ภาวะเลือดออกแบบขับออก (Expulsive Hemorrhage)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ภาวะเลือดออกแบบขับออก (expulsive hemorrhage) เป็นภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัดต้อกระจกที่รุนแรงที่สุด เกิดจากการแตกของหลอดเลือดคอรอยด์ ทำให้มีเลือดออกอย่างรวดเร็วในช่องเหนือคอรอยด์ (suprachoroidal space)
อุบัติการณ์พบได้น้อย (0.04-0.1%) แต่ในรายที่รุนแรงอาจทำให้ตาบอดเนื่องจากการยื่นออกมาของเนื้อเยื่อลูกตา
ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ อายุสูง โรคต้อหิน สายตาสั้นมาก โรคหัวใจและหลอดเลือดแข็ง ความดันโลหิตสูง การประเมินความเสี่ยงก่อนผ่าตัดเป็นสิ่งจำเป็น
สามอาการหลักระหว่างผ่าตัด: ปวดตาอย่างรุนแรง ช่องหน้าม่านตาตื้น ความดันวุ้นตาเพิ่มขึ้น ให้หยุดการผ่าตัดทั้งหมดทันทีและปิดแผล
ในการผ่าตัดต้อกระจกแบบแผลเล็กมาก แผลจะปิดเองเมื่อความดันลูกตาสูงขึ้น ทำให้ความเสี่ยงต่ำกว่าเทคนิคดั้งเดิม
หากเลือดออกอยู่ภายในลูกตา อาจฟื้นฟูการมองเห็นได้ด้วยการผ่าตัดวุ้นตาแบบสองระยะหลังจาก 10-14 วัน

1. ภาวะเลือดออกแบบขับออกคืออะไร?

ภาวะเลือดออกแบบขับออก (expulsive hemorrhage) เป็นภาวะที่มีการสะสมของส่วนประกอบเลือดอย่างผิดปกติและรวดเร็วในช่องเหนือคอรอยด์ (suprachoroidal space) เนื่องจากการแตกของหลอดเลือดคอรอยด์ เรียกอีกอย่างว่า ภาวะเลือดออกเหนือคอรอยด์ (suprachoroidal hemorrhage, SCH)

เกิดจากการผ่าตัดภายในลูกตาหรือการบาดเจ็บ เป็นเลือดออกจากหลอดเลือดแดงจากหลอดเลือดแดงซิลิอารีส่วนหลังยาวหรือสั้น และเลือดสะสมในช่องนอกคอรอยด์ บางครั้งช่องวุ้นตาทั้งหมดอาจเต็มไปด้วยเลือด

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์ในการผ่าตัดต้อกระจกรายงานประมาณ 0.04-0.1% การสำรวจทางระบาดวิทยาในสหราชอาณาจักรบันทึกอัตราประมาณ 0.04% ¹⁾ ในการผ่าตัดต้อกระจกแบบแผลใหญ่ (การสกัดเลนส์นอกถุง) อัตราทางประวัติศาสตร์สูงกว่า 0.15-0.19% ²⁾ ในการศึกษาขนาดใหญ่ในผู้รับสิทธิ Medicare ของสหรัฐฯ อัตราการเกิดเลือดออกเหนือคอรอยด์ภายใน 1 ปีหลังผ่าตัดคือ 0.06% ³⁾

การสกัดเลนส์นอกถุงมีอุบัติการณ์สูงกว่าการสลายเลนส์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (PEA) ในการผ่าตัดต้อกระจกแบบแผลเล็กมาก แผลจะปิดเองเมื่อความดันลูกตาสูงขึ้น ทำให้จำนวนผู้ป่วยมีแนวโน้มลดลง

Q ภาวะเลือดออกแบบขับออกเกิดขึ้นบ่อยแค่ไหน?

ในการผ่าตัดต้อกระจกโดยรวม เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อยด้วยอัตรา 0.04-0.1% ในการสกัดเลนส์นอกถุงแบบแผลใหญ่ อัตราสูงกว่าการสลายเลนส์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง โดยมีรายงานทางประวัติศาสตร์ 0.15-0.19% ด้วยความแพร่หลายของการผ่าตัดแบบแผลเล็กมาก อัตราปัจจุบันกำลังลดลง

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ในการผ่าตัดภายใต้การฉีดยาชาเฉพาะที่ ผู้ป่วยมักบ่นว่าปวดตาระดับปานกลางถึงรุนแรงเมื่อเกิดเหตุการณ์ ส่วนภายใต้การดมยาสลบ ไม่สามารถรับฟังคำบ่นจากผู้ป่วยได้ ดังนั้นจึงมีเพียงการเปลี่ยนแปลงในบริเวณผ่าตัดเท่านั้นที่เป็นเบาะแส

ผลการตรวจระหว่างผ่าตัด

การเปลี่ยนแปลงอย่างฉับพลันที่เกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัดมีอาการแสดงดังต่อไปนี้:

ปวดตาอย่างฉับพลันและความดันวุ้นตาเพิ่มขึ้น: ความดันวุ้นตาเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลันและรุนแรงร่วมกับช่องหน้าม่านตาตื้น
การยกตัวของแคปซูลหลัง: แคปซูลหลังนูนขึ้น และมองเห็นจอประสาทตาอยู่ใต้แคปซูลหลัง
การนูนของจอประสาทตาคล้ายจอประสาทตาลอก: สามารถตรวจพบการนูนอย่างรุนแรงเมื่อมองเห็นอวัยวะภายในลูกตาได้
การหายไปอย่างรวดเร็วของช่องหน้าม่านตา: เนื้อหาในช่องหน้าม่านตาหายไปอย่างกะทันหัน
การหายไปของรีเฟล็กซ์สีแดง: รีเฟล็กซ์สีแดงของอวัยวะภายในลูกตาหายไปเนื่องจากเลือดออก

ในกรณีรุนแรง จะเกิดการยื่นออกมาของเนื้อหาลูกตาทางแผลผ่าตัด

การจำแนกความรุนแรง

เล็กน้อย

จอประสาทตาลอกแบบมีเลือดออกจำกัด: เลือดออกจำกัดอยู่ใต้คอรอยด์ และไม่ติดกัน

ชนิดกักขังภายในลูกตา: เลือดออกยังคงอยู่ในลูกตา ไม่มีการยื่นออกมาทางแผลผ่าตัด สามารถคาดหวังการรักษาการมองเห็นได้ด้วยการผ่าตัดสองระยะหลังจาก 10-14 วัน

รุนแรง

การติดกันของจอประสาทตาชั้นคอรอยด์หลุดลอก: ภาวะที่จอประสาทตาชั้นคอรอยด์หลุดลอกแบบมีเลือดออกติดกันตรงกลาง (kissing choroidal detachment)

การทะลักของเนื้อลูกตา: รูปแบบสมบูรณ์ของเลือดออกแบบขับออก ซึ่งเนื้อลูกตาทะลักออกทางแผลผ่าตัดกระจกตา-ตาขาว เสี่ยงต่อการสูญเสียการมองเห็นสูงมาก

ผลการตรวจหลังผ่าตัดและช่วงรอ

ในการตรวจอัลตราซาวนด์โหมด B จะเห็นส่วนนูนขนาดใหญ่รูปโดมติดกันตรงกลาง ในระยะแรกจะมีลิ่มเลือดหนาแน่นสะท้อนเสียงสูงใต้คอรอยด์ แต่ลิ่มเลือดจะละลายและเปลี่ยนเป็นสะท้อนเสียงต่ำหลังจากประมาณ 2 สัปดาห์ อัลตราซาวนด์โหมด B มีประโยชน์ในการติดตามขนาดและลักษณะของลิ่มเลือด และกำหนดเวลาการระบาย

Q มีสัญญาณอะไรเกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัด?

สามอาการหลักคือ ปวดตาอย่างกะทันหัน ช่องหน้าม่านตาตื้น และความดันวุ้นตาเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว สัญญาณสำคัญระหว่างผ่าตัด ได้แก่ การยกตัวของแคปซูลหลัง การมองเห็นจอประสาทตาใต้แคปซูลหลัง การยกตัวของจอประสาทตาคล้ายจอประสาทตาชั้นคอรอยด์หลุดลอก และการหายไปของรีเฟล็กซ์สีแดง หากพบ ให้หยุดการผ่าตัดทั้งหมดทันทีและปิดแผล

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงของเลือดออกแบบขับออกแบ่งเป็นปัจจัยผู้ป่วย ปัจจัยทั่วร่างกาย และปัจจัยระหว่างผ่าตัด

ปัจจัยเสี่ยง	การจำแนก
อายุมาก	ปัจจัยผู้ป่วย
ต้อหิน (ประวัติ)	ปัจจัยทางตา
สายตาสั้นมาก	ปัจจัยทางตา
ตาไม่มีเลนส์แก้วตา	ปัจจัยทางตา
โรคหัวใจและหลอดเลือดจากหลอดเลือดแดงแข็ง	ปัจจัยทางระบบ
ความดันโลหิตสูง	ปัจจัยทางระบบ
เบาหวาน	ปัจจัยทางระบบ
ความดันลูกตาต่ำอย่างต่อเนื่องระหว่างผ่าตัด	ปัจจัยระหว่างผ่าตัด
ชีพจรสูงระหว่างผ่าตัด	ปัจจัยระหว่างผ่าตัด

ความดันลูกตาต่ำอย่างต่อเนื่องระหว่างผ่าตัดถือเป็นตัวกระตุ้นหลัก⁴⁾ การเพิ่มขึ้นของความดันลูกตาและการแตกของหลอดเลือดแดงซิลิอารีหลังหรือหลอดเลือดดำวอร์ติโคซาถือเป็นพยาธิสภาพ⁵⁾.

ความสัมพันธ์กับยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกล็ดเลือด

มีรายงานว่าการรับประทานวาร์ฟารินไม่ได้เพิ่มอุบัติการณ์ของ SCH อย่างมีนัยสำคัญ ⁴⁾ การศึกษาหลายชิ้นสนับสนุนให้ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกล็ดเลือดต่อไปในระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก ⁴⁾ การใช้ยาแอสไพรินเพียงอย่างเดียวไม่เพิ่มภาวะแทรกซ้อนจากการตกเลือด ⁴⁾ ในการจัดการก่อนผ่าตัด สิ่งสำคัญคือต้องตัดสินใจเป็นรายบุคคลว่าจะให้ยาต่อหรือหยุดยา โดยพิจารณาถึงความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดด้วย

Q ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นแม้ในขณะที่รับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือไม่?

มีรายงานว่าการรับประทานวาร์ฟารินไม่ได้เพิ่มความถี่ของ SCH อย่างมีนัยสำคัญ และการศึกษาหลายชิ้นสนับสนุนให้ใช้ยาต่อในระหว่างการผ่าตัด อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ เช่น ความดันโลหิตสูงและหลอดเลือดแดงแข็ง จำเป็นต้องประเมินความเสี่ยงอย่างครอบคลุม

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยระหว่างผ่าตัด

หากมีอาการปวดตาอย่างเฉียบพลัน ช่องหน้าม่านตาตื้น และความดันในน้ำวุ้นตาเพิ่มขึ้นอย่างกะทันหันระหว่างการผ่าตัด ให้สงสัยภาวะนี้อย่างมาก เช่นเดียวกันหากช่องหน้าม่านตาหายไปอย่างรวดเร็วหรือมีส่วนนูนของพื้นผิวจอประสาทตา หากมองเห็นจอตาได้ จะสังเกตเห็นส่วนนูนคล้ายจอตาลอกตัว

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคที่ต้องแยก	จุดที่ใช้แยก
การคั่งของน้ำใต้คอรอยด์	มีหรือไม่มีรอยพับของคอรอยด์ที่จอตา (การคั่งของน้ำจะมีรอยพับร่วมด้วย) ไม่มีเลือดออกร่วม
กลุ่มอาการผิดทิศทางของน้ำหล่อเลี้ยง (IMS)	ช่องหน้าม่านตาหายไปเนื่องจากน้ำหล่อเลี้ยงผิดทิศทาง ไม่มีการเปลี่ยนแปลงจากการตกเลือด
น้ำวุ้นตาย้อยร่วมกับถุงแก้วตาแตกด้านหลัง	มักไม่มีอาการปวดตา มีประวัติพบถุงแก้วตาแตกด้านหลังระหว่างผ่าตัดมาก่อน

ในการแยกโรคจากภาวะน้ำใต้คอรอยด์ การมีรอยพับของคอรอยด์ในจอประสาทตาเป็นสิ่งสำคัญ หากมองเห็นจอประสาทตาได้ การสังเกตรอยพับมีประโยชน์ในการแยกระหว่างเลือดออกแบบพุ่งออก (hemorrhagic) และแบบน้ำ渗出

การประเมินหลังผ่าตัด

หลังผ่าตัด ให้ทำอัลตราซาวนด์โหมด B ซ้ำๆ บันทึกขนาด ลักษณะ และการเปลี่ยนแปลงของลิ่มเลือดเมื่อเวลาผ่านไป และการกำหนดเวลาที่ลิ่มเลือดกลายเป็นของเหลวสัมพันธ์โดยตรงกับเวลาของการผ่าตัดระยะที่สอง

ทันทีหลังเกิดถึงไม่กี่วัน: ลิ่มเลือดหนาแน่นสะท้อนเสียงสูงใต้คอรอยด์
ประมาณ 2 สัปดาห์ต่อมา: ลิ่มเลือดละลายและเปลี่ยนเป็นสะท้อนเสียงต่ำ → ช่วงเวลาที่เหมาะสมสำหรับการระบายและการผ่าตัดน้ำวุ้นตา

Q จะแยกจากภาวะน้ำใต้คอรอยด์ได้อย่างไร?

จุดแยกที่สำคัญที่สุดคือการมีหรือไม่มีรอยพับของคอรอยด์ในจอประสาทตา ภาวะน้ำใต้คอรอยด์มักมีรอยพับร่วมด้วย ในเลือดออกแบบพุ่งออก อาการปวดตาอย่างเฉียบพลัน การหายไปของช่องหน้าม่านตา และความดันน้ำวุ้นตาที่สูงขึ้นจะเด่นชัดพร้อมการเปลี่ยนแปลงแบบเลือดออก การตรวจอัลตราซาวนด์โหมด B เพื่อยืนยันว่าสะท้อนเสียงสูง (hemorrhagic) หรือต่ำ (渗出) ก็มีประโยชน์ในการแยกโรค

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การรักษาประกอบด้วยขั้นตอน: การตอบสนองทันทีระหว่างผ่าตัด ช่วงรอ และการผ่าตัดระยะที่สอง

ขั้นตอนที่ 1: การตอบสนองทันทีระหว่างผ่าตัด

เมื่อตรวจพบการเกิด ให้หยุดการผ่าตัดต้อกระจกทั้งหมดทันที ปิดแผล และเย็บแผลด้วยไหมที่หนาที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ ในการผ่าตัดต้อกระจกแบบแผลเล็กมาก แผลอาจปิดเองได้เมื่อความดันลูกตาเพิ่มขึ้น ดังนั้นจึงมีแนวโน้มที่จะสงบลงเอง

ขั้นตอนที่ 2: การจัดการเลือดออกรุนแรงนอกลูกตา

หากมีเลือดออกรุนแรงออกนอกลูกตา อาจทำการเจาะตาขาวเพื่อระบายเลือดออกใต้คอรอยด์ อย่างไรก็ตาม ไม่ได้ทำในทุกราย และตัดสินใจตามความรุนแรงของเลือดออก

การผ่าตัดแบบแผลเล็กมีข้อดีคือแผลปิดเองได้ ทำให้ปลอดภัยมากขึ้นเมื่อเกิดเลือดออกแบบพุ่งออกใต้คอรอยด์ ⁴⁾ การหลีกเลี่ยงความดันลูกตาต่ำระหว่างผ่าตัดถือว่าสำคัญในการลดความเสี่ยง ⁵⁾

ขั้นตอนที่ 3: ช่วงรอ (10-14 วัน)

ศัลยแพทย์หลายท่านแนะนำให้รอ 7-14 วันจนกว่าเลือดจะละลายและระบายได้ง่ายขึ้น ตรวจสอบลักษณะของลิ่มเลือดด้วยอัลตราซาวนด์โหมด B เพื่อกำหนดเวลาที่เหมาะสมในการทำให้เป็นของเหลว

ขั้นตอนที่ 4: การผ่าตัดสองระยะ

หลังจากลิ่มเลือดกลายเป็นของเหลว (โดยทั่วไปหลังจาก 10-14 วัน) จะทำการผ่าตัดดังต่อไปนี้

การระบายเลือดออกผ่านแผลที่ตาขาว
การผ่าตัดน้ำวุ้นตา (การกำจัดเลือดออกใต้คอรอยด์และการจัดการน้ำวุ้นตา)
หากจอประสาทตากลับเข้าที่ คาดว่าจะสามารถรักษาการมองเห็นได้ในระดับหนึ่ง

การจัดการตาข้างตรงข้าม

หากเกิดเลือดออกแบบพุ่งออกในตาข้างเดียว ตาข้างตรงข้ามก็มีความเสี่ยงสูงเช่นกัน หากเป็นไปได้ ให้ทำการผ่าตัดภายใต้การดมยาสลบ หรือพิจารณาส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่สามารถให้การดมยาสลบได้

ในหัตถการที่ความดันลูกตาไม่คงที่ เช่น การเย็บเลนส์แก้วตาเทียม การรักษาความดันลูกตาโดยการวางพอร์ตน้ำเกลือเป็นสิ่งสำคัญ การระบุผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (ต้อหิน สายตาสั้นมาก โรคหัวใจและหลอดเลือด ผู้สูงอายุ) ก่อนผ่าตัด และเลือกวิธีการผ่าแผลเล็กมีประสิทธิภาพในแง่ของการป้องกัน

Q หากเกิดขึ้น การมองเห็นจะฟื้นตัวหรือไม่?

หากเลือดออกจำกัดอยู่ภายในลูกตา คาดว่าจะสามารถรักษาการมองเห็นได้ในระดับหนึ่งหากจอประสาทตากลับเข้าที่หลังการผ่าตัดน้ำวุ้นตาสองระยะหลังจาก 10-14 วัน ในทางกลับกัน ในกรณีที่เนื้อเยื่อภายในลูกตาหลุดออกไปนอกตา มักนำไปสู่การตาบอด การปิดแผลตั้งแต่เนิ่นๆ และการผ่าตัดสองระยะในเวลาที่เหมาะสมเป็นปัจจัยกำหนดพยากรณ์โรค

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

สาเหตุของเลือดออกแบบพุ่งออกยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ เช่นเดียวกับน้ำใต้คอรอยด์ แต่มีการเสนอลำดับต่อไปนี้เป็นกลไกการเกิดโรค

ลำดับการเกิดโรค

ความดันลูกตาลดลงอย่างรวดเร็วระหว่างการผ่าตัดภายในลูกตา: ความดันตาลดลงอย่างรุนแรงเมื่อเปิดแผล
การแตกของหลอดเลือดแดงซิลิอารีส่วนหลัง: หลอดเลือดแดงซิลิอารีส่วนหลังยาวหรือสั้น หรือหลอดเลือดดำวอร์ติโคสแตก⁵⁾
การสะสมของเลือดออกจากหลอดเลือดแดงอย่างรวดเร็วในช่องเหนือคอรอยด์: เลือดเติมเต็มช่องเหนือคอรอยด์อย่างรวดเร็ว
การเกิดคอรอยด์หลุดลอกชนิดมีเลือดออก: คอรอยด์เริ่มหลุดลอกเข้าด้านใน
การลุกลามเข้าสู่ช่องวุ้นตา: เลือดออกขยายตัวและไปถึงช่องวุ้นตา
การไหลออกของเนื้อหาลูกตาทางแผล (กรณีรุนแรง): เลือดและจอประสาทตาถูกดันออกนอกลูกตา

ความสัมพันธ์ระหว่างเทคนิคการผ่าตัดกับความเสี่ยงในการเกิด

ยิ่งแผลผ่าตัดใหญ่ ความดันตาต่ำจะคงอยู่นานขึ้นและความเสี่ยงสูงขึ้น การสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงใช้เวลาผ่าตัดสั้น ทำให้ระยะเวลาความดันตาต่ำสั้นลง จึงมีความเสี่ยงต่ำกว่า⁴⁾ มีรายงานการเกิดเลือดออกเหนือคอรอยด์ระหว่างการผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที (FLACS) เช่นกัน⁴⁾ ดังนั้นการจัดการความเสี่ยงจึงสำคัญไม่ว่าเทคนิคการผ่าตัดจะเป็นแบบใด

ปัจจุบันยังไม่มีระบบการให้คะแนนความเสี่ยงก่อนผ่าตัดที่เป็นมาตรฐาน แนวทางที่ปฏิบัติได้คือการประเมินปัจจัยเสี่ยงที่ทราบเป็นรายบุคคล

7. การพยากรณ์โรคและแนวทางดำเนินโรค

การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับขอบเขตของเลือดออกและการมีหรือไม่มีการไหลออกของเนื้อหาลูกตาเป็นอย่างมาก

การพยากรณ์โรค	เงื่อนไข
ค่อนข้างดี	เลือดออกจำกัดอยู่ในลูกตา / การผ่าตัดสองระยะทำให้จอประสาทตากลับเข้าที่
ไม่ดี	เมื่อเนื้อเยื่อภายในลูกตาออกนอกลูกตา (มักทำให้ตาบอด)
แย่มาก	เมื่อมีจอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาดร่วมด้วย
แย่มาก	เมื่อมีเลือดออกใต้คอรอยด์มากกว่า 2 ควอดแรนต์

หากเลือดออกจำกัดอยู่ภายในลูกตา ให้ทำการผ่าตัดน้ำวุ้นตาโดยพิจารณาเจาะผนังลูกตาหลังจาก 10-14 วันเมื่อเลือดใต้คอรอยด์กลายเป็นของเหลว และหากจอประสาทตากลับเข้าที่ ก็สามารถรักษาการมองเห็นได้บ้าง ในกรณีที่เนื้อเยื่อภายในลูกตาออกนอกลูกตา มักทำให้ตาบอด จอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาดและเลือดออกแบบพุ่งมากกว่า 2 ควอดแรนต์มีรายงานว่ามีการพยากรณ์โรคไม่ดี

8. เอกสารอ้างอิง

Ling R, Cole M, James C, et al. Suprachoroidal haemorrhage complicating cataract surgery in the UK: epidemiology, clinical features, management, and outcomes. Br J Ophthalmol. 2004;88(4):478-480. doi:10.1136/bjo.2003.026138. PMID:15031159; PMCID:PMC1772112.
Obuchowska I, Mariak Z. Risk factors of massive suprachoroidal hemorrhage during extracapsular cataract extraction surgery. Eur J Ophthalmol. 2005;15(6):712-717. doi:10.1177/112067210501500609. PMID:16329055.
Stein JD, Grossman DS, Mundy KM, et al. Severe adverse events after cataract surgery among Medicare beneficiaries. Ophthalmology. 2011;118(9):1716-1723. doi:10.1016/j.ophtha.2011.02.024. PMID:21640382; PMCID:PMC3328508.
American Academy of Ophthalmology Cataract and Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2021.
Flores Marquez A, Urbinati F, Rocha-de-Lossada C, Moreno Gutierrez JA, Munteanu M, Ferrara M, et al. Management of suprachoroidal hemorrhage during phacoemulsification: a comprehensive review. Medicina (Kaunas). 2023;59(3):583. doi:10.3390/medicina59030583.