A evisceração ocular (evisceration) é uma técnica cirúrgica que remove todo o conteúdo intraocular (úvea, cristalino, vítreo e retina) preservando a esclera, as inserções dos músculos extraoculares e os anexos orbitários. Após a remoção, é colocado um implante orbitário (implante de cavidade) para manter o volume da órbita.
Historicamente, James Bear a descreveu pela primeira vez em 1817 como um tratamento após hemorragia expulsiva. No final do século XIX, Noyes a desenvolveu para tratar infecções intraoculares, e Mules estabeleceu a colocação de implantes orbitários.
Quanto à epidemiologia das lesões oculares, ocorrem 55 milhões de traumas oculares no mundo a cada ano, e diz-se que 90% são evitáveis. A cegueira causada por trauma ocular é estimada em cerca de 1/100.000 pessoas por ano1).
Esse procedimento remove os tecidos intraoculares, preservando a esclera com os músculos extraoculares, de modo que a colocação de um implante na cavidade escleral causa menos afundamento ocular e é um pouco mais favorável do ponto de vista estético do que a enucleação. Mesmo sem implante, o afundamento é menor do que na enucleação. No Japão, não existe implante orbitário aprovado pelo Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar.
A evisceração ocular preserva a esclera, os músculos extraoculares e os anexos orbitários, e remove apenas o conteúdo intraocular. A enucleação remove o olho inteiro. A evisceração oferece melhor mobilidade da prótese, é menos invasiva e tem vantagem estética. Veja Comparação dos métodos cirúrgicos para detalhes.
Os olhos indicados para evisceração estão cegos em quase todos os casos. Os principais sintomas subjetivos são os seguintes.
As principais doenças para as quais a evisceração é indicada são as seguintes.
Principais indicações
Endoftalmite: infecção intraocular grave por bactérias ou fungos.
Trauma ocular penetrante: lesão grave que não pode ser reparada precocemente após o trauma.
Olho cego doloroso: olho cego com dor que não responde a analgésicos narcóticos.
Ptise bulbar dolorosa: apenas quando o tumor intraocular foi excluído.
Glaucoma absoluto: glaucoma em fase terminal resistente a medicamentos e cirurgia.
Contraindicações
Tumor maligno intraocular: se conhecido ou suspeito, é uma contraindicação absoluta. A enucleação é recomendada devido ao risco de disseminação de células tumorais a partir do tecido uveal remanescente.
Ptise bulbar e microftalmia: contraindicações relativas. Pode não haver volume escleral suficiente para acomodar o implante.
Como critério de escolha no trauma, a enucleação é escolhida quando o dano escleral ou o prolapso uveal é grave, enquanto a evisceração é escolhida quando o atendimento é precoce e o reparo sob microscópio é possível.
Uma indicação especial é a autoenucleação (Oedipism). O número anual dessa condição no contexto de doença mental é dito ser de cerca de 500 casos, com esquizofrenia e depressão crônica representando cerca de 50% cada. É mais comum entre os 40 e 50 anos 1). Nesses casos, a colaboração multidisciplinar entre psiquiatria, oftalmologia e polícia é importante.
Na evisceração, o tecido uveal permanece, havendo risco de disseminação de células tumorais para a órbita. Foi relatado que os tumores intraoculares descobertos incidentalmente correspondem a 1,95% de 13.591 casos. Se houver suspeita de tumor maligno, a enucleação é recomendada.
Os seguintes exames são importantes na avaliação pré-operatória.
Pode ser realizado com anestesia geral ou local. A injeção retrobulbar de anestésico com epinefrina pode reduzir o sangramento e a dor pós-operatória. Também podem ser usadas injeção subconjuntival de anestésico local (para ajudar na hemostasia e tornar mais nítido o limite com a cápsula de Tenon) ou colírio pré-operatório de fenilefrina a 10%.
O resumo do procedimento é o seguinte.
Se houver uma banda escleral ou um dispositivo de drenagem para glaucoma, removê-lo. Lavar e retirar o óleo de silicone antes da incisão periférica.
Os principais materiais de implante são os seguintes.
| Região | Materiais principais |
|---|---|
| Japão | PMMA (esfera de resina)・esfera acrílica・esfera de silicone・fragmentos ósseos autólogos |
| Ocidente | hidroxiapatita・Medball・cerâmica de alumina・polietileno poroso |
A preferência entre a implantação imediata e a tardia (secundária) varia conforme o cirurgião (em uma pesquisa com 206 cirurgiões oculoplásticos, 46% imediata, 43% secundária). Em 67 casos de endoftalmite, a taxa de complicações na implantação imediata foi de 12%.
Não é obrigatório, mas a colocação ajuda a manter o volume orbitário e reduzir o afundamento ocular. No Japão, não existe uma base de prótese ocular aprovada pelo Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar, por isso o uso atual é fora da indicação.
O conformador (prótese temporária) é colocado imediatamente após a cirurgia. O ajuste da prótese definitiva é feito com o ocularista 6 a 8 semanas após a cirurgia. A prótese ocular sob medida é confeccionada depois que o saco conjuntival se estabiliza. Como referência, o início ocorre após a dor e a inflamação diminuírem, cerca de 2 a 4 semanas depois da cirurgia.
Vantagens da evisceração
Menos invasiva: A cirurgia é mais curta, o procedimento é mais simples e tem melhor custo-benefício.
Melhor mobilidade da prótese: Como os músculos extraoculares e os tecidos orbitários são preservados, o olho artificial se move de forma mais natural.
Mais favorável para o controle da infecção: Nos casos de endoftalmite, o risco de disseminação para o sistema nervoso é menor.
Menor dor e menor risco anestésico: A anestesia geral pode ser evitada.
Desvantagens da evisceração
Risco de oftalmia simpática: Há um risco teórico porque o tecido uveal fica exposto durante a cirurgia. No entanto, não houve registros confirmados em um levantamento de 880 casos.
Risco de disseminação tumoral intraocular: Pode haver disseminação de células tumorais devido à permanência de tecido uveal.
Taxa de exposição do implante: A taxa de exposição de implantes porosos é de 0–3,3% após a evisceração (1,5–21,6% após a enucleação)2).
Em um estudo prospectivo (100 pacientes), a evisceração com esclera em quatro partes e implante aloplástico foi comparada à enucleação com implante de hidroxiapatita, e o grupo da evisceração apresentou maior amplitude de movimento do implante e menor custo. Em um estudo retrospectivo (32 casos de enucleação vs 52 de evisceração), a evisceração também teve melhor mobilidade e menos complicações pós-operatórias, sem diferença significativa no resultado estético final.
Teoricamente, quando o tecido uveal fica exposto imunologicamente durante a cirurgia, há preocupação de que possa ocorrer uma resposta autoimune no olho contralateral (oftalmia simpática). No entanto, em um levantamento de 880 casos, não há registro conclusivo de oftalmia simpática após a evisceração. Além disso, considera-se que a regra dos 14 dias, segundo a qual a evisceração realizada em até 14 dias pode prevenir a oftalmia simpática, não tem base científica.
Na cicatrização pós-operatória, os componentes da membrana amniótica têm recebido atenção. O complexo HC-HA/PTX3, abundante na membrana amniótica do cordão umbilical, aumenta IL-10 e reduz IL-12, induzindo os macrófagos ao fenótipo M2 (anti-inflamatório) e promovendo efeitos anti-inflamatórios, anti-cicatriciais e de regeneração tecidual2).
Em crianças, é preciso atenção ao desenvolvimento da órbita. Aos 5 anos, o volume orbital atinge 80% do volume do adulto (que se completa aos 14 a 15 anos), e o volume do globo ocular aumenta três vezes do nascimento à puberdade. Como o estímulo mecânico sobre o osso é essencial para o crescimento orbital, a escolha adequada do implante e o acompanhamento de longo prazo são importantes em crianças.
O âmnio do cordão umbilical tem sido relatado como um novo método de reconstrução para deiscência da ferida após evisceração (uma das complicações locais mais comuns).
Bunin (2022) realizou evisceração (com colocação de pelo menos um implante de hidroxiapatita de 16 mm) em uma mulher de 51 anos com olho cego doloroso devido a retinopatia diabética proliferativa e, em seguida, reconstruiu a deiscência pós-operatória da sutura conjuntival usando uma concha escleral de doador e AmnioGuard de 2,5×2,0 cm (Bio-Tissue, Miami) 2). O âmnio do cordão umbilical tem cerca de 10 vezes a espessura do âmnio comum e é rico em HC-HA/PTX3. Com 6 semanas após a cirurgia, a mobilidade era boa; com 7 semanas, o ajuste da prótese ocular foi concluído; e bons resultados estéticos foram mantidos mesmo 8 meses depois.
Foi descrita uma técnica aprimorada (relatada por Long et al.) para colocar o implante atrás da esclera posterior durante a evisceração. Após uma incisão escleral posterior, o nervo óptico é seccionado, e um implante grande de 22–23 mm é colocado atrás dos retalhos escleral posterior e anterior. Cobrir a frente com duas camadas de esclera é dito reduzir o risco de deiscência da ferida e exposição.
Foi relatado um método em que um anel escleral anterior e o DFG são suturados durante a implantação primária na evisceração. Como alternativa a um implante exposto, tem a vantagem de que a gordura enxertada pode crescer conforme a criança cresce, especialmente em crianças menores de 5 anos.
Nos casos com lesão ocular autoinfligida (Oedipism), o apoio psiquiátrico pós-operatório contribui para melhores desfechos.
Narang et al. (2021) realizaram evisceração com fechamento primário sem implante esférico para uma perfuração corneana central de 3 mm e evisceração espontânea causadas por lesão autoinfligida no olho esquerdo em um paciente com esquizofrenia (homem de 58 anos) 1). A evisceração foi escolhida para evitar novas autolesões e reduzir o risco de oftalmia simpática. Aos 5 meses de pós-operatório, seu estado mental e adesão estavam bons. É destacada a importância da coordenação de uma equipe multidisciplinar de psiquiatria, oftalmologia e polícia.
