Hafif
Sınırlı hemorajik koroid dekolmanı: Kanama subkoroidal alanla sınırlıdır ve birbirine yapışık değildir.
İntraoküler tip: Kanama göz içinde kalır, kesi yerinden prolapsus olmaz. 10-14 gün sonra ikinci aşama cerrahi ile görme korunması beklenir.
Ekspulsif Hemoraji (Expulsive Hemorrhage)
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Ekspulsif hemoraji nedir?
Section titled “1. Ekspulsif hemoraji nedir?”Ekspulsif hemoraji (expulsive hemorrhage), koroid damarlarının yırtılması sonucu suprakoroidal boşlukta (suprachoroidal space) ani ve anormal kan birikmesidir. Aynı zamanda «itici kanama» veya suprakoroidal hemoraji (suprachoroidal hemorrhage, SCH) olarak da adlandırılır.
Göz içi cerrahisi veya göz travması sonucu oluşur. Uzun veya kısa arka siliyer arterlerden kaynaklanan arteriyel kanamadır ve kan suprakoroidal boşlukta birikir. Bazen tüm vitreus boşluğu kanla dolabilir.
Epidemiyoloji
Section titled “Epidemiyoloji”Katarakt cerrahisinde görülme sıklığı yaklaşık %0.04-0.1 olarak bildirilmiştir. Birleşik Krallık’ta yapılan bir epidemiyolojik çalışmada tahmini insidans %0.04 olarak kaydedilmiştir1). Büyük kesili katarakt cerrahisinde (ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu) tarihsel insidans %0.15-0.19 gibi daha yüksekti2). ABD’de Medicare alıcıları üzerinde yapılan büyük bir çalışmada, ameliyattan sonraki bir yıl içinde suprakoroidal hemoraji insidansı %0.06 olarak bulunmuştur3).
Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu, fakoemülsifikasyona (PEA) göre daha yüksek insidansa sahiptir. Çok küçük kesili katarakt cerrahisinde göz içi basıncı artışıyla kesi kendiliğinden kapandığından, vaka sayısı azalma eğilimindedir.
Q
Ekspulsif hemoraji ne sıklıkta görülür?
A
Tüm katarakt cerrahilerinde %0.04-0.1 gibi nadir bir komplikasyondur. Büyük kesili ekstrakapsüler ekstraksiyonda fakoemülsifikasyona göre daha sıktır ve tarihsel olarak %0.15-0.19 oranında bildirilmiştir. Çok küçük kesili cerrahinin yaygınlaşmasıyla günümüzde insidans düşmüştür.
2. Ana belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”Lokal anestezi altında yapılan cerrahide, hastalar genellikle olay anında orta ila şiddetli göz ağrısı bildirir. Genel anestezi altında hastanın şikayeti alınamayacağından, sadece cerrahi alandaki değişiklikler ipucu sağlar.
Peroperatuvar bulgular
Section titled “Peroperatuvar bulgular”Ameliyat sırasında ortaya çıkan ani değişiklikler aşağıdaki belirtileri içerir:
- Ani göz ağrısı ve vitreus basıncında artış: Sığ ön kamara ile birlikte ani vitreus basıncı yükselmesi
- Arka kapsülün yükselmesi: Arka kapsül kabarır ve retina altında gözlenir
- Koroid dekolmanı benzeri retina kabarıklığı: Fundus görülebildiğinde belirgin kabarıklık tespit edilir
- Hızlı ön kamara kaybı: Ön kamara içeriği aniden kaybolur
- Kısa kırmızı refle kaybı: Kanama nedeniyle fundus kırmızı refle kaybolur
Şiddetli vakalarda, kesi yerinden göz içeriğinin prolapsusu meydana gelir.
Şiddet sınıflaması
Section titled “Şiddet sınıflaması”Şiddetli
Koroid dekolmanlarının birbirine yapışması: Kanamalı koroid dekolmanlarının merkezde birbirine yapıştığı durum (kissing choroidal detachment).
Göz içeriğinin prolapsusu: Ekspulsif kanamanın tam formu olup, korneoskleral kesiden göz içeriğinin dışarı çıkmasıdır. Körlük riski son derece yüksektir.
Postoperatif ve bekleme döneminde muayene bulguları
Section titled “Postoperatif ve bekleme döneminde muayene bulguları”B-mod ultrasonografide, merkezde birbirine yapışmış büyük kubbe şeklinde kabarıklıklar görülür. Başlangıçta koroid altında yüksek ekojeniteli yoğun pıhtılar bulunur, ancak yaklaşık 2 hafta içinde pıhtı eriyerek düşük ekojeniteye dönüşür. B-mod ultrason, pıhtının boyut ve yapısının takibi ve drenaj zamanının belirlenmesinde faydalıdır.
Q
Ameliyat sırasında hangi belirtiler ortaya çıkar?
A
Ani göz ağrısı, sığ ön kamara ve vitreus basıncında ani yükselme üç ana bulgudur. Arka kapsülün yükselmesi, arka kapsül altında retinanın görülmesi, koroid dekolmanı benzeri retina kabarıklığı ve kırmızı refle kaybı önemli intraoperatif bulgulardır. Bunlar görüldüğünde tüm cerrahi işlemler derhal durdurulmalı ve yara kapatılmaya çalışılmalıdır.
3. Nedenler ve risk faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve risk faktörleri”Risk faktörleri
Section titled “Risk faktörleri”Ekspulsif kanama için risk faktörleri hasta faktörleri, sistemik faktörler ve intraoperatif faktörler olarak sınıflandırılır.
| Risk faktörü | Sınıflandırma |
|---|---|
| İleri yaş | Hasta faktörü |
| Glokom (öykü) | Göz faktörü |
| Yüksek miyopi | Göz faktörü |
| Afak göz | Göz faktörü |
| Aterosklerotik kardiyovasküler hastalık | Sistemik faktör |
| Hipertansiyon | Sistemik faktör |
| Diyabet | Sistemik faktör |
| Ameliyat sırasında sürekli düşük göz içi basıncı | Ameliyat sırası faktör |
| Ameliyat sırasında yüksek nabız | Ameliyat sırası faktör |
Ameliyat sırasında sürekli düşük göz içi basıncı ana tetikleyici olarak kabul edilir4). Göz içi basıncının yükselmesi ve arka siliyer arter veya vorteks veninin yırtılması patofizyoloji olarak düşünülmektedir5).
Antikoagülan ve Antiplatelet İlaçlarla İlişkisi
Section titled “Antikoagülan ve Antiplatelet İlaçlarla İlişkisi”Warfarin kullanımının SCH insidansını anlamlı şekilde artırmadığı bildirilmiştir 4). Birçok çalışma, katarakt cerrahisi sırasında antikoagülan ve antiplatelet ilaçların devamını desteklemektedir 4). Tek başına aspirin kullanımı hemorajik komplikasyonlarda artış göstermez 4). Preoperatif yönetimde, tromboz riski de göz önünde bulundurularak ilaçların devamı veya kesilmesine bireysel olarak karar verilmesi önemlidir.
Q
Antikoagülan ilaç kullanırken risk artar mı?
A
Warfarin kullanımının SCH sıklığını anlamlı şekilde artırmadığı bildirilmiş olup, birçok çalışma cerrahi sırasında devamını desteklemektedir. Ancak hipertansiyon, ateroskleroz gibi diğer risk faktörlerini kombine olarak taşıyan hastalarda kapsamlı risk değerlendirmesi gereklidir.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”İntraoperatif Tanı
Section titled “İntraoperatif Tanı”Ani göz ağrısı, sığ ön kamara, ani vitreus basıncı yükselmesi varsa bu hastalıktan güçlü şekilde şüphelenilir. Ameliyat sırasında hızlı ön kamara kaybı veya retina yüzeyinde kabarıklık görülmesi de aynı şekildedir. Fundus görülebiliyorsa, koroid dekolmanı benzeri bir kabarıklık tespit edilebilir.
Ayırıcı Tanı
Section titled “Ayırıcı Tanı”| Ayırıcı Tanı | Ayırıcı Noktalar |
|---|---|
| Koroid Efüzyonu | Fundusta koroid kıvrımlarının varlığı/yokluğu (efüzyonda kıvrımlar eşlik eder). Kanama yoktur. |
| IMS (İrrigasyon Sıvısı Yanlış Yönlendirme Sendromu) | İrrigasyon sıvısının yanlış yönlendirilmesine bağlı ön kamara kaybı. Hemorajik değişiklik yoktur. |
| Arka Kapsül Rüptürüne Bağlı Vitreus Prolapsusu | Genellikle göz ağrısı eşlik etmez. Arka kapsül rüptürüne ait intraoperatif bulgular önceden görülür. |
Koroidal efüzyondan ayırıcı tanıda fundusta koroidal kıvrımların varlığı önemlidir. Fundus görülebiliyorsa, kıvrımların gözlenmesi ekspulsif kanama (hemorajik) ile efüzyon arasında ayırımda yararlıdır.
Ameliyat sonrası değerlendirme
Section titled “Ameliyat sonrası değerlendirme”Ameliyat sonrası B-mod ultrasonografi tekrarlanarak uygulanır. Pıhtının boyutu, özellikleri ve seyrindeki değişiklikler kaydedilir ve sıvılaşma zamanının belirlenmesi, ikinci aşama cerrahinin zamanlamasına doğrudan bağlıdır.
- Başlangıçtan hemen sonraki birkaç gün: Koroid altında yüksek ekojeniteli yoğun pıhtı
- Yaklaşık 2 hafta sonra: Pıhtı eriyerek düşük ekojeniteye dönüşür → Drenaj ve vitrektomi için uygun dönem
Q
Koroidal efüzyondan nasıl ayırt edilir?
A
En önemli ayırıcı nokta fundusta koroidal kıvrımların varlığıdır. Koroidal efüzyonda sıklıkla kıvrımlar eşlik eder. Ekspulsif kanamada ani göz ağrısı, ön kamara kaybı ve vitreus basıncında belirgin artış olup hemorajik değişiklikler vardır. B-mod ultrasonda yüksek ekojenite (hemorajik) veya düşük ekojenite (efüzyon) olup olmadığının kontrolü de ayırımda yararlıdır.
5. Standart tedavi yöntemleri
Section titled “5. Standart tedavi yöntemleri”Tedavi, ameliyat sırasında acil müdahale, bekleme süresi ve ikinci aşama cerrahiden oluşan aşamalı bir akıştan oluşur.
Adım 1: Ameliyat sırasında acil müdahale
Section titled “Adım 1: Ameliyat sırasında acil müdahale”Olayın fark edilmesiyle birlikte tüm katarakt cerrahisi işlemleri derhal durdurulur. Yaranın kapatılmasına çalışılır ve kesi mümkün olduğunca kalın bir dikişle dikilir. Çok küçük kesili katarakt cerrahisinde, göz içi basıncının artmasıyla yara kendiliğinden kapanır, bu nedenle kendiliğinden yatışma olasılığı yüksektir.
Adım 2: Şiddetli dışa kanamaya müdahale
Section titled “Adım 2: Şiddetli dışa kanamaya müdahale”Göz dışına şiddetli kanama varsa, sklerotomi yapılarak koroidal kanama boşaltılabilir. Ancak bu her vakada yapılmaz, kanamanın derecesine göre karar verilir.
Küçük kesili cerrahi, kendiliğinden kapanan yara avantajına sahiptir ve SCH oluştuğunda da yüksek güvenlik sağlar4). Ameliyat sırasında düşük göz içi basıncından kaçınmanın risk azaltmada önemli olduğu düşünülmektedir5).
Adım 3: Bekleme süresi (10-14 gün)
Section titled “Adım 3: Bekleme süresi (10-14 gün)”Birçok cerrah, kanın erimesi ve boşaltılmasının kolaylaşması için 7-14 gün beklenmesini önerir. B-mod ultrason ile pıhtının durumu izlenir ve sıvılaşma zamanı belirlenir.
Adım 4: İkinci Aşama Cerrahi
Section titled “Adım 4: İkinci Aşama Cerrahi”Pıhtı sıvılaştıktan sonra (genellikle 10-14 gün sonra) aşağıdaki cerrahi uygulanır.
- Skleral kesi ile kanamanın boşaltılması
- Vitrektomi (koroidal kanamanın temizlenmesi ve vitreus müdahalesi)
- Retina yerine oturursa, bir miktar görme korunması beklenebilir
Karşı Gözün Yönetimi
Section titled “Karşı Gözün Yönetimi”Bir gözde ekspulsif kanama meydana gelirse, karşı göz de benzer risk altındadır. Mümkünse genel anestezi ile cerrahi yapın veya genel anestezi yapılabilen bir merkeze sevk edin.
Q
Oluşursa, görme geri döner mi?
A
Kanama göz içinde sınırlı kalmışsa, 10-14 gün sonra ikinci aşama vitrektomi ile retina yerine oturursa bir miktar görme korunması beklenebilir. Öte yandan, göz içi dokularının göz dışına çıktığı durumlarda sıklıkla körlüğe yol açar. Erken yara kapatılması ve uygun zamanda ikinci aşama cerrahi prognozu belirler.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Ekspulsif kanamanın nedeni, koroidal efüzyon gibi tam olarak anlaşılamamıştır, ancak aşağıdaki zincir patofizyoloji olarak öne sürülmektedir.
Oluşumun Patofizyolojik Zinciri
Section titled “Oluşumun Patofizyolojik Zinciri”- Göz içi cerrahisi sırasında ani göz içi basınç düşüşü: Kesinin açılmasıyla göz içi basıncı hızla düşer
- Arka siliyer arterlerde damar yırtılması: Uzun veya kısa arka siliyer arterler ya da vorteks venleri yırtılır5)
- Suprakoroidal boşluğa hızlı arteriyel kan birikmesi: Kan, koroid dışı boşluğu hızla doldurur
- Hemorajik koroid dekolmanı oluşumu: Koroid içe doğru ayrılmaya başlar
- Vitreus boşluğuna yayılım: Kanama genişler ve vitreus boşluğuna ulaşır
- Göz içeriğinin kesiden dışarı çıkması (ağır vakalar): Kanamayla birlikte retina vb. göz dışına itilir
Cerrahi yöntem ile gelişme riski arasındaki ilişki
Section titled “Cerrahi yöntem ile gelişme riski arasındaki ilişki”Büyük kesili cerrahilerde düşük göz içi basıncı daha uzun sürer ve risk daha yüksektir. Fakoemülsifikasyon, cerrahi süresinin kısa olması ve düşük basınç süresinin azalması nedeniyle daha düşük risk taşır4). Femtosecond lazer destekli katarakt cerrahisi (FLACS) sırasında da suprakoroidal kanama bildirilmiştir4) ve cerrahi yöntemden bağımsız olarak risk yönetimi önemlidir.
Şu anda sistematik bir preoperatif risk skorlama sistemi mevcut değildir ve bilinen risk faktörlerinin bireysel olarak değerlendirilmesi daha gerçekçi bir yaklaşımdır.
7. Prognoz ve seyir
Section titled “7. Prognoz ve seyir”Prognoz, kanamanın yaygınlığına ve göz içeriğinin dışarı çıkıp çıkmadığına büyük ölçüde bağlıdır.
| Prognoz | Durum |
|---|---|
| Nispeten iyi | Kanamanın göz içinde sınırlı kalması / İki aşamalı cerrahi ile retina redüksiyonu sağlanması |
| Kötü | Göz içi dokularının göz dışına çıkması durumunda (körlük sık görülür) |
| Özellikle kötü | Regmatojen retina dekolmanı eşlik ettiğinde |
| Özellikle kötü | İki veya daha fazla kadranda subkoroidal kanama varlığında |
Kanama göz içinde sınırlı kalmışsa, subkoroidal kanamanın sıvılaştığı 10-14 gün sonra sklerotomi düşünülerek vitrektomi yapılır ve retina yatışırsa bir miktar görme korunabilir. Göz içi dokularının göz dışına çıktığı vakalarda sıklıkla körlük gelişir. Regmatojen retina dekolmanı veya iki kadrandan fazla ekspulsif kanama kötü prognozla ilişkilidir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Ling R, Cole M, James C, et al. Suprachoroidal haemorrhage complicating cataract surgery in the UK: epidemiology, clinical features, management, and outcomes. Br J Ophthalmol. 2004;88(4):478-480. doi:10.1136/bjo.2003.026138. PMID:15031159; PMCID:PMC1772112.
- Obuchowska I, Mariak Z. Risk factors of massive suprachoroidal hemorrhage during extracapsular cataract extraction surgery. Eur J Ophthalmol. 2005;15(6):712-717. doi:10.1177/112067210501500609. PMID:16329055.
- Stein JD, Grossman DS, Mundy KM, et al. Severe adverse events after cataract surgery among Medicare beneficiaries. Ophthalmology. 2011;118(9):1716-1723. doi:10.1016/j.ophtha.2011.02.024. PMID:21640382; PMCID:PMC3328508.
- American Academy of Ophthalmology Cataract and Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2021.
- Flores Marquez A, Urbinati F, Rocha-de-Lossada C, Moreno Gutierrez JA, Munteanu M, Ferrara M, et al. Management of suprachoroidal hemorrhage during phacoemulsification: a comprehensive review. Medicina (Kaunas). 2023;59(3):583. doi:10.3390/medicina59030583.