Травмы глаз, вызванные фейерверками и осколками

Ключевые моменты

Травмы глаз, связанные с фейерверками, составляют 20–31% всех травм от фейерверков, причем 65,9% случаев происходят у лиц младше 18 лет.
Сочетаются тупая травма, ожоги и химические повреждения (щелочное повреждение порохом после сгорания).
Фейерверки для потребителей или самодельные фейерверки составляют 99% всех травм глаз, связанных с фейерверками.
При открытой травме глазного яблока может потребоваться экстренная операция, такая как ревизия глазного яблока или витрэктомия.
Острота зрения при первом обращении (BCVA) является наиболее важным прогностическим фактором зрительного исхода.
В регионах со строгими правилами использования фейерверков частота травм глаз на 87% ниже.
После травмы могут отсроченно развиться глаукома вследствие рецессии угла передней камеры, пролиферативная витреоретинопатия и симпатическая офтальмия, что требует длительного наблюдения.

1. Что такое травма глаза фейерверком или осколком?

Фейерверки используются во всем мире для отдыха, религиозных, культурных и патриотических празднований. Однако травмы от фейерверков для потребителей могут быть разрушительными, приводя к необратимой потере зрения, ампутации или смерти.

Травмы, связанные с фейерверками, составляют около 2% всех травм глаз. Согласно отчету Комиссии по безопасности потребительских товаров США (CPSC) за 2021 год, в том году было пролечено 11 500 травм, связанных с фейерверками, из которых примерно 8 500 пришлись на период вокруг Дня независимости (с 18 июня по 18 июля).

Доля глазных травм: 20% всех травм, связанных с фейерверками (Американская академия офтальмологии; AAO), в некоторых исследованиях более 31%
Возрастное распределение: 65,9% составляют лица 18 лет и младше. Наиболее высокий уровень травматизма в возрасте 10–19 лет
Пол: 71,9–89% составляют мужчины
Источник травмы: 99% приходится на фейерверки для потребителей или самодельные
Риск для зрителей: дети чаще получают травмы как зрители, а не как пользователи. Зрители составляют 65% пострадавших
Эффект регулирования: в регионах с более строгими законами о фейерверках уровень глазных травм на 87% ниже (систематический обзор)
Профессиональные фейерверки: глазные травмы от профессиональных фейерверков составляют лишь 1% всех травм, связанных с фейерверками

При взрывных и осколочных (шрапнельных) травмах глаз также является органом высокого риска. До 28% выживших после взрыва получают глазные травмы, а вторичные взрывные повреждения (от летящих обломков) составляют около 80% глазных травм в военных боях¹⁾.

Q В какой возрастной группе чаще всего встречаются глазные травмы от фейерверков?

65,9% случаев происходят у лиц в возрасте 18 лет и младше, причем самый высокий уровень травматизма отмечается в возрасте 10–19 лет. Важно отметить, что дети чаще получают травмы как зрители, а не как пользователи фейерверков, причем зрители составляют 65% пострадавших.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Проникающее ранение глаза, связанное с фейерверком

Kumar R, Puttanna M, Sriprakash KS, et al. Firecracker eye injuries during Deepavali festival: A case series. Indian J Ophthalmol. 2010;58(2):157. Figure 5. PMCID: PMC2854452. License: CC BY.

Клиническая фотография открытого проникающего ранения глазного яблока петардой. Изображение дает наглядный пример тяжелой глазной травмы, вызванной фейерверками и осколками.

Субъективные симптомы

Боль в глазу: от ощущения инородного тела до сильной боли, различной степени тяжести
Снижение зрения: может быть тяжелым сразу после травмы
Покраснение: цилиарная и конъюнктивальная инъекция
Слезотечение: наблюдается сразу после травмы
Светобоязнь: возникает вследствие воспаления или повреждения роговицы
Ощущение инородного тела: из-за инородных тел роговицы или конъюнктивы

Нередко травмы лица или конечностей сочетаются с травмой глаза.

Клинические признаки

При фейерверковых травмах возникает сочетанное повреждение, включающее тупую травму, термический ожог и химическое повреждение. Основные повреждения глаза перечислены ниже.

Частота повреждений по локализации (по данным нескольких исследований) следующая:

Локализация повреждения	Частота (приблизительно)
Ожог глаза	62,9%
Повреждение роговицы	67%
Кровоизлияние в переднюю камеру	42%
Травма века	39%
Кровоизлияние в стекловидное тело	19%
Повреждение сетчатки	17%
Глаукома	15%
Катаракта	13%
Перелом орбиты	12%

Открытая травма глаза (разрыв/прободение глазного яблока): встречается в 2,8–17% случаев. Большинство представляют собой сквозные разрывы, затрагивающие как роговицу, так и склеру.
Оптическая нейропатия: наблюдается в 3% случаев
При крупномасштабном взрыве: поверхностные повреждения от разлетающихся осколков (раны век, раны бровей, повреждения роговицы) встречаются чаще всего, частота открытых травм глаза достигает 20,8% ¹⁾

Фейерверки вызывают одновременно тупую травму и ожоги, приводя в острой фазе к эрозии роговицы, кровоизлиянию в переднюю камеру и повышению внутриглазного давления, а в хронической фазе — к помутнению роговицы, травматической катаракте и вторичной глаукоме, что может привести к тяжелому снижению зрения. Кроме того, сгоревший порох становится щелочным, поэтому возможно сочетание ожога и химической травмы.

3. Причины и факторы риска

Типы фейерверков и характер повреждений

Ракетный и мортирный тип

Основные повреждения: значимо связаны с разрывом глазного яблока, тяжелым кровоизлиянием в переднюю камеру и повреждением роговицы.

Особенности: высокоскоростные летящие объекты напрямую ударяют по глазному яблоку, что чаще всего приводит к наиболее тяжелым травмам.

Петарды

Основные повреждения: связаны с ожогами глаз (термическими).

Особенности: высокая температура и ударная волна взрыва напрямую повреждают поверхность глаза. Остатки после сгорания могут вызывать щелочные химические повреждения.

Фейерверки запускаемые вверх

Основные повреждения: связаны с попаданием инородных тел внутрь глаза.

Особенности: падающие горящие остатки или осколки могут попасть в глаз. Зрители также могут пострадать во время просмотра профессиональных фейерверков.

Факторы риска

Отсутствие защитных очков: без надлежащей защиты летящие осколки попадают прямо в глаз.
Близость к фейерверкам: неисправности (аномальная траектория полета, преждевременный взрыв, падение) являются наиболее распространенными опасными сценариями.
Использование фейерверков для потребителей или самодельных фейерверков: самодельные или нелегальные фейерверки содержат больше взрывчатки и вызывают более тяжелые травмы.
Недостаточный родительский контроль: основная причина высокого уровня травматизма детей-зрителей.
Употребление алкоголя или рекреационных наркотиков: снижает способность принимать решения и приводит к опасному поведению.
Большинство травм происходит дома.

Q Как предотвратить травмы глаз от фейерверков?

Наиболее эффективная профилактика — наблюдение за профессиональными фейерверками с безопасного расстояния. При обращении с фейерверками для потребителей обязательно ношение защитных очков, также важно не приближаться к несработавшим фейерверкам. Систематический обзор показал, что в регионах со строгими правилами уровень травм глаз на 87% ниже.

4. Диагностика и методы обследования

Сбор анамнеза

Детальное понимание обстоятельств травмы напрямую связано с определением тактики лечения.

Дата и время травмы, механизм травмы, тип фейерверка
Размер, вес, скорость и состав объекта
Использование защитных очков или нет
Употребление алкоголя или наркотиков
Предшествующие операции на глазах, нарушение зрения другого глаза
Принимаемые лекарства, аллергии, статус иммунизации против столбняка
Время последнего приема пищи (для подготовки к экстренной операции)

Офтальмологическое обследование

Проверка остроты зрения: всегда оценивать до расширения зрачка или процедуры
Функция зрительного нерва: зрачковый рефлекс, цветоощущение, исследование поля зрения методом конфронтации
Движения глаз и аномалии положения глаз: полезны для определения места проникновения инородного тела
Биомикроскопия с щелевой лампой: оценка положения и глубины инородного тела
Проба Зайделя (Seidel): окрашивание флуоресцеином для подтверждения сквозных ран роговицы, склеры или конъюнктивы и определения наличия истечения водянистой влаги
Шкала травмы глаза (OTS) : инструмент прогнозирования зрительного исхода на основе данных первичного осмотра

Лучевая диагностика

Ниже приведены области применения и меры предосторожности для каждого метода.

Метод исследования	Основное применение	Меры предосторожности
КТ (срезы 1 мм)	Выявление переломов орбиты, внутриглазных инородных тел, разрыва глазного яблока	Можно выполнять даже при подозрении на металлическое инородное тело
МРТ	Выявление выхода жировой клетчатки	Противопоказано при возможном металлическом инородном теле
В-режим УЗИ	Отслойка сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело, когда глазное дно не визуализируется	При подозрении на разрыв глазного яблока не нажимать сильно датчиком
ОКТ	Выявление травматического макулярного разрыва, субмакулярного кровоизлияния, разрыва роговицы и вывиха хрусталика	ОКТ переднего сегмента полезна для оценки разрывов роговицы

При всех случаях травмы от летящих предметов выполнять КТ лица и орбиты (срезы 1 мм, аксиальные, корональные и парасагиттальные)
Ультразвук эффективен для выявления инородных тел, не видимых на КТ (особенно вблизи склеры)
Бирмингемская система терминологии глазной травмы (BETT) используется как стандартная классификация механических глазных травм¹⁾

5. Стандартное лечение

Первоначальные действия и системное ведение

Угрожающие жизни или экстраорбитальные повреждения лечатся совместно с соответствующими отделениями (нейрохирургия, оториноларингология, челюстно-лицевая хирургия, ортопедия).

Подозрение на открытую травму глаза : Защитить глаз щитком, избегать давления или дальнейшего осмотра
Системные антибиотики : Ввести цефазолин, ванкомицин или моксифлоксацин
Профилактика столбняка : Подтвердить и провести после травмы

Лечение химических повреждений

Порох после сгорания становится щелочным, что может привести к комбинации термического ожога и химического повреждения.

Оценить pH; если он выходит за пределы 7,0–7,4, провести обильное промывание физиологическим раствором или раствором Рингера с лактатом
Продолжайте промывание до достижения нейтрального pH (7,0–7,4). Желательно промывать глаз не менее 20 минут; раннее промывание наиболее важно.
После исключения открытой травмы глаза удалите частицы (инородные тела) промыванием или вручную.
В тяжелых случаях в острой фазе рассмотрите трансплантацию амниотической мембраны. В фазе рубцевания рассмотрите реконструкцию поверхности глаза.

Лечение век, роговицы и склеры

Разрывы век: Сначала оцените наличие повреждения глаза (перфорация роговицы, разрыв, разрыв склеры, разрыв глазного яблока). При наличии повреждения глаза лечите его в первую очередь, а не веко.
Промывание и обработка раны: После инфильтрационной анестезии 0,5–1,0% лидокаином с адреналином удалите инородные тела (песок, грязь, осколки стекла) физиологическим раствором. При множестве мелких инородных тел проводите под операционным микроскопом.
Ушивание ран глазного яблока: Герметичный шов. При корнеосклеральных разрывах сначала ушейте лимб нитью 9-0 нейлон, затем роговичную рану нитью 10-0 нейлон и склеральную рану нитью 9-0 нейлон узловыми швами.
Удаление инородного тела роговицы: После местной анестезии удалите инородное тело, поддевая его тангенциально иглой для инородных тел или одноразовой иглой 27G. Полезен бор для удаления ржавчины.

Хирургическое лечение

Ревизия глазного яблока: Проводится при подозрении на разрыв или проникающее ранение глазного яблока.
Ранняя витрэктомия (PPV): Проводится при подозрении на внутриглазное инородное тело (ВГИТ) или отслойку сетчатки.
Удаление внутриглазного инородного тела (ВГИТ): Выполните бактериологический и грибковый посев внутриглазной жидкости, добавьте антибиотики в перфузионный раствор. Хирургическое удаление проводится специалистом.
Эндофтальмит: При открытых травмах глаза частота эндофтальмита составляет 2–7%. При подозрении ведение в соответствии со стандартными рекомендациями.
Вторичное вмешательство / повторная операция : для предотвращения таких последствий, как пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), установить низкий порог для раннего выполнения.
Лечение гипотонии : атропин глазные капли (1%) 1 раз в день перед сном + флуметолон глазные капли (0,1%) 4 раза в день. Хирургически: рассмотреть аргоновый лазер, криокоагуляцию, склеральное пломбирование и т.д.
Глаз не подлежит спасению : выполнить энуклеацию или эвисцерацию, первичную орбитальную имплантацию и реконструкцию протезного ложа.

При взрыве в порту Бейрута 21 из 39 пациентов (53,8%) потребовалось хирургическое вмешательство, 14 (35,9%) — экстренная операция в день травмы ¹⁾.

Q Что следует сделать в первую очередь при травме от фейерверка?

При возможном химическом повреждении (щелочной ожог от сгоревшего пороха) немедленно промыть глаз большим количеством воды в течение не менее 20 минут. При подозрении на открытую травму глаза защитить глаз щитком и немедленно обратиться к офтальмологу, не оказывая давления на глаз.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Комбинированные механизмы травм от фейерверков

Травма от фейерверка — это не единый механизм, а комбинированная травма, при которой одновременно возникают следующие три.

Тупая травма

Механизм : механическое повреждение от прямого удара фейерверка или осколков.

Последствия : разрыв глазного яблока, гифема, повреждение хрусталика, отслойка сетчатки, перелом орбиты. Высокоскоростные осколки вызывают обширные повреждения глазного яблока и придаточных структур ¹⁾.

Термический ожог

Механизм : прямое термическое повреждение от горячих взрывных газов и остатков горения.

Последствия : ожог эпителия роговицы и конъюнктивы, ожог кожи век. В тяжелых случаях — остаточное помутнение роговицы.

Химическое повреждение

Механизм: Сгоревший порох становится щелочным, вызывая химическое повреждение роговицы и поверхности глаза.

Результат: Щелочи обладают высокой проникающей способностью в ткани и могут вызвать тяжелые повреждения при быстром проникновении внутрь глаза.

Классификация взрывных травм

Травмы глаз при крупных взрывах (терроризм, промышленные аварии и т.д.) классифицируются на четыре стадии.

Первичная взрывная травма: Прямое повреждение ударной волной (blast wave)
Вторичная взрывная травма: Повреждение разлетающимися предметами (осколки стекла, металлические фрагменты и т.д.) — наиболее распространенная форма глазной травмы, составляющая около 80% боевых ранений¹⁾
Третичная взрывная травма: Перемещение или удар тела человека под действием взрывной волны
Четвертичная взрывная травма: Комбинированные повреждения от пожара, химических веществ, обрушения зданий и т.д.

При взрыве в порту Бейрута люди, наблюдавшие за пожаром через окно, получили ранения от осколков стекла в момент взрыва. Большинство повреждений было вызвано разлетающимися осколками от стеклянных окон и наружных стен зданий, что является типичным примером вторичной взрывной травмы¹⁾.

Патология внутриглазных инородных тел

Место проникновения: Роговица, лимб роговицы, склера
Разрыв ткани: Крупные инородные тела могут вызвать внутриглазное кровоизлияние из-за разрыва цилиарного тела, сосудистой оболочки или сетчатки
Прогрессирование повреждения сетчатки: Повреждение сетчатки → отслойка сетчатки → пролиферативная витреоретинопатия (PVR)
Глазной сидероз: Длительное нахождение железосодержащего инородного тела приводит к гетерохромии радужки, фиксированному мидриазу, катаракте, дегенерации сетчатки и вторичной глаукоме
Халькоз глазного яблока: инородные тела, содержащие медь, при высокой чистоте вызывают панофтальмит; в хронических случаях возникают кольцо Кайзера-Флейшера и передняя субкапсулярная катаракта.
Двойная перфорация глазного яблока: проникающее инородное тело может стать орбитальным инородным телом.

7. Прогноз и долгосрочное течение

Прогноз зрения варьирует от легкой ссадины роговицы (обычно благоприятный) до постоянной слепоты.

Kheir WJ и соавт. (2021) проанализировали 39 пациентов (48 глаз) после взрыва в порту Бейрута. Наилучшая корригированная острота зрения при первом осмотре была ниже 20/200 на 13 глазах (27,1%), из них 4 глаза (8,3%) не имели светоощущения (NLP). Конечная наилучшая корригированная острота зрения улучшилась до ниже 20/200 на 7 глазах (14,5%), и все 4 глаза с NLP были подвергнуты энуклеации или эвисцерации ¹⁾. Наилучшая корригированная острота зрения при первом осмотре была наиболее важным предиктором зрительного прогноза ¹⁾.

В серии разрывов глазного яблока, вызванных фейерверками, на последнем контрольном осмотре 10 из 18 глаз (59%) были с NLP, что указывает на тяжесть прогноза открытых травм глаза.

Факторы риска неблагоприятного прогноза следующие ¹⁾:

Низкая наилучшая корригированная острота зрения при первом осмотре
Кровоизлияние в стекловидное тело
Отслойка сетчатки
Разрыв или перфорация глазного яблока

Частота энуклеации в сравнении (различия между отчетами) ¹⁾:

Взрыв в Бейруте: 8,3%
Взрыв в Тяньцзине: 9,6%
Взрыв в Галифаксе: 42%

Отдаленные осложнения

Поскольку некоторые осложнения могут возникать спустя годы после травмы, необходимо долгосрочное наблюдение.

Глаукома вследствие рецессии угла : повышение внутриглазного давления, связанное с рецессией угла, может возникнуть через несколько лет после травмы.
Рубцы роговицы и неправильный астигматизм : ограничивают восстановление зрения.
Травматическая катаракта : помутнение вследствие повреждения хрусталика.
Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) : может прогрессировать после операции.
Симпатическая офтальмия : риск развития при тяжелом повреждении увеального тракта.
Экспозиционная кератопатия и субатрофия глазного яблока : отдаленные исходы тяжелых случаев.
Обезображивающий слепой глаз : значительное психологическое и социальное воздействие.

Q Каков зрительный прогноз при травмах глаз от фейерверков?

Острота зрения варьирует от 20/20 (норма) до NLP (отсутствие светоощущения). Согласно сообщениям, 59% разрывов глазного яблока, вызванных фейерверками, привели к NLP, что указывает на неблагоприятный прогноз открытых травм глаза. Наилучшая корригированная острота зрения при первичном осмотре считается наиболее важным предиктором зрительного прогноза ¹⁾. Поскольку после травмы могут возникать поздние осложнения, такие как глаукома вследствие рецессии угла, важно регулярное наблюдение.

8. Ссылки

Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast—One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA Ophthalmol. 2021;139(9):937-943.
Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Mester V. The Birmingham Eye Trauma Terminology system (BETT). J Fr Ophtalmol. 2004;27(2):206-10. PMID: 15029055.
González-Martín-Moro J, Contreras-Martín I, Muñoz-Negrete FJ, Gómez-Sanz F, Zarallo-Gallardo J. Cyclodialysis: an update. Int Ophthalmol. 2017;37(2):441-457. PMID: 27392912.