नेत्रगोलक इविसरेशन (evisceration) एक शल्य तकनीक है जिसमें स्क्लेरल खोल, बाह्य नेत्र-पेशियों के संलग्न स्थल, और ऑर्बिटल एडनेक्सा को सुरक्षित रखते हुए नेत्रगोलक की सभी आंतरिक सामग्री (यूविया, लेंस, विट्रियस और रेटिना) निकाल दी जाती है। हटाने के बाद, ऑर्बिटल इम्प्लांट (कक्षीय इम्प्लांट) खोखले स्थान में रखा जाता है ताकि ऑर्बिटल आयतन बना रहे।
ऐतिहासिक रूप से, James Bear ने इसे 1817 में पहली बार एक्सपल्सिव रक्तस्राव के बाद उपचार के रूप में बताया था। 19वीं शताब्दी के अंत में, Noyes ने इसे नेत्र-अंतर संक्रमण के उपचार के लिए विकसित किया, और Mules ने ऑर्बिटल इम्प्लांट लगाने की विधि स्थापित की।
नेत्र-आघात की महामारी विज्ञान के अनुसार, दुनिया भर में हर साल 55 मिलियन नेत्र चोटें होती हैं, और 90% को रोका जा सकता है। नेत्र-आघात से होने वाली अंधता का अनुमान प्रति वर्ष लगभग 1/100,000 लोगों पर लगाया जाता है1)।
यह प्रक्रिया स्क्लेरा और बाह्य नेत्र-पेशियों को बनाए रखते हुए नेत्र के अंदर के ऊतकों को हटाती है, इसलिए स्क्लेरल गुहा में इम्प्लांट लगाने से आँख का धँसना कम होता है और सौंदर्य की दृष्टि से यह नेत्रगोलक निष्कासन की तुलना में थोड़ा बेहतर होता है। इम्प्लांट न लगाने पर भी धँसाव नेत्रगोलक निष्कासन से कम रहता है। जापान में, स्वास्थ्य, श्रम और कल्याण मंत्रालय द्वारा अनुमोदित कोई कक्षीय इम्प्लांट नहीं है।
इविसरेशन में स्क्लेरल खोल, बाह्य नेत्र-पेशियाँ, और ऑर्बिटल एडनेक्सा सुरक्षित रहते हैं, और केवल नेत्रगोलक के अंदर की सामग्री हटाई जाती है। नेत्रगोलक निष्कासन में पूरा नेत्रगोलक निकाल दिया जाता है। इविसरेशन में कृत्रिम आँख की गतिशीलता बेहतर होती है, यह कम आक्रामक है, और सौंदर्य की दृष्टि से लाभ देता है। विवरण के लिए शल्य विधियों की तुलना देखें।
इविसरेशन के लिए उपयुक्त आँखें लगभग सभी मामलों में अंधी होती हैं। मुख्य व्यक्तिपरक लक्षण इस प्रकार हैं।
आंख को खाली करने की सर्जरी (evisceration) के मुख्य संकेत निम्नलिखित रोग हैं।
मुख्य संकेत
एंडोफ्थैल्माइटिस: बैक्टीरिया या फफूंद से होने वाला गंभीर अंतःनेत्रीय संक्रमण।
भेदी नेत्र आघात: चोट के बाद शुरुआती चरण में ठीक न हो सकने वाली गंभीर चोट।
दर्दयुक्त अंधी आंख: ऐसी अंधी आंख जिसमें दर्द हो और जो नशीले दर्द निवारकों से भी न घटे।
दर्दयुक्त फ्थाइसिस बुल्बी: केवल तब जब अंतःनेत्री ट्यूमर को बाहर कर दिया गया हो।
पूर्ण मोतियाबिंद: दवाओं और सर्जरी से न सुधरने वाला अंतिम चरण का ग्लूकोमा।
मतभेद
अंतःनेत्री घातक ट्यूमर: यदि ज्ञात हो या संदेह हो, तो यह पूर्ण मतभेद है। शेष उवियल ऊतक से ट्यूमर कोशिकाओं के फैलने के जोखिम के कारण एन्यूक्लिएशन की सिफारिश की जाती है।
फ्थाइसिस बुल्बी और माइक्रोफ्थाल्मोस: सापेक्ष मतभेद। इम्प्लांट को ढकने के लिए पर्याप्त स्क्लेरल आयतन नहीं हो सकता।
आघात में चयन मानदंड के रूप में, जब स्क्लेरा की चोट या उवियल प्रोलैप्स गंभीर हो, तो एन्यूक्लिएशन चुना जाता है; जबकि यदि रोगी जल्दी आता है और सूक्ष्मदर्शी के नीचे मरम्मत संभव हो, तो इविसरेशन चुना जाता है।
एक विशेष संकेत स्व-नेत्रगोलक निष्कासन (Oedipism) है। मानसिक रोग की पृष्ठभूमि में इस स्थिति के वार्षिक मामलों की संख्या लगभग 500 बताई जाती है, जिसमें सिज़ोफ्रेनिया और पुरानी अवसाद प्रत्येक लगभग 50% होते हैं। यह 40 से 50 वर्ष की आयु में अधिक होता है 1)। ऐसे मामलों में मनोचिकित्सा, नेत्र विज्ञान और पुलिस के बीच बहु-विषयक सहयोग महत्वपूर्ण है।
इविसरेशन में उवियल ऊतक शेष रह जाता है, इसलिए ट्यूमर कोशिकाओं के कक्षा में फैलने का जोखिम रहता है। बताया गया है कि संयोग से पाए गए अंतःनेत्री ट्यूमर 13,591 मामलों में 1.95% थे। यदि घातक ट्यूमर का संदेह हो, तो एन्यूक्लिएशन की सिफारिश की जाती है।
सर्जरी से पहले मूल्यांकन के लिए निम्न जांचें महत्वपूर्ण हैं।
यह सामान्य एनेस्थीसिया या लोकल एनेस्थीसिया, दोनों में किया जा सकता है। एपिनेफ्रिन युक्त एनेस्थेटिक का रेट्रोबुल्बर इंजेक्शन रक्तस्राव और ऑपरेशन के बाद के दर्द को कम कर सकता है। सबकोंजंक्टाइवल लोकल एनेस्थेटिक इंजेक्शन (हेमोस्टेसिस में मदद करने और टेनन कैप्सूल के साथ सीमा को स्पष्ट करने के लिए) या ऑपरेशन से पहले 10% फेनाइलएफ्रिन आई ड्रॉप भी इस्तेमाल की जा सकती है।
प्रक्रिया का सार इस प्रकार है।
यदि स्क्लेरल बकल या ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस हो, तो उसे हटा दिया जाता है। परिधीय चीरा लगाने से पहले सिलिकोन ऑयल को धोकर निकाल दिया जाता है।
मुख्य इम्प्लांट सामग्री नीचे दी गई हैं।
| क्षेत्र | मुख्य सामग्री |
|---|---|
| जापान | PMMA (रेज़िन बॉल)・एक्रिलिक बॉल・सिलिकोन बॉल・स्वजन्य हड्डी के टुकड़े |
| पश्चिमी देश | हाइड्रॉक्सीअपाटाइट・Medball・एल्युमिना सिरेमिक・छिद्रयुक्त पॉलीएथिलीन |
तुरंत प्रत्यारोपण और विलंबित (द्वितीयक) प्रत्यारोपण की पसंद सर्जन के अनुसार अलग-अलग होती है (206 ऑक्युलोप्लास्टिक सर्जनों के सर्वे में 46% ने तुरंत और 43% ने द्वितीयक को चुना)। एंडोफ्थैल्माइटिस के 67 मामलों में, तुरंत प्रत्यारोपण में जटिलता दर 12% थी।
यह अनिवार्य नहीं है, लेकिन इसे लगाने से कक्षीय आयतन बना रहता है और धँसाव कम होता है। जापान में स्वास्थ्य, श्रम और कल्याण मंत्रालय द्वारा अनुमोदित कृत्रिम नेत्र आधार उपलब्ध नहीं है, इसलिए वर्तमान में इसका उपयोग ऑफ-लेबल है.
कॉनफॉर्मर (अस्थायी कृत्रिम नेत्र) सर्जरी के तुरंत बाद लगाया जाता है। स्थायी कृत्रिम नेत्र का समायोजन सर्जरी के 6–8 सप्ताह बाद ऑक्युलरिस्ट को दिखाकर किया जाता है। कस्टम कृत्रिम नेत्र कंजंक्टिवल सैक स्थिर होने के बाद बनाया जाता है। सामान्य तौर पर, दर्द और सूजन कम होने के बाद, यानी सर्जरी के लगभग 2–4 सप्ताह बाद शुरू किया जाता है.
Evisceration के लाभ
कम आक्रामक: ऑपरेशन का समय कम होता है, प्रक्रिया सरल होती है, और यह अधिक लागत-प्रभावी होती है।
कृत्रिम आँख की गतिशीलता बेहतर: बाह्य नेत्र-शिराएँ और ऑर्बिटल ऊतक सुरक्षित रहने के कारण कृत्रिम आँख की गति अधिक स्वाभाविक होती है।
संक्रमण नियंत्रण में अधिक लाभकारी: एंडोफ्थैल्माइटिस के मामलों में तंत्रिका तंत्र तक फैलने का जोखिम कम होता है।
दर्द और एनेस्थीसिया का जोखिम कम: सामान्य एनेस्थीसिया से बचा जा सकता है।
Evisceration की कमियाँ
सिम्पेथेटिक ऑप्थैल्मिया का जोखिम: सर्जरी के दौरान यूवियल ऊतक के उजागर होने के कारण सैद्धांतिक जोखिम होता है। हालांकि, 880 मामलों के सर्वेक्षण में कोई पुष्ट रिकॉर्ड नहीं मिला।
इंट्राओकुलर ट्यूमर सीडिंग का जोखिम: यूवियल ऊतक बचा रहने के कारण ट्यूमर कोशिकाएँ फैल सकती हैं।
इम्प्लांट एक्सपोज़र दर: पोरस इम्प्लांट की एक्सपोज़र दर evisceration के बाद 0–3.3% (enucleation के बाद 1.5–21.6%) है2)।
एक prospective अध्ययन (100 रोगी) में चार-भाग स्क्लेरा और alloplastic implant के साथ evisceration की तुलना hydroxyapatite implant के साथ enucleation से की गई, और evisceration समूह में implant की गति-सीमा अधिक तथा लागत कम पाई गई। एक retrospective अध्ययन (32 enucleation मामले बनाम 52 evisceration मामले) में भी evisceration की गतिशीलता बेहतर और postoperative complications कम थीं, तथा अंतिम cosmetic outcome में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था।
सैद्धांतिक रूप से, जब सर्जरी के दौरान यूवियल ऊतक प्रतिरक्षात्मक रूप से उजागर होता है, तो दूसरे नेत्र के विरुद्ध ऑटोइम्यून प्रतिक्रिया (सहानुभूतिक नेत्रशोथ) होने की आशंका रहती है। हालांकि, 880 मामलों के सर्वेक्षण में इविसरेशन के बाद सहानुभूतिक नेत्रशोथ के निश्चित प्रमाण नहीं मिले। साथ ही, यह माना जाता है कि 14-दिन नियम, जिसके अनुसार 14 दिनों के भीतर इविसरेशन करने से सहानुभूतिक नेत्रशोथ रोका जा सकता है, का कोई वैज्ञानिक आधार नहीं है.
शल्योपरांत घाव भरने में एम्नियोटिक झिल्ली के घटकों पर ध्यान दिया गया है। नाभि-नाल के एम्नियन में प्रचुर HC-HA/PTX3 कॉम्प्लेक्स IL-10 को बढ़ाता और IL-12 को घटाता है, जिससे मैक्रोफेज M2 (सूजन-रोधी) फेनोटाइप की ओर प्रेरित होते हैं तथा सूजन-रोधी, निशान-रोधी और ऊतक-पुनर्जनन प्रभावों को बढ़ावा मिलता है2).
बच्चों में ऑर्बिटा के विकास पर ध्यान देना आवश्यक है। 5 वर्ष की आयु तक ऑर्बिटल आयतन वयस्क के 80% तक पहुँच जाता है (जो 14–15 वर्ष की आयु में पूर्ण होता है), और नेत्रगोलक का आयतन जन्म से यौवन तक तीन गुना हो जाता है। चूँकि हड्डी पर यांत्रिक उत्तेजना ऑर्बिटल वृद्धि के लिए आवश्यक है, इसलिए बच्चों में उचित इम्प्लांट का चयन और दीर्घकालिक अनुवर्ती महत्वपूर्ण है.
नेत्रगोलकीय सामग्री-निष्कासन (evisceration) के बाद घाव के खुलने (स्थानीय जटिलताओं में से एक सबसे सामान्य) के लिए नाभि-रज्जु अम्नियन के उपयोग की एक नई पुनर्निर्माण विधि की रिपोर्ट की गई है।
Bunin (2022) ने प्रोलिफेरेटिव डायबेटिक रेटिनोपैथी के कारण दर्दयुक्त अंधी आँख (51 वर्षीय महिला) में evisceration (कम से कम 16 mm हाइड्रॉक्स्यापेटाइट इम्प्लांट के साथ) किया, और बाद में कंजंक्टाइवल स्यूचर के ऑपरेशन के बाद हुए खुलाव की मरम्मत डोनर स्क्लेरल शेल और 2.5×2.0 cm AmnioGuard (Bio-Tissue, Miami) का उपयोग करके की 2). नाभि-रज्जु अम्नियन सामान्य अम्नियन से लगभग 10 गुना मोटा होता है और इसमें HC-HA/PTX3 प्रचुर मात्रा में होता है। सर्जरी के 6 सप्ताह बाद गतिशीलता अच्छी थी; 7 सप्ताह पर कृत्रिम आँख की फिटिंग पूरी हो गई; और 8 महीने बाद भी अच्छा कॉस्मेटिक परिणाम बना रहा।
evisceration के दौरान इम्प्लांट को पीछे की स्क्लेरा के पीछे रखने की एक बेहतर तकनीक (Long et al. द्वारा रिपोर्ट की गई) का वर्णन किया गया है। पीछे की स्क्लेरल चीरा लगाने के बाद, ऑप्टिक नर्व को काटा जाता है, और 22–23 mm का बड़ा इम्प्लांट पीछे और आगे के स्क्लेरल फ्लैप्स के पीछे रखा जाता है। सामने की ओर स्क्लेरा की दो परतों से ढकने से घाव के खुलने और एक्सपोज़र का जोखिम कम हो सकता है।
evisceration में प्राथमिक इम्प्लांटेशन के दौरान एक अग्र स्क्लेरल रिंग और DFG को सिलने की एक विधि की रिपोर्ट की गई है। खुले हुए इम्प्लांट के विकल्प के रूप में, इसका लाभ यह है कि प्रतिरोपित वसा बच्चे की वृद्धि के साथ बढ़ सकती है, विशेषकर 5 वर्ष से कम आयु के बच्चों में।
स्वयं द्वारा आँख को चोट पहुँचाने (Oedipism) के मामलों में, सर्जरी के बाद का मनोचिकित्सीय समर्थन बेहतर परिणामों में मदद करता है।
Narang et al. (2021) ने स्किज़ोफ्रेनिया वाले एक मरीज (58 वर्षीय पुरुष) में बाईं आँख की स्वयं-चोट के कारण हुए 3 mm केंद्रीय कॉर्नियल परफोरेशन और स्वतः नेत्र-आंतरिक सामग्री-निष्कासन के लिए बिना बॉल इम्प्लांट के evisceration + primary closure किया 1). आगे की स्वयं-चोट रोकने और sympathetic ophthalmia के जोखिम को कम करने के लिए evisceration चुना गया। सर्जरी के 5 महीने बाद मानसिक स्थिति और अनुपालन अच्छे थे। मनोचिकित्सा, नेत्र विज्ञान और पुलिस की बहु-विषयक टीम के सहयोग के महत्व पर जोर दिया गया है.
