Глаз имеет врожденные защитные механизмы: веки, ресницы, рефлекс моргания, сужение зрачка и костная глазница. Однако, когда внешние силы, химические вещества или радиация превышают эти механизмы, возникает травма глаза.
Ежегодно в мире происходит около 55 миллионов травм глаз. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1998), около 19 миллионов человек во всем мире страдают от односторонней слепоты или слабовидения вследствие травмы. Заболеваемость травмами глаз, требующими госпитализации, оценивается в 13 на 100 000 населения, а в Австралии сообщается о 11,9–25,5 на 100 000.
В США, по оценкам, 24 миллиона человек имеют в анамнезе травму глаза, из них 1,5 миллиона страдают нарушением зрения, 1,7 миллиона — частичной слепотой и 147 000 — полной слепотой. После тяжелой потери зрения до 40% не могут вернуться к прежней работе, что приводит к огромным социальным и экономическим потерям. В Австралии прямые медицинские расходы, связанные с госпитализацией по поводу травм глаз, оцениваются в 23,57 миллиарда долларов в год.
С другой стороны, заболеваемость травмами глаз (на уровне госпитализации) в мире составляет от 3,5 до 4,5 на 100 000 населения1), и распространение соответствующих профилактических мер является неотложной задачей.
90% травм глаз можно предотвратить. Меры на индивидуальном, рабочем и административном уровнях являются наиболее важным подходом для защиты зрения.
QПравда ли, что 90% травм глаз можно предотвратить?
A
Да. Большинство травм глаз можно предотвратить с помощью ношения защитных очков, улучшения опасных рабочих процессов, спортивного защитного снаряжения и контроля за химическими веществами и острыми предметами дома. Однако это не означает, что они заживают сами по себе после травмы, а скорее то, что важны профилактические меры для снижения их возникновения. Особенно на рабочем месте, в спорте и при бытовых несчастных случаях у детей, предварительные меры, основанные на оценке опасных ситуаций, значительно влияют на зрительный прогноз.
Стандартная классификация глазных травм использует BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology). Она систематически классифицирует по месту, механизму и глубине повреждения, что позволяет проводить международное сравнение данных.
Существует также крупная классификация на механические и немеханические травмы (химические ожоги, термические ожоги, световые повреждения, радиация, баротравма, вибрация).
Открытая травма глаза (OGI)
Определение : Сквозная рана стенки глаза (роговицы или склеры).
Разрыв глазного яблока : вследствие тупой травмы.
Проникающее ранение : однонаправленная сквозная рана вследствие острой травмы.
Прободное ранение : наличие входного и выходного отверстий.
Внутриглазное инородное тело (IOFB) : инородное тело остается внутри глаза после острой травмы.
Зональная классификация (I–III) : I = роговица, роговично-склеральный лимб; II = склера в пределах 5 мм от лимба; III = задняя склера более 5 мм от лимба.
Закрытая травма глаза (CGI)
Определение : Повреждение без сквозной раны стенки глаза.
Контузия глаза : закрытая травма вследствие тупого воздействия.
Ламеллярный разрыв склеры : неполнослойная рана вследствие острой травмы.
Зональная классификация (I–III) : I = наружная поверхность (конъюнктива, склера, эпителий роговицы); II = передний отдел (передняя камера, радужка, хрусталик); III = задний отдел (стекловидное тело, сетчатка, сосудистая оболочка, зрительный нерв).
Шкала глазной травмы — это шкала, которая прогнозирует исход на основе шести параметров (исходная острота зрения, разрыв глазного яблока, эндофтальмит, проникающее ранение, отслойка сетчатки, афферентный зрачковый дефект).
Баллы 0–44: исход отсутствия светоощущения (NLP) в 74% случаев
Баллы 92–100: острота зрения 20/40 или лучше в 94% случаев
Ограничения шкалы глазной травмы включают обработку границ зон II/III, отсутствие повреждений придатков глаза и немеханических травм. Также предложено дальнейшее подразделение зоны III (передняя/задняя), при этом задняя зона III связана с плохим зрительным исходом, отслойкой сетчатки и высокой частотой пролиферативной витреоретинопатии (PVR).
Частота глазных травм варьируется в зависимости от возраста, пола, обстановки и страны. Возраст имеет бимодальное распределение с пиками в молодом и пожилом возрасте. По полу частота глазных травм у мужчин выше, чем у женщин, но у младенцев до начала ходьбы и лиц старше 75 лет она может быть исключительно одинаковой или обратной.
В следующей таблице представлены основные обстоятельства и причины травм.
Обстановка
Основные причины
Профессиональная
Работа молотком, шлифовка, резка (металлообработка), сварка, воздействие химических веществ
Чаще встречаются в тяжелой промышленности: лесное хозяйство, рыболовство, сельское хозяйство, строительство, горнодобывающая промышленность. Удары молотком, шлифовка, резка (металлообработка) являются основными причинами профессиональных открытых травм глаз; также возникают травмы при сварке и от искусственных источников излучения. Резка металла болгаркой (шлифмашинкой) и сварка вызывают инородные тела роговицы, а удары молотком — инородные тела в передней камере или внутри глаза.
Химические травмы глаз чаще всего вызваны воздействием щелочей на рабочем месте, чаще у мужчин, двусторонние в 12,3% случаев. Щелочи омыляют липиды тканей, вызывая колликвационный некроз, и проникают глубже, чем кислоты (аммиак мгновенно проникает через роговицу, NaOH достигает передней камеры за несколько минут). В развитых странах профессиональные травмы глаз сокращаются благодаря правилам охраны труда.
70–80% спортивных травм глаз вызваны мячом. Чаще всего в футболе, бейсболе, теннисе, софтболе. Мягкие мячи и футбольные мячи даже при ударе о стенку орбиты деформируются и передают большую силу на глазное яблоко, что приводит к тяжелым случаям. Мячи для гольфа маленькие и могут застрять в орбите, вызывая разрыв глазного яблока. В единоборствах (регби, бокс) проблемой являются разрывы зубчатой линии и травматическая отслойка сетчатки с большим разрывом. Повреждения: передний отрезок 72%, задний отрезок 59%.
У младенцев (0–4 года) наиболее частой причиной являются чистящие средства. В школьном возрасте (5–9 лет) чаще встречаются ручки, карандаши, ножи, вилки, игрушки; также относительно часто встречаются инородные тела орбиты от палочек для еды или карандашей. Причиной также являются пневматические пистолеты, йо-йо, эластичные ремни. Канцелярские принадлежности (ножницы, ручки, карандаши) также сообщаются как причина проникающих травм глаз у детей на Тайване и в Австралии.
В Японии обязательное использование ремней безопасности с 1985 года и обязательное оснащение высокопрочным ламинированным стеклом с 1987 года снизили количество травм глаз от лобового стекла. Подушка безопасности раскрывается за 0,03 секунды и сдувается за 0,07 секунды, поэтому моргание не защищает, и могут возникнуть эрозия роговицы, ожоги и щелочные травмы. У пациентов после рефракционной хирургии (РК, LASIK) существует риск разрыва роговицы или смещения лоскута.
В Индии, США, Колумбии и других странах часто происходят травмы глаз, связанные с фейерверками. Они концентрируются в канун Нового года, Дивали, китайский Новый год и День независимости.
С увеличением использования СВУ профиль боевых травм глаз изменился. В 1990-х годах 13% госпитализированных раненых имели травмы глаз (значительное увеличение по сравнению с 2% во время Первой мировой войны). При взрыве в порту Бейрута в 2020 году пострадали 39 пациентов и 48 глаз: поверхностные повреждения 54,2%, разрывы век 41,6%, переломы орбиты 29,2%, открытые травмы глаз 20,8%, и 53,8% потребовали хирургического вмешательства2).
QКакова наиболее частая причина травмы глаз у детей?
A
Это зависит от возраста. В возрасте 0–4 лет часто встречаются бытовые химикаты, такие как чистящие средства; в возрасте 5–9 лет основными причинами являются канцелярские принадлежности и игрушки, такие как ручки, карандаши, ножи и вилки. Внутриорбитальные инородные тела от палочек для еды или карандашей также относительно часто встречаются у детей.
QКак защитить глаза во время занятий спортом?
A
Американская академия офтальмологии (AAO) рекомендует носить спортивные защитные очки из поликарбоната для всех видов спорта. Линзы повседневных очков в основном пластиковые, но они могут вызвать проникающие травмы глаз; поэтому эффективна замена на специальные спортивные защитные очки.
Осмотр травмы глаза проводится систематически в следующем порядке: внешний вид → простые тесты зрительных функций → морфологическое исследование глаза → точные тесты зрительных функций.
Проверка повреждений головы и лица: определить положение и глубину рваных, ушибленных и проникающих ран.
Рефлекс на свет и исследование зрачков: при обнаружении ОАЗД (относительного афферентного зрачкового дефекта) рассмотреть травматическую оптическую нейропатию.
Биомикроскопия с щелевой лампой: оценить степень повреждения переднего отрезка. С помощью пробы Зайделя подтвердить истечение водянистой влаги (признак сквозного ранения стенки глазного яблока).
Бактериологическое исследование: при открытых травмах глаза частота эндофтальмита составляет 2–7%, следует обратить внимание на высоковирулентные бактерии, такие как Bacillus.
Сравнение основных методов визуализации приведено ниже.
Метод исследования
Основные показания
Меры предосторожности
УЗИ в B-режиме
При невозможности осмотра глазного дна
С осторожностью при подозрении на перфорацию глазного яблока
ОКТ
Диагностика травматического макулярного разрыва
Неинвазивно
Рентгенография
Локализация металлических инородных тел
Ограниченные возможности детализации
КТ
Перелом дна орбиты, внутриглазное инородное тело
Активно проводить при наличии травмы в анамнезе
МРТ
Детальная оценка мягких тканей
Противопоказано при подозрении на металлическое инородное тело
При наличии травмы в анамнезе, даже если передний сегмент выглядит нормально, проведение КТ позволяет не пропустить разрыв глазного яблока или внутриглазное инородное тело.
Профилактика глазных травм систематизирована на основе иерархии мер контроля (Hierarchy of Controls; HOC). Меры более высокого уровня более эффективны и фундаментальны.
① Устранение
Устранение самой опасности: исключение опасных рабочих процессов или продуктов. Наиболее эффективная профилактическая мера.
② Замена
Замена на более безопасный метод: замена опасного химического вещества на менее токсичное. Обеспечение безопасности на этапе проектирования продукта.
③ Инженерные меры
Установка физических барьеров: установка защитных ограждений машин, защитных экранов, безопасных контейнеров. Создание физического разделения между опасностью и человеком.
④ Административные меры и ⑤ СИЗ
Улучшение рабочих процедур: обучение по безопасности, маркировка, разработка рабочих инструкций.
Средства индивидуальной защиты (СИЗ): защитные очки, лицевые щитки и т.д. Рассматриваются как последний рубеж защиты.
Для спорта: AAO (Американская академия офтальмологии) рекомендует использовать спортивные защитные очки из поликарбоната. Обычные очковые линзы (пластиковые) не могут предотвратить проникающие травмы глаз во время занятий спортом, поэтому необходим переход на специальные защитные очки.
Для работы: Благодаря прогрессу в дизайне и совершенствованию нормативных требований профессиональные травмы глаз в развитых странах сокращаются. Работодатели должны интегрировать коррекцию зрения в защитные очки и обеспечить их обязательное ношение.
Законодательные меры, такие как запрет продажи продукции, установление минимальных стандартов безопасности и обязательная маркировка с инструкциями по использованию, также эффективны для снижения риска травм глаз.
Ранняя первичная хирургическая обработка открытых травм глаза
Выполнение первичной хирургической обработки открытых травм глаза в течение 24 часов после травмы снижает риск эндофтальмита (отношение шансов 0,30, 15 исследований, 8497 глаз)1). Что касается зрительного прогноза, значимой разницы между обработкой в течение 24 часов и позже не обнаружено1).
QЧто делать в первую очередь, если химическое вещество попало в глаз?
A
До обращения к врачу немедленно и непрерывно промойте глаз не менее 500 мл проточной воды. Щелочи проникают глубже, чем кислоты, поэтому быстрое промывание напрямую влияет на прогноз. После промывания срочно обратитесь к офтальмологу и сообщите тип химического вещества, количество и время травмы.
Кислоты: Денатурируют и коагулируют белки тканей. Коагуляционный некроз образует барьер, который может ограничить проникновение сверх определенной глубины.
Щелочи: Омыляют липиды и вызывают колликвационный некроз. Проникают глубоко в ткани, некоторые могут достичь передней камеры в течение нескольких минут (аммиак мгновенно проникает через роговицу, NaOH достигает передней камеры за несколько минут).
Тяжесть химических ожогов оценивается по классификации Ропера-Холла или Киношиты.
Время до удаления внутриглазного инородного тела существенно влияет на зрительный прогноз, поэтому его следует удалить как можно скорее. Если железосодержащее инородное тело остается, ионы железа откладываются в тканях глаза, вызывая глазной сидероз (катаракта, дегенерация сетчатки, глаукома, атрофия глазного яблока).
Промывание раны: Промыть физиологическим раствором и провести гемостаз биполярной коагуляцией.
Химические ожоги: Непрерывное промывание глаза большим количеством проточной воды или физиологического раствора. Проводить на месте до обращения к врачу.
Разрывы век: Шов конец в конец нитью нейлон 6-0. При подозрении на разрыв слезного канальца не накладывать шов на рану и рано направить к специалисту для операции.
Разрывы глазного яблока: Водонепроницаемый шов. Для лимба роговицы использовать нейлон 9-0, для раны роговицы — нейлон 10-0, для раны склеры — нейлон 9-0.
В эпидемиологических исследованиях травм глаз терминологическая несогласованность и отсутствие измерительных систем являются препятствиями для систематического сбора данных. IGATES (Международное эпидемиологическое исследование травм глазного яблока и придатков) — это инициатива по онлайн-сбору данных из нескольких стран в рамках APOTS, направленная на глобальное эпидемиологическое понимание.
Mackin и соавт. (2025) представили систематический обзор и мета-анализ 15 исследований с участием 8 497 глаз, изучавших сроки первичного восстановления открытых травм глаза 1). Первичное восстановление в течение 24 часов после травмы снизило шансы эндофтальмита до 0,30 по сравнению с восстановлением через 24 часа и более. Однако значимых различий в зрительном прогнозе не наблюдалось. При проникающих ранениях (включая внутриглазные инородные тела) также были получены доказательства того, что задержка более 24 часов увеличивает риск эндофтальмита. Все исследования были ретроспективными и нерандомизированными, достоверность доказательств низкая, и ожидаются будущие рандомизированные контролируемые исследования 1).
Что касается шкалы глазной травмы, были отмечены ограничения её применения у детей, и были предложены альтернативные системы оценки, предназначенные специально для детей, но они ещё не прошли достаточную валидацию. Подразделение зоны III (передняя/задняя) показало плохой прогноз в задней зоне III, и проводятся исследования для более точного прогнозирования исходов.
Mackin D, Boorman L, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmology. 2025;132:431-441.
Kheir WJ, Torbey JG, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Nonnuclear Explosion. JAMA Ophthalmology. 2021;139(9):937-942.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
