การผ่าตัดเอาเนื้อในลูกตาออก (evisceration) เป็นเทคนิคผ่าตัดที่เอาเนื้อในลูกตาทั้งหมด (ยูวีอา เลนส์ วุ้นตา และจอตา) ออก โดยยังคงเก็บเปลือกสเคลรา จุดเกาะของกล้ามเนื้อนอกลูกตา และอวัยวะประกอบของเบ้าตาไว้ หลังเอาออกแล้วจะใส่อิมแพลนต์ในเบ้าตา (แท่นใส่ตาเทียม) เพื่อคงปริมาตรของเบ้าตา
ในทางประวัติศาสตร์ James Bear รายงานไว้เป็นครั้งแรกในปี 1817 ในฐานะการรักษาหลังภาวะเลือดออกแบบ expulsive ต่อมาในปลายศตวรรษที่ 19 Noyes ได้พัฒนาวิธีนี้เพื่อรักษาการติดเชื้อภายในลูกตา และ Mules ได้วางรากฐานการใส่อิมแพลนต์ในเบ้าตา
ด้านระบาดวิทยาของการบาดเจ็บทางตา ทั่วโลกมีการบาดเจ็บทางตาประมาณ 55 ล้านครั้งต่อปี และเชื่อว่า 90% ป้องกันได้ ภาวะตาบอดจากการบาดเจ็บทางตาประเมินไว้ที่ประมาณ 1/100,000 คนต่อปี1)
การผ่าตัดนี้เอาเนื้อเยื่อภายในลูกตาออกโดยยังคงเก็บสเคลราพร้อมกล้ามเนื้อนอกลูกตาไว้ ดังนั้นการใส่อิมแพลนต์ในโพรงสเคลราจะทำให้ตาโหลน้อยกว่า และในแง่ความสวยงามก็ดีกว่าการผ่าตัดเอาลูกตาออกเล็กน้อย แม้ไม่ใส่อิมแพลนต์ ความตาโหลก็ยังน้อยกว่าการผ่าตัดเอาลูกตาออก ทั้งนี้ ในญี่ปุ่นยังไม่มีอิมแพลนต์เบ้าตาที่ได้รับอนุมัติจากกระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการ
การผ่าตัดเอาเนื้อในลูกตาออกจะเก็บเปลือกสเคลรา กล้ามเนื้อนอกลูกตา และอวัยวะประกอบของเบ้าตาไว้ โดยเอาเฉพาะเนื้อภายในลูกตาออก ส่วนการผ่าตัดเอาลูกตาออกจะเอาลูกตาทั้งหมดออก การผ่าตัดเอาเนื้อในลูกตาออกให้การเคลื่อนไหวของตาเทียมดีกว่า รุกล้ำน้อยกว่า และได้เปรียบด้านความสวยงาม ดูรายละเอียดที่การเปรียบเทียบวิธีผ่าตัด
ตาที่เป็นข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดเอาเนื้อในลูกตาออกแทบทั้งหมดเป็นตาบอด อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกหลัก ๆ มีดังนี้
โรคหลักที่มีข้อบ่งชี้ในการทำ evisceration ของลูกตา มีดังนี้
ข้อบ่งชี้หลัก
เยื่อบุลูกตาอักเสบ (endophthalmitis): การติดเชื้อรุนแรงภายในลูกตาจากแบคทีเรียหรือเชื้อรา
การบาดเจ็บลูกตาแบบทะลุ: การบาดเจ็บรุนแรงที่ไม่สามารถซ่อมแซมได้ในระยะแรกหลังบาดเจ็บ
ตาบอดที่มีอาการปวด: ตาบอดที่มีอาการปวดซึ่งไม่ตอบสนองต่อยาแก้ปวดชนิดเสพติด
phthisis bulbi ที่มีอาการปวด: ใช้เมื่อได้ตัดเนื้องอกในลูกตาออกแล้วเท่านั้น
ต้อหินระยะสุดท้าย: ต้อหินระยะท้ายที่ไม่ตอบสนองต่อยาและการผ่าตัด
ข้อห้าม
เนื้องอกร้ายในลูกตา: หากทราบหรือสงสัยว่าเป็น ถือเป็นข้อห้ามอย่างยิ่ง แนะนำให้ผ่าตัดเอาลูกตาออก เนื่องจากมีความเสี่ยงที่เซลล์มะเร็งจะกระจายจากเนื้อเยื่อ uveal ที่เหลืออยู่
phthisis bulbi และ microphthalmos: ข้อห้ามแบบสัมพัทธ์ อาจมีปริมาตรของ sclera ไม่เพียงพอสำหรับครอบคลุมรากฟันเทียม
ในบาดแผล ใช้เกณฑ์เลือกโดยเลือกผ่าตัดเอาลูกตาออกเมื่อความเสียหายของ sclera หรือ uveal prolapse รุนแรง ส่วนการเอาเนื้อในลูกตาออกจะเลือกเมื่อมาพบแพทย์เร็วและสามารถซ่อมแซมภายใต้กล้องจุลทรรศน์ได้
ข้อบ่งชี้พิเศษคือการทำลายลูกตาตนเอง (Oedipism) รายงานว่าจำนวนผู้ป่วยรายปีของภาวะนี้ในบริบทของโรคทางจิตเวชอยู่ที่ประมาณ 500 ราย โดยโรคจิตเภทและภาวะซึมเศร้าเรื้อรังคิดเป็นประมาณ 50% เท่ากัน พบมากในช่วงอายุ 40–50 ปี 1) ในกรณีนี้ การทำงานร่วมกันแบบสหสาขาวิชาชีพระหว่างจิตเวช จักษุวิทยา และตำรวจมีความสำคัญ
การเอาเนื้อในลูกตาออกทำให้เนื้อเยื่อ uveal ยังเหลืออยู่ จึงมีความเสี่ยงที่เซลล์เนื้องอกจะแพร่ไปยังเบ้าตา มีรายงานว่าเนื้องอกในลูกตาที่พบโดยบังเอิญมีสัดส่วน 1.95% จาก 13,591 ราย หากสงสัยว่าเป็นเนื้องอกร้าย แนะนำให้ผ่าตัดเอาลูกตาออก
การตรวจต่อไปนี้มีความสำคัญในการประเมินก่อนผ่าตัด
สามารถทำได้ทั้งภายใต้การดมยาสลบหรือการฉีดยาชาเฉพาะที่ การฉีดยาชาที่มีเอพิเนฟรีนเข้าบริเวณหลังลูกตาช่วยลดเลือดออกและลดปวดหลังผ่าตัดได้ นอกจากนี้ยังอาจใช้การฉีดยาชาเฉพาะที่ใต้เยื่อบุตา (เพื่อช่วยห้ามเลือดและทำให้ขอบเขตกับ Tenon’s capsule ชัดขึ้น) หรือหยอด phenylephrine 10% ก่อนผ่าตัด
สรุปขั้นตอนมีดังนี้
หากมี scleral buckle หรืออุปกรณ์ระบายน้ำต้อหิน ให้เอาออก ล้างและเอาน้ำมันซิลิโคนออกก่อนทำรอยกรีดรอบขอบ
วัสดุรากเทียมหลักมีดังนี้
| ภูมิภาค | วัสดุหลัก |
|---|---|
| ญี่ปุ่น | PMMA (ลูกเรซิน)・ลูกอะคริลิก・ลูกซิลิโคน・ชิ้นกระดูกของตนเอง |
| ตะวันตก | ไฮดรอกซีอะพาไทต์・Medball・เซรามิกอะลูมินา・พอลิเอทิลีนพรุน |
ความนิยมในการใส่ implant ทันทีและแบบรอทำทีหลัง (secondary) แตกต่างกันไปตามศัลยแพทย์ (ในการสำรวจจักษุศัลยแพทย์ตกแต่ง 206 คน ทันที 46% รอง 43%). ในผู้ป่วยเยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา 67 ราย อัตราภาวะแทรกซ้อนของการใส่ทันทีคือ 12%.
ไม่จำเป็น แต่การใส่ช่วยคงปริมาตรเบ้าตาและลดตาโบ๋ ในญี่ปุ่นไม่มีฐานตาเทียมที่ได้รับอนุมัติจากกระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการ จึงถือเป็นการใช้นอกข้อบ่งชี้ในปัจจุบัน.
ข้อดีของ evisceration
รุกล้ำน้อยกว่า: ใช้เวลาผ่าตัดสั้นกว่า ขั้นตอนง่ายกว่า และคุ้มค่ามากกว่า
การเคลื่อนไหวของตาเทียมดีกว่า: เนื่องจากรักษากล้ามเนื้อนอกลูกตาและเนื้อเยื่อในเบ้าตาไว้ การเคลื่อนไหวของตาเทียมจึงดูเป็นธรรมชาติมากขึ้น
ได้เปรียบในการควบคุมการติดเชื้อ: ในผู้ป่วยเยื่อบุตาลูกตาอักเสบ ความเสี่ยงที่การติดเชื้อจะแพร่ไปยังระบบประสาทต่ำกว่า
ปวดน้อยกว่าและเสี่ยงจากยาสลบน้อยกว่า: อาจหลีกเลี่ยงการดมยาสลบทั่วร่างกายได้
ข้อเสียของ evisceration
ความเสี่ยงของ sympathetic ophthalmia: มีความเสี่ยงเชิงทฤษฎี เพราะเนื้อเยื่อยูเวียถูกเปิดเผยระหว่างผ่าตัด อย่างไรก็ตาม ไม่มีบันทึกยืนยันในรายงาน 880 ราย
ความเสี่ยงของการกระจายตัวของเนื้องอกในลูกตา: อาจมีการแพร่กระจายของเซลล์เนื้องอกเนื่องจากยังมีเนื้อเยื่อยูเวียเหลืออยู่
อัตราการเปิดเผยของวัสดุฝัง: อัตราการเปิดเผยของวัสดุฝังชนิดพรุนคือ 0–3.3% หลัง evisceration (1.5–21.6% หลัง enucleation)2)
ในการศึกษาแบบไปข้างหน้า (100 คน) เปรียบเทียบ evisceration ที่ใช้สเคลอราแบ่งสี่ส่วนและวัสดุฝังแบบ alloplastic กับ enucleation ที่ใช้วัสดุฝังไฮดรอกซีอะพาไทต์ พบว่ากลุ่ม evisceration มีช่วงการเคลื่อนไหวของวัสดุฝังกว้างกว่าและค่าใช้จ่ายต่ำกว่า การศึกษาย้อนหลัง (enucleation 32 ราย vs evisceration 52 ราย) ก็พบว่า evisceration มีการเคลื่อนไหวดีกว่าและภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดน้อยกว่า และผลด้านความสวยงามสุดท้ายไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ
ตามทฤษฎี เมื่อเนื้อเยื่อยูเวียถูกเปิดให้ระบบภูมิคุ้มกันสัมผัสระหว่างการผ่าตัด อาจมีความกังวลว่าจะเกิดการตอบสนองแบบภูมิต้านตนเองต่ออีกข้างของตา (ภาวะจักษุอักเสบแบบเห็นพ้อง) อย่างไรก็ตาม ในการสำรวจ 880 ราย ไม่มีบันทึกที่ยืนยันการเกิดภาวะจักษุอักเสบแบบเห็นพ้องหลังการผ่าตัดเอาเนื้อภายในลูกตาออก นอกจากนี้ กฎ 14 วัน ที่กล่าวว่าการผ่าตัดเอาเนื้อภายในลูกตาออกภายใน 14 วันจะป้องกันภาวะจักษุอักเสบแบบเห็นพ้องได้นั้น ถือว่าไม่มีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์.
ในการสมานแผลหลังผ่าตัด ส่วนประกอบของเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำได้รับความสนใจ คอมเพล็กซ์ HC-HA/PTX3 ที่มีอยู่มากในเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำของสายสะดือช่วยเพิ่ม IL-10 และลด IL-12 ทำให้แมโครฟาจเปลี่ยนเป็นฟีโนไทป์ M2 (ต้านการอักเสบ) และส่งเสริมฤทธิ์ต้านการอักเสบ ต้านแผลเป็น และการฟื้นฟูเนื้อเยื่อ2).
ในเด็ก ต้องใส่ใจการพัฒนาของเบ้าตา เมื่ออายุ 5 ปี ปริมาตรเบ้าตาจะถึง 80% ของผู้ใหญ่ (ซึ่งพัฒนาเสร็จที่อายุ 14–15 ปี) และปริมาตรลูกตาจะเพิ่มขึ้น 3 เท่าตั้งแต่แรกเกิดจนถึงวัยรุ่น เนื่องจากการกระตุ้นเชิงกลต่อกระดูกเป็นสิ่งจำเป็นต่อการเจริญเติบโตของเบ้าตา การเลือกวัสดุฝังที่เหมาะสมและการติดตามระยะยาวจึงสำคัญในเด็ก
มีรายงานการใช้เยื่อแอมเนียนจากสายสะดือเป็นวิธีสร้างใหม่แบบใหม่สำหรับแผลแยกหลังการผ่าตัดเอาลูกตาและเนื้อภายในออก (evisceration) ซึ่งเป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนเฉพาะที่ที่พบบ่อยที่สุด
Bunin (2022) ได้ทำการผ่าตัดเอาลูกตาและเนื้อภายในออก (พร้อมใส่ไฮดรอกซีอะพาไทต์อิมแพลนต์ขนาดอย่างน้อย 16 มม.) ในผู้หญิงอายุ 51 ปีที่มีตาบอดเจ็บปวดจาก proliferative diabetic retinopathy จากนั้นได้ทำการสร้างใหม่ของแผลแยกของรอยเย็บเยื่อบุตาหลังผ่าตัด โดยใช้ donor scleral shell และ AmnioGuard ขนาด 2.5×2.0 ซม. (Bio-Tissue, Miami) 2) เยื่อแอมเนียนจากสายสะดือมีความหนาประมาณ 10 เท่าของเยื่อแอมเนียนทั่วไป และอุดมด้วย HC-HA/PTX3 หลังผ่าตัด 6 สัปดาห์ การเคลื่อนไหวดี; 7 สัปดาห์สามารถปรับใส่ตาเทียมได้เสร็จ; และยังคงผลด้านความสวยงามที่ดีไว้ได้แม้ผ่านไป 8 เดือน
มีรายงานเทคนิคที่ปรับปรุงใหม่ (โดย Long และคณะ) สำหรับการวางอิมแพลนต์ไว้ด้านหลังสเคลอราด้านหลังระหว่างการผ่าตัดเอาลูกตาและเนื้อภายในออก หลังจากกรีดสเคลอราด้านหลังแล้ว ตัดเส้นประสาทตา และวางอิมแพลนต์ขนาดใหญ่ 22–23 มม. ไว้ด้านหลังแผ่นพับสเคลอราด้านหลังและด้านหน้า การคลุมด้านหน้าด้วยสเคลอรา 2 ชั้นกล่าวว่าช่วยลดความเสี่ยงของแผลแยกและการโผล่ของอิมแพลนต์
มีรายงานวิธีที่เย็บวงสเคลอราด้านหน้าและ DFG เข้าด้วยกันในการใส่อิมแพลนต์ครั้งแรกในการผ่าตัดเอาลูกตาและเนื้อภายในออก ในฐานะทางเลือกแทนอิมแพลนต์ที่โผล่ วิธีนี้มีข้อดีคือไขมันที่ปลูกถ่ายสามารถโตตามการเจริญเติบโตของเด็กได้ โดยเฉพาะในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี
ในกรณีที่มีการทำร้ายตนเองที่ตา (Oedipism) การสนับสนุนทางจิตเวชหลังผ่าตัดช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้น
Narang และคณะ (2021) ได้ทำการผ่าตัดเอาลูกตาและเนื้อภายในออกพร้อมปิดแผลชั้นแรกโดยไม่ใส่อิมแพลนต์ทรงกลม สำหรับรูทะลุกระจกตาตรงกลางขนาด 3 มม. และภาวะเนื้อภายในตาออกเองที่เกิดจากการทำร้ายตนเองที่ตาซ้ายในผู้ป่วยโรคจิตเภท (ชายอายุ 58 ปี) 1) เลือกการผ่าตัดเอาลูกตาและเนื้อภายในออกเพื่อป้องกันการทำร้ายตนเองเพิ่มเติมและลดความเสี่ยงของ sympathetic ophthalmia หลังผ่าตัด 5 เดือน สภาพจิตใจและการปฏิบัติตามการรักษาดี มีการเน้นย้ำความสำคัญของการประสานงานของทีมสหสาขาวิชาชีพด้านจิตเวช จักษุวิทยา และตำรวจ
