L’emorragia espulsiva (expulsive hemorrhage) è una condizione caratterizzata da un rapido accumulo anomalo di componenti ematiche nello spazio sopracoroideale (suprachoroidal space) a causa della rottura dei vasi coroideali. Viene anche chiamata emorragia sopracoroideale (suprachoroidal hemorrhage, SCH).
Si verifica durante interventi chirurgici intraoculari o traumi oculari. È un’emorragia arteriosa dalle arterie ciliari posteriori lunghe o corte, che si accumula nello spazio sopracoroideale. A volte può riempire completamente la cavità vitreale di sangue.
L’incidenza nella chirurgia della cataratta è riportata tra lo 0,04% e lo 0,1%. Un’indagine epidemiologica britannica ha registrato un’incidenza stimata dello 0,04% 1). Nella chirurgia della cataratta a grande incisione (estrazione extracapsulare del cristallino) l’incidenza storica era più alta, dallo 0,15% allo 0,19% 2). Un ampio studio statunitense sui beneficiari di Medicare ha riportato un’incidenza di emorragia sopracoroideale entro un anno dall’intervento dello 0,06% 3).
L’estrazione extracapsulare del cristallino ha un’incidenza maggiore rispetto alla facoemulsificazione (PEA). Nella chirurgia della cataratta a microincisione, l’incisione si chiude spontaneamente con l’aumento della pressione intraoculare, quindi il numero di casi è in diminuzione.
Complessivamente nella chirurgia della cataratta è una complicanza rara, dallo 0,04% allo 0,1%. L’estrazione extracapsulare a grande incisione ha un’incidenza maggiore rispetto alla facoemulsificazione, con segnalazioni storiche dello 0,15-0,19%. Con la diffusione della chirurgia a microincisione, l’incidenza attuale è in calo.
Durante un intervento in anestesia locale, i pazienti spesso riferiscono dolore oculare da moderato a severo al momento dell’evento. In anestesia generale, i reclami del paziente non sono disponibili, quindi solo i cambiamenti nel campo operatorio forniscono indizi.
Durante l’intervento compaiono i seguenti segni come cambiamenti improvvisi:
Nei casi gravi, si verifica l’estrusione del contenuto oculare dalla ferita.
Lieve
Distacco coroidale emorragico localizzato : l’emorragia è localizzata al di sotto della coroide e le aree non sono in contatto tra loro.
Tipo intraoculare : l’emorragia rimane all’interno del bulbo oculare, senza estrusione dalla ferita. Un intervento chirurgico in due tempi dopo 10-14 giorni può consentire il recupero della vista.
Grave
Adesione reciproca dei distacchi coroideali: condizione in cui i distacchi coroideali emorragici si toccano al centro (kissing choroidal detachment).
Prolasso del contenuto oculare: forma completa di emorragia espulsiva in cui il contenuto oculare fuoriesce dall’incisione corneosclerale. Rischio estremamente elevato di cecità.
All’ecografia in modalità B si osserva un grande sollevamento a forma di cupola che aderisce al centro. All’inizio si nota un coagulo di sangue denso e iperecogeno sotto la coroide, che si dissolve in circa 2 settimane diventando ipoecogeno. L’ecografia in modalità B è utile per monitorare l’evoluzione delle dimensioni e della natura del coagulo e per determinare il momento del drenaggio.
Dolore oculare improvviso, camera anteriore poco profonda e aumento acuto della pressione del vitreo sono i tre segni cardinali. Reperti intraoperatori importanti sono l’elevazione della capsula posteriore, l’osservazione della retina sotto la capsula posteriore, un sollevamento retinico simile a un distacco coroideale e la scomparsa del riflesso rosso. Se si osservano questi segni, interrompere immediatamente tutte le procedure chirurgiche e tentare di chiudere la ferita.
I fattori di rischio per l’emorragia espulsiva sono classificati in fattori del paziente, fattori sistemici e fattori intraoperatori.
| Fattore di rischio | Classificazione |
|---|---|
| Età avanzata | Fattore del paziente |
| Glaucoma (pregresso) | Fattore oculare |
| Miopia elevata | Fattore oculare |
| Occhio afachico | Fattore oculare |
| Malattia cardiovascolare aterosclerotica | Fattore sistemico |
| Ipertensione arteriosa | Fattore sistemico |
| Diabete mellito | Fattore sistemico |
| Ipotonia oculare persistente intraoperatoria | Fattore intraoperatorio |
| Polso elevato intraoperatorio | Fattore intraoperatorio |
L’ipotonia oculare persistente intraoperatoria è considerata il principale fattore scatenante4). L’aumento della pressione intraoculare e la rottura dell’arteria ciliare posteriore o della vena vortice sono considerati meccanismi patologici5).
Alcuni studi riportano che l’assunzione di warfarin non aumenta significativamente l’incidenza di SCH 4). Molti studi supportano la continuazione di anticoagulanti e antiaggreganti durante l’intervento di cataratta 4). L’uso di sola aspirina non aumenta le complicanze emorragiche 4). Nella gestione preoperatoria è importante decidere individualmente se continuare o sospendere, tenendo conto del rischio trombotico.
Alcuni studi riportano che l’assunzione di warfarin non aumenta significativamente la frequenza di SCH, e molti studi supportano la sua continuazione durante l’intervento. Tuttavia, nei pazienti con altri fattori di rischio come ipertensione e arteriosclerosi, è necessaria una valutazione complessiva del rischio.
In caso di improvviso dolore oculare, camera anteriore poco profonda e rapido aumento della pressione del vitreo, sospettare fortemente questa condizione. Allo stesso modo in caso di rapida scomparsa della camera anteriore o sollevamento della superficie retinica durante l’intervento. Se il fondo è visibile, si può osservare un sollevamento simile a un distacco coroidale.
| Malattia differenziale | Punto chiave della differenziazione |
|---|---|
| Versamento coroidale | Presenza o assenza di pieghe coroidali al fondo (il versamento è accompagnato da pieghe). Senza emorragia. |
| IMS (sindrome da errata direzione del liquido di infusione) | Scomparsa della camera anteriore dovuta a errata direzione del liquido di infusione. Nessun cambiamento emorragico. |
| Prolasso del vitreo associato a rottura capsulare posteriore | Di solito senza dolore oculare. Preceduto da segni intraoperatori di rottura capsulare posteriore. |
Per la differenziazione dal versamento coroidale, è importante la presenza o l’assenza di pieghe coroidali nel fondo oculare. Se il fondo è visibile, l’osservazione delle pieghe è utile per distinguere l’emorragia espulsiva (emorragica) dal versamento.
Nel periodo postoperatorio, si eseguono ripetutamente ecografie in modalità B. Registrare le dimensioni, la natura e i cambiamenti nel tempo del coagulo di sangue, e determinare il momento della liquefazione è direttamente collegato ai tempi dell’intervento in due fasi.
Il punto di differenziazione più importante è la presenza o l’assenza di pieghe coroidali nel fondo oculare. Il versamento coroidale è spesso accompagnato da pieghe. L’emorragia espulsiva è caratterizzata da improvviso dolore oculare, scomparsa della camera anteriore e marcato aumento della pressione del vitreo con alterazioni emorragiche. Anche la conferma tramite ecografia in modalità B se l’immagine è iperecogena (emorragica) o ipoecogena (versamento) è utile per la differenziazione.
Il trattamento comprende un flusso graduale di risposta immediata intraoperatoria, periodo di attesa e intervento in due fasi.
Non appena si riconosce l’insorgenza, interrompere immediatamente tutte le manovre chirurgiche per la cataratta. Chiudere la ferita e suturare l’incisione con un filo il più spesso possibile. Nella chirurgia della cataratta a microincisione, la ferita si chiude naturalmente con l’aumento della pressione intraoculare, quindi è probabile che si stabilizzi da sola.
In caso di emorragia grave verso l’esterno, è possibile eseguire una puntura sclerale per evacuare l’emorragia coroidale. Tuttavia, ciò non viene eseguito in tutti i casi; la decisione viene presa in base all’entità dell’emorragia.
La chirurgia a piccola incisione presenta il vantaggio di una ferita auto-occludente, offrendo un’elevata sicurezza anche in caso di SCH 4). Evitare l’ipotonia intraoperatoria è considerato importante per ridurre il rischio 5).
Molti chirurghi raccomandano di attendere 7-14 giorni fino a quando il sangue si dissolve e drena più facilmente. Si monitora la natura del coagulo con ecografia in modalità B per determinare il momento della liquefazione.
Dopo la liquefazione del coagulo (di solito dopo 10-14 giorni), si esegue il seguente intervento.
Se si verifica un’emorragia espulsiva in un occhio, l’occhio controlaterale presenta un rischio ugualmente elevato. Se possibile, eseguire l’intervento in anestesia generale o considerare il trasferimento in una struttura in grado di effettuare l’anestesia generale.
Se l’emorragia è confinata all’interno dell’occhio, dopo una vitrectomia in due tempi a 10-14 giorni ci si può aspettare un certo recupero visivo se la retina si riattacca. D’altra parte, nei casi in cui il contenuto del bulbo oculare è fuoriuscito all’esterno, spesso si verifica la cecità. La chiusura precoce della ferita e un intervento in due tempi al momento opportuno determinano la prognosi.
La causa dell’emorragia espulsiva non è completamente chiarita, come per l’effusione coroideale, ma viene proposta la seguente cascata come meccanismo patologico.
Più grande è l’incisione, più a lungo persiste l’ipotonia e maggiore è il rischio. La facoemulsificazione ha un tempo operatorio breve e un periodo di ipotonia ridotto, quindi il rischio è minore4). Sono state riportate emorragie sopracoroideali anche durante la chirurgia della cataratta assistita da laser a femtosecondi (FLACS)4), sottolineando l’importanza della gestione del rischio indipendentemente dalla tecnica.
Attualmente non esiste un sistema di punteggio di rischio preoperatorio standardizzato; un approccio di valutazione individuale dei fattori di rischio noti è considerato realistico.
La prognosi dipende in larga misura dall’estensione dell’emorragia e dalla presenza o meno di espulsione del contenuto oculare.
| Prognosi | Condizione |
|---|---|
| Relativamente favorevole | L’emorragia rimane confinata all’interno dell’occhio / si ottiene il riattacco retinico con chirurgia in due tempi |
| Scarso | Quando il contenuto intraoculare fuoriesce dall’occhio (spesso cecità) |
| Particolarmente scarso | In caso di concomitante distacco di retina regmatogeno |
| Particolarmente scarso | In caso di emorragia sottocoroideale in ≥2 quadranti |
Se l’emorragia rimane confinata all’interno dell’occhio, 10-14 giorni dopo l’evento, quando il sangue sottocoroideale si liquefa, si può prendere in considerazione una vitrectomia con puntura sclerale. Se la retina si riattacca, è possibile preservare un certo grado di visione. Nei casi in cui il contenuto intraoculare fuoriesce dall’occhio, spesso si verifica cecità. Il distacco di retina regmatogeno e l’emorragia espulsiva in ≥2 quadranti sono riportati come prognosi sfavorevole.
