Эвисцерация глазного яблока (evisceration) — это хирургическая техника, при которой удаляют все внутриглазное содержимое (увеа, хрусталик, стекловидное тело и сетчатка), сохраняя склеральную оболочку, места прикрепления наружных глазных мышц и орбитальные придатки. После удаления в полость помещают орбитальный имплант (имплант глазницы) для сохранения объема орбиты.
Исторически это впервые описал James Bear в 1817 году как способ лечения после экспульсивного кровоизлияния. В конце XIX века Noyes развил этот метод для лечения внутриглазных инфекций, а Mules закрепил использование орбитального импланта.
Что касается эпидемиологии травм глаза, во всем мире ежегодно происходит 55 миллионов случаев травм глаза, и 90% из них считаются предотвратимыми. Слепота из-за травмы глаза оценивается примерно в 1/100,000 человек в год1).
Эта операция удаляет внутриглазные ткани, сохраняя склеру с наружными глазными мышцами, поэтому установка импланта в склеральную полость вызывает менее выраженное западение глаза и с косметической точки зрения немного лучше, чем энуклеация. Даже без установки импланта западение меньше, чем при энуклеации. В Японии нет орбитального импланта, одобренного Министерством здравоохранения, труда и благосостояния.
Эвисцерация сохраняет склеральную оболочку, наружные глазные мышцы и орбитальные придатки и удаляет только внутриглазное содержимое. Энуклеация удаляет весь глаз. Эвисцерация обеспечивает лучшую подвижность протеза, менее травматична и дает косметическое преимущество. Подробнее см. Сравнение хирургических методов.
Глаза, для которых выполняют эвисцерацию, почти во всех случаях слепые. Основные субъективные симптомы следующие.
Основные заболевания, при которых показана эвисцерация, следующие.
Основные показания
Эндофтальмит: тяжелая внутриглазная инфекция, вызванная бактериями или грибами.
Проникающая травма глаза: тяжелая травма, которую невозможно устранить на раннем этапе после повреждения.
Болезненно слепой глаз: слепой глаз с болью, не купирующейся наркотическими анальгетиками.
Болезненная фтизис булби: только если внутриглазная опухоль исключена.
Абсолютная глаукома: терминальная глаукома, не поддающаяся лечению лекарствами и хирургии.
Противопоказания
Злокачественная внутриглазная опухоль: если она известна или подозревается, это абсолютное противопоказание. Рекомендуется энуклеация из-за риска диссеминации опухолевых клеток из оставшейся увеальной ткани.
Фтизис булби и микрофтальм: относительные противопоказания. Может не хватить склерального объема для размещения импланта.
В качестве критерия выбора при травме энуклеацию выбирают, если повреждение склеры или выпадение сосудистой оболочки выражены, а эвисцерацию — если обращение раннее и возможна микроскопическая реконструкция.
Особым показанием является самоэнуклеация (Oedipism). По данным, ежегодное число случаев этого состояния на фоне психических заболеваний составляет около 500, при этом шизофрения и хроническая депрессия занимают примерно по 50%. Чаще всего это встречается в возрасте 40–50 лет 1). В таких случаях важна междисциплинарная работа психиатров, офтальмологов и полиции.
При эвисцерации остается увеальная ткань, поэтому существует риск распространения опухолевых клеток в орбиту. Сообщалось, что случайно обнаруженные внутриглазные опухоли составляют 1,95% из 13 591 случая. При подозрении на злокачественную опухоль рекомендуется энуклеация.
Для предоперационной оценки важны следующие исследования.
Выполнение возможно как под общей, так и под местной анестезией. Ретробульбарное введение анестетика с эпинефрином может уменьшить кровотечение и послеоперационную боль. Также используют субконъюнктивальное введение местного анестетика (для помощи в гемостазе и более четкого определения границы с капсулой Тенона) либо предоперационные глазные капли фенилэфрина 10%.
Последовательность процедуры следующая.
Если есть склеральный бандаж или дренажное устройство для глаукомы, их удаляют. Силиконовое масло перед периферическим разрезом промывают и удаляют.
Основные материалы импланта следующие.
| Регион | Основные материалы |
|---|---|
| Япония | PMMA (смоляной шар)・акриловый шар・силиконовый шар・аутологичные костные фрагменты |
| Запад | гидроксиапатит・Medball・алюмооксидная керамика・пористый полиэтилен |
Предпочтение между немедленной и отсроченной (вторичной) имплантацией зависит от хирурга (по данным опроса 206 окулопластических хирургов, немедленную выбрали 46 %, вторичную — 43 %). При 67 случаях эндофтальмита частота осложнений при немедленной имплантации составила 12 %.
Это не обязательно, но установка помогает сохранить объем орбиты и уменьшить западение глаза. В Японии нет одобренного Министерством здравоохранения, труда и благосостояния основания для глазного протеза, поэтому сейчас такое применение считается вне показаний.
Конформер (временный протез) устанавливают сразу после операции. Подгонку постоянного протеза проводят у протезиста через 6–8 недель после операции. Индивидуальный глазной протез изготавливают после стабилизации конъюнктивального мешка. Ориентиром служит начало после уменьшения боли и воспаления, примерно через 2–4 недели после операции.
Преимущества эвисцерации
Менее травматична: операция короче, техника проще и более экономически выгодна.
Лучше подвижность глазного протеза: поскольку наружные глазные мышцы и ткани орбиты сохраняются, движение искусственного глаза становится более естественным.
Более благоприятна для контроля инфекции: при эндофтальмите риск распространения в нервную систему ниже.
Меньше боли и ниже риск, связанный с анестезией: возможно избегать общей анестезии.
Недостатки эвисцерации
Риск симпатической офтальмии: существует теоретический риск, поскольку во время операции обнажается увеальная ткань. Однако в обзоре 880 случаев подтверждённых записей не было.
Риск внутриглазного опухолевого сеяния: из-за сохранения увеальной ткани возможна диссеминация опухолевых клеток.
Частота экспозиции имплантата: частота экспозиции пористых имплантатов составляет 0–3,3% после эвисцерации (1,5–21,6% после энуклеации)2).
В проспективном исследовании (100 пациентов) сравнивали эвисцерацию с четырёхсегментной склерой и аллопластическим имплантатом с энуклеацией с имплантатом из гидроксиапатита; в группе эвисцерации был больший диапазон движения имплантата и более низкая стоимость. В ретроспективном исследовании (32 случая энуклеации против 52 случаев эвисцерации) эвисцерация также показала лучшую подвижность и меньше послеоперационных осложнений, при этом значимой разницы в конечном косметическом результате не было.
Теоретически считается, что при иммунологическом воздействии на ткани увеального тракта во время операции может возникнуть аутоиммунная реакция против парного глаза (симпатическая офтальмия). Однако в обследовании 880 случаев нет подтвержденных записей о симпатической офтальмии после эвисцерации. Кроме того, так называемое правило 14 дней, согласно которому эвисцерация в течение 14 дней может предотвратить симпатическую офтальмию, не имеет научного обоснования.
В послеоперационном заживлении ран привлекают внимание компоненты амниотической мембраны. Комплекс HC-HA/PTX3, в изобилии содержащийся в амнионе пуповины, повышает IL-10 и снижает IL-12, тем самым переводя макрофаги в фенотип M2 (противовоспалительный) и способствуя противовоспалительным, противорубцовым и тканерегенеративным эффектам2).
У детей важно учитывать развитие орбиты. К 5 годам объем орбиты достигает 80% взрослого уровня (который формируется к 14–15 годам), а объем глазного яблока увеличивается в 3 раза от рождения до пубертата. Поскольку механическая стимуляция кости необходима для роста орбиты, у детей важны правильный выбор импланта и длительное наблюдение.
Сообщается об использовании амниона пуповины как нового метода реконструкции при расхождении раны после эвисцерации (одно из наиболее частых местных осложнений).
Bunin (2022) выполнил эвисцерацию (с установкой как минимум 16-мм имплантата из гидроксиапатита) у 51-летней женщины с болезненно слепым глазом вследствие пролиферативной диабетической ретинопатии, а затем выполнил реконструкцию послеоперационного расхождения шва конъюнктивы с использованием донорской склеральной оболочки и AmnioGuard размером 2.5×2.0 см (Bio-Tissue, Майами) 2). Амнион пуповины примерно в 10 раз толще обычного амниона и богат HC-HA/PTX3. Через 6 недель после операции подвижность была хорошей; через 7 недель была завершена подгонка глазного протеза; и хорошие косметические результаты сохранялись даже через 8 месяцев.
Описана усовершенствованная техника (сообщенная Long et al.) размещения имплантата позади задней склеры во время эвисцерации. После заднего разреза склеры зрительный нерв пересекают, а большой имплантат размером 22–23 мм помещают позади заднего и переднего склеральных лоскутов. Покрытие передней поверхности двумя слоями склеры, как сообщается, снижает риск расхождения раны и экспозиции.
Сообщается о методе, при котором при первичной имплантации во время эвисцерации сшивают переднее склеральное кольцо и DFG. В качестве альтернативы обнаженному имплантату он имеет преимущество в том, что трансплантированная жировая ткань может увеличиваться по мере роста ребенка, особенно у детей младше 5 лет.
В случаях самоповреждения глаза (Oedipism) послеоперационная психиатрическая поддержка способствует лучшим исходам.
Narang et al. (2021) выполнили эвисцерацию с первичным закрытием без шаровидного имплантата при центральной перфорации роговицы 3 мм и спонтанной эвисцерации, вызванных самоповреждением левого глаза у пациента со шизофренией (мужчина 58 лет) 1). Эвисцерация была выбрана, чтобы предотвратить дальнейшее самоповреждение и снизить риск симпатической офтальмии. Через 5 месяцев после операции его психическое состояние и приверженность лечению были хорошими. Подчеркивается важность координации мультидисциплинарной команды из психиатров, офтальмологов и полиции.
