التهابي بعد التشعيع -> وذمة، واحتقان وعائي. يبلغ الاحمرار الجلدي وتكوّن القشور ذروتهما خلال 10 إلى 20 يومًا. حتى الجرعات الصغيرة التي تقل عن 1.5 Gy لكل مرة قد تسبب احمرارًا حادًا.
آلية الاستجابة المزمنة:
التليف: تمايز نهائي مبكر للخلايا الليفية -> ترسب واضح للكولاجين (على مدى أشهر) -> تصلب النسيج وانكماشه. قصر الطبقة الأمامية -> انقلاب شحمي تندبي -> جحوظ الجفن -> قد يتطور إلى اعتلال القرنية، وتقرن القرنية، وتكوّن أوعية دموية جديدة في القرنية، وقرحة القرنية، وانثقاب القرنية.
التأثيرات على العظم: تلف الخلايا العظمية والخلايا البانية للعظم والخلايا الهادمة للعظم → اضطراب إعادة تشكيل العظم. لدى الأطفال يثبط نمو العظم، ولدى البالغين قد يسبب ضمور العظم وتشوهه، وبالجرعات العالية قد يحدث نخر عظمي.
اعتلال الغدة الدمعية: تلف الأسيني المصلية وضمورها ونخرها. تظهر أقدم التغيرات خلال 48 ساعة من الجرعة الأولى من العلاج الإشعاعي، ويبدأ ضمور الغدة الدمعية خلال يومين بعد العلاج الإشعاعي.
اعتلال جهاز تصريف الدموع: التصاقات تفاعلية وتضيق ليفي وتندب → عائق في الجريان → تضيق القنيّات الدمعية أو انسداد مكتسب في القناة الأنفية الدمعية.
قد يهدد اعتلال الأوعية الإشعاعي البصر، لكنه يمكن ضبطه بالعلاج المنتظم المضاد لـ VEGF داخل الجسم الزجاجي (بيفاسيزوماب، رانيبيزوماب، أفليبيرسبت)، مما قد يسمح بالحفاظ على البصر على المدى الطويل1). كما أن اعتلال الشبكية الإشعاعي واعتلال العصب البصري والساد من المضاعفات داخل العين المهمة1).
كأحد المضاعفات طويلة الأمد بعد التعرض للإشعاع، قد تحدث أورام خبيثة ثانوية. وقد أُبلغ عن حالات لورم خبيث غمدي محيطي للأعصاب بعد إشعاع الوجه2).
7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
وضع دعامة وقائية في القنيّة الدمعية: تشير الدلائل إلى أن وضع دعامة وقائيًا قبل العلاج الإشعاعي قد يقلل من خطر انسداد مجرى الدموع، لكن معايير الاستطباب الواضحة لم تُحدد بعد.
محلول عيني من بيرفلوروهيكسيل أوكتان (Meibo): في الحالات التي يزول فيها خلل وظيفة غدد ميبوميوس تمامًا، يلفت الانتباه بوصفه خيارًا جديدًا لتعويض الطبقة الدهنية من الخارج. وهو مستحضر يحاكي الميبوم الطبيعي، ومن المتوقع أن يكون فعالًا في جفاف العين التبخري.
إدارة الاعتلال الوعائي الإشعاعي بالعلاج المضاد لـ VEGF: يلقى العلاج داخل الجسم الزجاجي بمضادات VEGF اهتمامًا بوصفه علاجًا للاعتلال البقعي الإشعاعي. ويُذكر أن العلاج المبكر يؤدي إلى نتائج بصرية أفضل، كما تفيد تقارير بأن البدء خلال 6 أشهر من التشعيع باللويحة قد يكون فعالًا في الوقاية من الانخفاض الشديد في الرؤية لدى المرضى مرتفعي الخطورة1).
التقدم في تقنيات التشعيع: لقد أحرزت تقنيات حصر العلاج وتوجيهه إلى النسيج الهدف تقدمًا كبيرًا، لكن خطر التعرض للأنسجة الطبيعية المجاورة لا يزال قائمًا.
Abhilasha Maheshwari, Paul T. Finger. Laser treatment for choroidal melanoma: Current concepts. Survey of Ophthalmology. 2023;68(2):211-224. doi:10.1016/j.survophthal.2022.05.002.
Levergood NR, Hepp C, Mackay DD. Unraveling a Rare Cause of Progressive Unilateral Cranial Polyneuropathy. Ophthalmology. 2025;132(4):e67. doi:10.1016/j.ophtha.2024.05.013. PMID:38864788.
