Lesões inflamatórias agudas a subagudas não infecciosas e inespecíficas ocorrem frequentemente nos tecidos orbitários. Esta condição caracteriza-se por preencher as três condições a seguir simultaneamente:
Esta condição era anteriormente chamada de “pseudotumor inflamatório orbitário”. É um termo antigo, nomeado por causar proptose e inchaço palpebral como se fosse um tumor. Este nome é de uma época em que as técnicas de imagem diagnóstica eram limitadas. Atualmente, com a ressonância magnética capaz de detectar lesões inflamatórias com relativa facilidade, o termo é considerado inadequado e está sendo substituído pelo diagnóstico de Inflamação Orbitária Idiopática (IOI) 1).
Os tumores primários da órbita mais frequentes são as doenças linfoproliferativas, que representam 50-60% de todos os tumores orbitários. Este grupo inclui linfoma maligno, hiperplasia linfoide reativa, doença ocular relacionada a IgG4 (IgG4-ROD) e IOI. A IOI é relatada como responsável por cerca de 8-10% de todas as lesões de massa orbitária 1,2).
Nos últimos anos, com o estabelecimento da doença ocular relacionada a IgG4 como uma entidade independente, vários casos anteriormente incluídos na IOI foram reclassificados, estreitando e refinando o conceito de IOI. A IOI atual refere-se à “inflamação inespecífica verdadeira” que permanece após a exclusão dessas doenças específicas 3,4).
Essencialmente referem-se à mesma condição. “Pseudotumor inflamatório orbitário” é o nome antigo de uma época com imagem limitada, nomeado por causar proptose como um tumor. Atualmente, com a ressonância magnética capaz de detectar lesões inflamatórias, está sendo substituído por “inflamação orbitária idiopática”. No entanto, nos últimos anos, a doença ocular relacionada a IgG4 e o linfoma MALT foram separados como doenças independentes, tornando o conceito da doença mais restrito do que antes.
Frequentemente de início agudo a subagudo, apresentando os seguintes sintomas.
As lesões raramente se espalham difusamente pela órbita, geralmente centradas na glândula lacrimal, músculos extraoculares, ao redor do globo ocular e ápice orbitário, espalhando-se com limites relativamente mal definidos.
Com base nos achados de TC/RM, a inflamação é classificada em cinco tipos de acordo com o local de ocorrência: tipo orbitário anterior, tipo difuso, tipo ápice orbitário, tipo muscular e tipo lacrimal 1,2).
Tipo Ápice Orbitário
Local de predileção: Ápice orbitário (ao redor do forame óptico e fissura orbitária superior)
Sintomas principais: Diminuição da acuidade visual, dor intensa, distúrbio de movimento ocular
Observações especiais: O mais grave dos cinco tipos. Alto risco de neuropatia óptica devido à proximidade com o nervo óptico. A diferenciação de infecções (especialmente fúngicas) é essencial.
Tipo Muscular (Miosite Orbitária)
Local de predileção: Músculos extraoculares (incluindo inserção tendinosa)
Sintomas principais: Distúrbio de movimento ocular, diplopia, dor ao movimentar o olho
Observações especiais: Acomete seletivamente os músculos extraoculares. Prognóstico favorável. A diferenciação da oftalmopatia tireoidiana é importante (envolvimento da inserção tendinosa é o ponto de diferenciação).
Tipo Lacrimal
Local de predileção: Glândula lacrimal
Sintomas principais: Inchaço e dor na região da glândula lacrimal, inchaço da pálpebra lateral
Observações especiais: A diferenciação da doença ocular relacionada a IgG4 (IgG4-ROD) é de extrema importância. IgG4-ROD é frequentemente indolor e bilateral.
As características de cada tipo de localização são mostradas abaixo.
| Tipo | Localização preferencial | Sintomas principais | Observações especiais |
|---|---|---|---|
| Tipo orbital anterior | Ao redor do globo ocular | Inchaço palpebral, hiperemia conjuntival | — |
| Tipo difuso | Tecido adiposo orbitário | Proptose | Lesões difusas. Raro |
| Tipo apical | Ápice orbitário | Baixa acuidade visual, dor intensa | Mais grave. Diferenciação com infecção obrigatória |
| Tipo muscular | Músculos extraoculares | Distúrbio de movimento ocular e diplopia | Prognóstico favorável |
| Tipo lacrimal | Glândula lacrimal | Inchaço e dor na glândula lacrimal | Diferenciação de IgG4-ROD |
O tipo ápice orbitário é o mais grave. Devido à proximidade com o nervo óptico, o risco de perda visual é alto e acompanhado de dor intensa. Além disso, o tipo crônico (Inflamação Orbitária Esclerosante Idiopática) tem pouca resposta a esteroides devido à fibrose intensa, tornando-se refratário. O tipo muscular localizado nos músculos extraoculares geralmente tem prognóstico favorável.
Entre os tumores primários da órbita, as doenças linfoproliferativas (incluindo linfoma maligno, hiperplasia linfoide reativa, doença ocular relacionada a IgG4 e IOI) são as mais frequentes, representando 50-60% de todos os tumores orbitários. Dentre elas, a inflamação orbitária idiopática é uma das doenças benignas orbitárias adultas representativas.
Como resultado do estabelecimento da doença ocular relacionada a IgG4 como uma doença independente, parte dos casos anteriormente diagnosticados como IOI foram reclassificados, reduzindo a frequência de IOI pura. Relatos internacionais indicam que ocorre predominantemente em adultos de meia-idade (40-60 anos), mas dados epidemiológicos detalhados no Japão são limitados. Quanto à diferença de sexo, também faltam dados em larga escala que mostrem uma tendência definida.
Quando há inchaço palpebral, proptose e desvio do globo ocular de início agudo a subagudo, realiza-se diagnóstico por imagem com TC e RM.
Clinicamente, quando a inflamação orbitária idiopática é suspeita na imagem, realiza-se um teste terapêutico com esteroides e, se houver resposta excelente, o diagnóstico clínico é confirmado. Esta é a abordagem geral.
A biópsia na fase aguda ou antes do tratamento geralmente é evitada, pois pode causar complicações como distúrbios de movimento ocular após o tratamento. No entanto, a biópsia é considerada nos seguintes casos:
A diferenciação de doenças infecciosas (celulite orbitária) e doenças malignas (linfoma MALT) é particularmente importante. No relato de Aryasit et al. (2021), infiltração de plasmócitos positivos para IgG4 foi confirmada em tecidos de 21 dos 45 casos (46,7%) inicialmente diagnosticados como IOI, sendo fortemente recomendada a reavaliação histológica e coloração imuno-histoquímica para IgG44).
| Doenças Diferenciais | Pontos de Diferenciação |
|---|---|
| Celulite Orbitária | Infecciosa. Febre, leucocitose. Diferenciação por TC e exames de sangue |
| Doença Ocular Relacionada a IgG4 | Infiltração de plasmócitos positivos para IgG4. IgG4 sérico elevado. Diferenciação histológica |
| Oftalmopatia Tireoidiana | Disfunção tireoidiana. Aumento dos músculos extraoculares (apenas ventre muscular, tendão poupado). Curso subagudo |
| Granulomatose com poliangiite (GPA) | ANCA positivo. Granuloma necrosante. Lesão multiorgânica |
| Linfoma MALT | Evolução lenta. Diagnóstico por biópsia. Pesquisa de rearranjo do gene IgH |
| Ruptura de cisto sinusal | Início agudo. Confirmação de lesão sinusal na TC |
A celulite orbitária infecciosa e a ruptura de cisto sinusal para a órbita são doenças de início agudo com edema palpebral, proptose e desvio do globo ocular, sendo importante o diagnóstico diferencial. A diferenciação é feita por exames de sangue e de imagem como TC. As doenças orbitárias de progressão subaguda incluem a oftalmopatia tireoidiana e doenças inflamatórias orbitárias específicas como a granulomatose com poliangiite.
A oftalmopatia tireoidiana é uma doença em que os músculos extraoculares aumentam devido a disfunção tireoidiana (ex. doença de Graves), com característica de imagem de aumento apenas do ventre muscular, poupando a inserção tendínea. Na IOI, a função tireoidiana é normal e a inflamação se estende difusamente, incluindo a inserção tendínea. A diferenciação é feita combinando exames de sangue (hormônios tireoidianos, anticorpo anti-receptor de TSH) e achados de imagem.
A primeira escolha é a corticoterapia oral. No entanto, se os sintomas como dor não forem intensos, pode ocorrer remissão espontânea, portanto a observação também é uma opção.
É essencial excluir adequadamente infecção (especialmente infecção fúngica no ápice orbitário) antes de iniciar corticoides.
Iniciar com prednisolona 0,25-1,0 mg/kg/dia, com redução gradual visando a suspensão em 3-6 meses1,3). A recidiva durante a redução é frequente. É importante reduzir lentamente ao longo de um período suficiente, pois a redução rápida aumenta o risco de recidiva.
Segue um exemplo de prescrição.
| Medicamento | Posologia | Observações |
|---|---|---|
| Comprimidos de Prednisona 5 mg | 6 comprimidos ao dia, divididos em 2 tomadas (4 comprimidos de manhã, 2 ao meio-dia, após as refeições) | Reduzir gradualmente conforme a evolução. Objetivo de suspensão em 3-6 meses |
| Comprimidos de Kaster D 10 mg (alfacalcidol) | 2 comprimidos ao dia, divididos em 2 tomadas (após café da manhã e jantar) | Usado concomitantemente para prevenção de osteoporose induzida por corticosteroides |
Nos casos refratários com recidivas frequentes, os seguintes tratamentos podem ser tentados.
A resposta aos corticoides é geralmente boa. Com tratamento adequado, muitas vezes é possível controlar sem recidivas. No entanto, a redução rápida da dose pode levar a recidivas, sendo necessária uma observação cuidadosa. Casos localizados nos músculos extraoculares (miossite orbitária idiopática) geralmente têm prognóstico mais favorável. Raramente, os casos podem se tornar refratários e prolongados.
Esta doença é uma inflamação inespecífica idiopática; os corticoides suprimem a inflamação, mas não eliminam a causa subjacente. Portanto, a inflamação tende a reativar com a redução da dose. A redução gradual ao longo de 3 a 6 meses é importante para prevenir recidivas. Em casos refratários ou com recidivas frequentes, considere radioterapia ou imunossupressores.
A causa da inflamação orbitária idiopática é desconhecida. É classificada como uma inflamação inespecífica idiopática dos tecidos orbitários.
Histologicamente, mostra infiltrado inflamatório inespecífico (principalmente linfócitos e plasmócitos). Nenhum microrganismo específico ou autoanticorpo específico foi identificado, mas um mecanismo autoimune é suspeito.
A inflamação raramente se espalha difusamente pela órbita, mas ocorre frequentemente em locais específicos como glândula lacrimal, músculos extraoculares, ao redor do globo ocular e ápice orbitário, geralmente se espalhando com limites mal definidos. O mecanismo dessa seletividade locacional é amplamente desconhecido.
Inflamação orbitária esclerosante idiopática é um subtipo crônico com fibrose intensa. A ativação de fibroblastos e deposição excessiva de colágeno são o principal componente da lesão, com baixa resposta a corticoides e prognóstico ruim.
Historicamente, do grupo de lesões anteriormente classificadas como “pseudotumor orbitário”, a doença relacionada a IgG4 e o linfoma MALT foram estabelecidos como doenças independentes, e a inflamação inespecífica restante é agora posicionada como IOI em sentido estrito. O IOI atual refere-se ao conceito de “inflamação inespecífica verdadeira” que permanece após a exclusão dessas doenças específicas.
A distinção entre hiperplasia linfoide reativa também é um desafio, especialmente após a doença ocular relacionada a IgG4 ter sido estabelecida como uma doença independente, a maioria das lesões linfoproliferativas foi reclassificada como IgG4-ROD ou linfoma MALT.
Com o estabelecimento da doença relacionada a IgG4 como entidade independente, o conceito de IOI (Inflamação Orbital Idiopática) foi reduzido e refinado. Avanços em técnicas de biologia molecular (citometria de fluxo, imuno-histoquímica, teste de rearranjo do gene IgH, etc.) permitiram que casos anteriormente classificados como IOI fossem diferenciados e classificados com mais precisão. No futuro, espera-se a identificação de marcadores moleculares que levem à compreensão da etiologia da IOI.
A inflamação orbitária esclerosante idiopática (variante esclerosante) frequentemente mostra resistência a esteroides e é de difícil tratamento. A evidência sobre a eficácia de imunossupressores como metotrexato e micofenolato de mofetila está se acumulando.
Agentes biológicos como rituximabe (anticorpo anti-CD20) foram testados em casos refratários de IOI. Em um ensaio clínico randomizado de fase 1/2 por Suhler et al. (2014), melhora em 24 semanas foi confirmada em 7 de 10 casos de inflamação orbitária resistente a esteroides e outros imunossupressores, com sucesso na redução da dose de esteroides 6). No entanto, há sobreposição diagnóstica com IgG4-ROD, e evidências em larga escala apenas para IOI ainda estão em acumulação. A verificação da eficácia por meio de estudos clínicos futuros é necessária.
