火箭/迫击炮型
烟花和碎片导致的眼外伤
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 烟花及碎片所致眼外伤
Section titled “1. 烟花及碎片所致眼外伤”烟花在世界各地用于娱乐、宗教、文化和爱国庆典。然而，消费级烟花造成的损伤可能是毁灭性的，可导致永久性视力丧失、肢体截肢或死亡。
烟花相关损伤约占所有眼外伤的2%。根据美国消费品安全委员会（CPSC）2021年的报告，当年有11,500例烟花相关损伤接受了治疗，其中估计有8,500例集中在6月18日至7月18日的独立日前后。
- 眼外伤比例：占所有烟花相关损伤的20%（美国眼科学会；AAO），部分研究报告超过31%
- 年龄分布：65.9%发生在18岁及以下人群。10-19岁年龄组受伤率最高
- 性别：71.9-89%为男性
- 损伤来源：99%由消费级或自制烟花引起
- 旁观者风险：儿童作为旁观者比作为使用者更易受伤。旁观者占受伤者的65%
- 法规效果：烟花法规更严格的地区，眼外伤发生率低87%（系统综述）
- 专业烟花：专业燃放烟花导致的眼外伤仅占所有烟花相关损伤的1%
在爆炸和弹片伤中，眼睛也是高风险器官。高达28%的爆炸幸存者发生眼外伤，二次爆炸伤（由飞溅物造成）约占军事战斗中眼外伤的80% 1)。
Q
烟花相关眼外伤最常见于哪个年龄组？
A
65.9%发生在18岁及以下人群，10-19岁年龄组受伤率最高。需要注意的是，儿童作为旁观者比作为使用者更易受伤，旁观者占受伤者的65%。
2. 主要症状和临床发现
Section titled “2. 主要症状和临床发现”
Kumar R, Puttanna M, Sriprakash KS, et al. Firecracker eye injuries during Deepavali festival: A case series. Indian J Ophthalmol. 2010;58(2):157. Figure 5. PMCID: PMC2854452. License: CC BY.
开放性眼球穿透性鞭炮损伤的临床照片。该图像清晰展示了烟花和弹片引起的严重眼外伤类型。
面部或四肢损伤常与眼外伤同时发生。
烟花伤是钝挫伤、烧伤和化学伤同时发生的复合伤。主要眼球损伤如下所示。
各部位损伤频率（基于多项研究报告）如下：
| 损伤部位 | 频率（约数） |
|---|---|
| 眼烧伤 | 62.9% |
| 角膜损伤 | 67% |
| 前房积血 | 42% |
| 眼睑外伤 | 39% |
| 玻璃体出血 | 19% |
| 视网膜损伤 | 17% |
| 青光眼 | 15% |
| 白内障 | 13% |
| 眼眶骨折 | 12% |
- 开放性眼外伤（眼球破裂/穿通）：发生率为2.8%～17%。大部分为累及角膜和巩膜的全层裂伤。
- 视神经病变：3%的患者出现
- 大规模爆炸时：飞散物造成的表面损伤（眼睑裂伤、眉毛裂伤、角膜损伤）最常见，开放性眼外伤率达20.8%1)
高空烟花同时造成钝性外伤和烧伤，急性期可导致角膜糜烂、前房积血和高眼压，慢性期可因角膜白斑、外伤性白内障和继发性青光眼导致严重视力下降。此外，燃烧后的火药呈碱性，因此烧伤和化学伤可能同时发生。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”烟花类型与损伤模式
Section titled “烟花类型与损伤模式”爆竹
主要损伤：与眼部烧伤（热烧伤）相关。
特点：爆炸时的高热和冲击波直接损伤眼表。燃烧后的残留物也可能引起碱性化学损伤。
高空烟花
主要损伤：与眼内异物相关。
特点：下降的燃烧残渣或碎片可能飞入眼睛。在观赏专业烟花时，旁观者也可能受伤。
- 缺乏防护眼镜：没有适当的防护，飞溅物会直接击中眼睛。
- 距离烟花太近：故障（异常飞行路径、过早爆炸、倾倒）是最常见的危险模式。
- 使用消费级或自制烟花：自制或非法烟花含有更多炸药，造成更严重的伤害。
- 家长监管不足：这是儿童旁观者受伤率高的主要原因。
- 饮酒或使用娱乐性药物：判断力下降导致危险行为。
- 大部分伤害发生在家庭中
Q
如何预防烟花造成的眼外伤？
A
最有效的预防措施是观看专业烟花表演并保持安全距离。处理消费级烟花时，必须佩戴防护眼镜，同时避免靠近哑弹也很重要。一项系统评价发现，监管严格的地区眼外伤发生率低87%。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”详细了解受伤情况直接决定治疗方案。
- 受伤日期和时间、受伤机制、烟花类型
- 物体的大小、重量、速度和成分
- 是否使用防护眼镜
- 是否饮酒或使用药物
- 既往眼科手术史、另一只眼的视力障碍
- 用药情况、过敏史、破伤风免疫状态
- 最后进食时间（为紧急手术做准备）
- 视力检查：在散瞳或操作前务必评估
- 视神经功能：瞳孔对光反射、色觉、面对面视野检查
- 眼球运动和眼位异常：有助于确定异物进入部位
- 裂隙灯显微镜检查：评估异物的位置和深度
- Seidel试验：使用荧光素染色确认角膜、巩膜或结膜的全层裂伤，并判断有无房水渗漏
- 眼外伤评分（OTS）：基于初诊所见预测视力预后的工具
各检查方法的用途和注意事项如下所示。
| 检查方法 | 主要用途 | 注意事项 |
|---|---|---|
| CT（1mm层厚） | 检测眼眶骨折、眼内异物、眼球破裂 | 即使怀疑金属异物也可进行 |
| MRI | 检测脂肪脱出 | 如果可能存在金属异物则禁忌 |
| B型超声 | 视网膜脱离、玻璃体出血、眼底无法窥见时 | 怀疑眼球破裂时不要用力按压探头 |
| OCT | 检测外伤性黄斑裂孔、黄斑下出血、角膜裂伤、晶状体脱位 | 前节OCT对评估角膜裂伤有用 |
- 对所有投射物外伤病例进行面部和眼眶CT（1mm层厚轴位、冠状位、旁矢状位）
- 超声断层扫描对检测CT未显示的异物（尤其是巩膜附近）有效
- 伯明翰眼外伤术语系统（BETT）被用作机械性眼外伤的标准分类1)
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”初期处理和全身管理
Section titled “初期处理和全身管理”危及生命的损伤或眶外损伤应与相关科室（神经外科、耳鼻喉科、口腔外科、整形外科）协作处理。
- 疑似开放性眼外伤：用眼罩保护眼球，避免对眼球施加压力及进一步检查
- 全身性抗生素：给予头孢唑林、万古霉素或莫西沙星
- 破伤风预防：受伤后确认并实施
化学损伤的处理
Section titled “化学损伤的处理”燃烧后的火药呈碱性，因此可能造成热烧伤和化学伤的复合损伤。
- 评估pH值，若不在7.0-7.4范围内，则用生理盐水或乳酸林格氏液大量冲洗
- 持续冲洗直至pH达到中性（7.0–7.4）。冲洗最好持续20分钟以上，早期冲洗最为重要。
- 在排除开放性眼外伤后，冲洗或手动清除颗粒状物质（异物）。
- 重症病例在急性期考虑羊膜覆盖术。瘢痕期考虑眼表面重建术。
眼睑、角膜、巩膜的处理
Section titled “眼睑、角膜、巩膜的处理”- 眼睑裂伤：首先评估有无眼球损伤（角膜穿孔、裂伤、巩膜裂伤、眼球破裂），如有眼球损伤，优先于眼睑进行治疗。
- 冲洗与清创：用含肾上腺素的0.5–1.0%利多卡因浸润麻醉后，用生理盐水清除沙、泥、玻璃片等异物。细小异物较多时在手术显微镜下进行。
- 眼球裂伤的缝合：水密缝合。角巩膜裂伤先用9-0尼龙线缝合角膜缘，然后用10-0尼龙线缝合角膜伤口，用9-0尼龙线间断缝合巩膜伤口。
- 角膜异物取出：表面麻醉后，用异物针或27G一次性针头沿切线方向挑出异物。铁锈去除钻有用。
- 眼球探查：怀疑眼球破裂或穿通伤时实施。
- 早期玻璃体切除术（PPV）：怀疑眼内异物（IOFB）或视网膜脱离时实施。
- 眼内异物（IOFB）取出：进行眼内液的细菌和真菌培养，并在灌注液中添加抗生素。手术取出由专科医生实施。
- 眼内炎：开放性眼球外伤时眼内炎的发生率为2–7%。怀疑时根据标准指南进行管理。
- 二次干预/再次手术：为防止增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）等后遗症，降低早期干预的阈值。
- 低眼压的处理：阿托品滴眼液（1%）每晚一次 + 氟米龙滴眼液（0.1%）每日四次。手术方面，考虑氩激光光凝、冷冻疗法、巩膜扣带术等。
- 眼球无法挽救：进行眼球摘除术或眼内容剜除术，并实施一期眼眶植入物和眼窝重建。
在贝鲁特港口爆炸中，39名患者（48眼）中有21名（53.8%）需要手术干预，14名（35.9%）在受伤当天需要紧急手术1)。
Q
被烟花炸伤时首先应该做什么？
A
如果可能存在化学损伤（燃烧后的火药引起的碱烧伤），立即用大量水冲洗眼睛至少20分钟。如果怀疑有开放性眼外伤，用眼罩保护眼睛，不要压迫眼球，并立即就医眼科。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”烟花外伤的复合损伤机制
Section titled “烟花外伤的复合损伤机制”烟花外伤并非单一机制，而是以下三种同时发生的复合损伤。
钝挫伤
热烧伤
化学损伤
机制：燃烧后的火药呈碱性，对角膜和眼表造成化学损伤。
结果：碱性物质组织穿透性强，可快速渗透入眼内，导致严重损伤。
爆炸伤的分类
Section titled “爆炸伤的分类”大规模爆炸（如恐怖袭击、工业事故等）中的眼外伤分为四个阶段。
- 一级爆炸伤：冲击波直接造成的损伤
- 二级爆炸伤：飞溅物（玻璃碎片、金属碎片等）造成的损伤——眼外伤最常见的形式，约占军事战斗伤的80%1)
- 三级爆炸伤：爆炸风导致人体移位或撞击
- 四级爆炸伤：火灾、化学物质、建筑物倒塌等造成的复合损伤
在贝鲁特港口爆炸中，透过窗户观看火灾的人们被爆炸时的玻璃碎片所伤。大部分损伤来自玻璃窗和建筑物外墙的飞溅物，是二级爆炸伤的典型例子1)。
眼内异物的病理
Section titled “眼内异物的病理”- 进入部位：角膜、角巩膜缘、巩膜
- 组织撕裂：大的异物可导致睫状体、脉络膜和视网膜撕裂，引起眼内出血
- 视网膜损伤的进展：视网膜损伤→视网膜脱离→增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）
- 眼铁锈症：含铁异物长期存留导致虹膜异色、瞳孔散大固定、白内障、视网膜变性和继发性青光眼
- 眼铜质沉着症：含铜异物纯度较高时可引起全眼球炎，慢性病例可出现Kayser-Fleischer环和前囊下白内障。
- 眼球双穿孔：穿透性异物可能成为眼眶内异物。
7. 预后与长期病程
Section titled “7. 预后与长期病程”视力预后范围广泛，从轻微的角膜擦伤（通常良好）到永久性失明。
Kheir WJ等人（2021）分析了贝鲁特港口爆炸后的39名患者（48只眼）。初诊时最佳矫正视力低于20/200的有13只眼（27.1%），其中4只眼（8.3%）无光感。最终最佳矫正视力低于20/200的改善至7只眼（14.5%），所有4只无光感眼均接受了眼球摘除或眼内容剜除术1)。初诊最佳矫正视力是视力预后最重要的预测因素1)。
烟花导致眼球破裂的报告中，18例中有10只眼（59%）在最终随访时无光感，显示了开放性眼外伤预后的严重性。
预后不良的危险因素如下1)：
眼球摘除率比较（报告间差异）1)：
- 贝鲁特爆炸：8.3%
- 天津爆炸：9.6%
- 哈利法克斯爆炸：42%
由于有些并发症可能在受伤数年后才出现，因此需要长期随访。
- 房角后退性青光眼：受伤数年后可能因房角后退出现眼压升高。
- 角膜瘢痕/不规则散光：限制视力恢复。
- 外伤性白内障：晶状体损伤导致的混浊。
- 增生性玻璃体视网膜病变（PVR）：术后可能进展。
- 交感性眼炎：葡萄膜严重损伤时有发病风险。
- 暴露性角膜病变/眼球痨：重症病例的长期结局。
- 毁容性失明眼：心理和社会影响重大。
Q
烟花所致眼外伤的视力预后如何？
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, El Salloukh NA, Yehia M, Torbey J, El Zein L, Jabbur NS, Noureddin B, Alameddine RM.. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast-One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA Ophthalmol. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742. PMID:34351374; PMCID:PMC8343520.
- Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Mester V. The Birmingham Eye Trauma Terminology system (BETT). J Fr Ophtalmol. 2004;27(2):206-10. PMID: 15029055.
- González-Martín-Moro J, Contreras-Martín I, Muñoz-Negrete FJ, Gómez-Sanz F, Zarallo-Gallardo J. Cyclodialysis: an update. Int Ophthalmol. 2017;37(2):441-457. PMID: 27392912.