Havai fişek ve şarapnel kaynaklı göz yaralanmaları

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Havai fişekle ilgili göz yaralanmaları, tüm havai fişek yaralanmalarının %20-31’ini oluşturur ve %65,9’u 18 yaş ve altında meydana gelir.
Künt travma, yanık ve kimyasal hasar (yanma sonrası barutun neden olduğu alkali hasar) kombine olarak ortaya çıkar.
Tüketici tipi veya ev yapımı havai fişekler, tüm havai fişekle ilgili göz yaralanmalarının %99’unu oluşturur.
Açık küre yaralanmalarında göz küresi keşfi ve vitrektomi gibi acil cerrahi gerekebilir.
İlk muayenedeki görme keskinliği (BCVA), görme prognozunun en önemli belirleyicisidir.
Sıkı havai fişek düzenlemelerinin olduğu bölgelerde göz yaralanma oranı %87 daha düşüktür.
Yaralanma sonrası açıda gerileme glokomu, proliferatif vitreoretinopati ve sempatik oftalmi geç dönemde ortaya çıkabilir; uzun süreli takip gereklidir.

1. Havai Fişek ve Şarapnel Kaynaklı Göz Yaralanması Nedir?

Havai fişekler dünya çapında eğlence, dini, kültürel ve vatansever kutlamalarda kullanılır. Ancak tüketici tipi havai fişeklerden kaynaklanan yaralanmalar yıkıcı olabilir ve kalıcı görme kaybı, uzuv amputasyonu ve ölüme yol açabilir.

Havai fişekle ilgili yaralanmalar tüm göz yaralanmalarının yaklaşık %2’sini oluşturur. ABD Tüketici Ürün Güvenliği Komisyonu’nun (CPSC) 2021 raporuna göre, o yıl 11.500 havai fişek yaralanması tedavi edilmiş olup, bunların tahmini 8.500’ü 18 Haziran-18 Temmuz tarihleri arasında, Bağımsızlık Günü kutlamaları civarında yoğunlaşmıştır.

Göz yaralanması oranı: Tüm havai fişek kaynaklı yaralanmaların %20’si (Amerikan Oftalmoloji Akademisi; AAO), bazı çalışmalarda %31’in üzerinde
Yaş dağılımı: %65,9’u 18 yaş ve altı. En yüksek yaralanma oranı 10-19 yaş aralığında
Cinsiyet: %71,9 ila %89’u erkek
Yaralanma kaynağı: %99’u tüketici tipi veya ev yapımı havai fişeklerden
Seyirci riski: Çocuklar, kullanıcıdan ziyade seyirci olarak daha sık yaralanır. Seyirciler yaralıların %65’ini oluşturur
Düzenlemelerin etkisi: Daha kısıtlayıcı havai fişek yasalarına sahip bölgelerde göz yaralanması oranı %87 daha düşüktür (sistematik derleme)
Profesyonel havai fişekler: Profesyonel gösterilerdeki havai fişeklerden kaynaklanan göz yaralanmaları, tüm havai fişek kaynaklı yaralanmaların yalnızca %1’ini oluşturur

Patlama ve şarapnel yaralanmalarında göz de yüksek riskli bir organdır. Patlama kurtulanlarının %28’inde göz yaralanması görülür ve ikincil patlama yaralanmaları (uçuşan cisimlerin neden olduğu hasar) askeri çatışmalardaki göz yaralanmalarının yaklaşık %80’ini oluşturur¹⁾.

Q Havai fişek kaynaklı göz yaralanmaları hangi yaş grubunda daha sık görülür?

%65,9’u 18 yaş ve altında meydana gelir ve en yüksek yaralanma oranı 10-19 yaş aralığındadır. Çocukların havai fişek kullanıcısından ziyade seyirci olarak yaralandığına ve seyircilerin yaralıların %65’ini oluşturduğuna dikkat edilmelidir.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Havai fişek kaynaklı penetran göz yaralanması

Kumar R, Puttanna M, Sriprakash KS, et al. Firecracker eye injuries during Deepavali festival: A case series. Indian J Ophthalmol. 2010;58(2):157. Figure 5. PMCID: PMC2854452. License: CC BY.

Açık küre penetran maytap yaralanmasının klinik fotoğrafı. Görüntü, havai fişek ve şarapnelin neden olduğu ciddi oküler travmanın net bir örneğini sunmaktadır.

Subjektif belirtiler

Göz ağrısı: Yabancı cisim hissinden şiddetli ağrıya kadar değişen şiddette
Görme azalması: Yaralanmadan hemen sonra ciddi görme kaybı olabilir
Kızarıklık: Siliyer hiperemi ve konjonktival hiperemi
Göz yaşarması: Yaralanmadan hemen sonra görülür
Fotofobi: Enflamasyon veya kornea hasarına bağlı olarak ortaya çıkar
Yabancı cisim hissi: Kornea veya konjonktivada yabancı cisim varlığına bağlı oluşur

Yüz veya ekstremite yaralanmaları sıklıkla oküler travmaya eşlik eder.

Klinik Bulgular

Havai fişek yaralanmalarında künt travma, yanık ve kimyasal hasar aynı anda meydana gelir ve kombine bir travma oluşturur. Başlıca oküler yaralanmalar aşağıda listelenmiştir.

Her bölgenin yaralanma sıklığı (birden fazla çalışmaya göre) aşağıdaki gibidir:

Yaralanma Bölgesi	Sıklık (yaklaşık)
Göz yanığı	%62.9
Kornea hasarı	%67
Ön kamara kanaması	%42
Göz kapağı travması	%39
Vitreus kanaması	%19
Retina hasarı	%17
Glokom	%15
Katarakt	%13
Orbita kırığı	%12

Açık göz travması (göz küresi rüptürü/perforasyonu): %2.8-17 oranında görülür. Çoğunlukla kornea ve sklerayı içeren tam kat yırtıklardır.
Optik nöropati: %3 oranında görülür
Büyük çaplı patlamalarda: Sıçrayan parçacıkların neden olduğu yüzey hasarı (göz kapağı laserasyonu, kaş laserasyonu, kornea hasarı) en sık görülendir ve açık göz yaralanması oranı %20.8’e ulaşır¹⁾

Havai fişekler aynı anda künt travma ve yanığa neden olur; akut dönemde kornea erozyonu, ön kamara kanaması ve yüksek göz içi basıncı oluştururken, kronik dönemde kornea lekesi, travmatik katarakt ve sekonder glokom nedeniyle ileri derecede görme kaybına yol açabilir. Ayrıca, yanma sonrası barut alkali hale geldiğinden, yanık ve kimyasal travma birlikte görülebilir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Havai Fişek Türleri ve Hasar Paternleri

Roket/Havan Tipi

Başlıca hasar: Göz küresi rüptürü, ciddi ön kamara kanaması ve kornea hasarı ile anlamlı ilişkilidir.

Özellik: Yüksek hızlı merminin göze direkt çarpması nedeniyle en ağır travmaya yol açar.

Maytap

Başlıca hasar: Göz yanığı ile ilişkilidir.

Özellik: Patlama sırasındaki yüksek ısı ve şok dalgası göz yüzeyine direkt hasar verir. Yanma sonrası kalıntılar alkali kimyasal hasara yol açabilir.

Havai Fişek (Gösteri Tipi)

Başlıca hasar: Göz içine yabancı cisim girişi ile ilişkilidir.

Özellik: Düşen yanık kalıntılar veya parçalar göze girebilir. Profesyonel havai fişek gösterileri sırasında seyirciler de zarar görebilir.

Risk Faktörleri

Koruyucu gözlük eksikliği: Uygun koruyucu ekipman olmadan, sıçrayan parçalar doğrudan göze ulaşır
Havai fişeklere yakın mesafe: Arıza (anormal uçuş yolu, erken patlama, devrilme) en yaygın tehlike modelidir
Tüketici tipi ve ev yapımı havai fişek kullanımı: Ev yapımı ve yasa dışı havai fişekler daha fazla patlayıcı madde içerir ve daha ciddi hasara yol açar
Ebeveyn denetiminin yetersizliği: Çocuklarda yüksek seyirci yaralanma oranının ana nedeni
Alkol ve eğlence amaçlı uyuşturucu kullanımı: Muhakeme yeteneğinin azalması riskli davranışlara yol açar
Yaralanmaların çoğu evde meydana gelir

Q Havai fişeklerin neden olduğu göz yaralanmaları nasıl önlenir?

En etkili önlem, profesyonel havai fişek gösterilerini güvenli mesafeden izlemektir. Tüketici tipi havai fişekleri kullanırken koruyucu gözlük takmak zorunludur ve patlamamış fişeklere yaklaşmamak da önemlidir. Sistematik bir inceleme, sıkı düzenlemelere sahip bölgelerde göz yaralanma oranının %87 daha düşük olduğunu göstermiştir.

4. Tanı ve test yöntemleri

Öykü Alma

Yaralanma durumunun ayrıntılı olarak anlaşılması, tedavi planının belirlenmesiyle doğrudan ilişkilidir.

Yaralanma tarihi ve saati, yaralanma mekanizması, havai fişek türü
Cismin boyutu, ağırlığı, hızı ve bileşimi
Koruyucu gözlük kullanımı
Alkol veya uyuşturucu kullanımı
Geçmiş göz ameliyatları ve diğer gözde görme bozukluğu
Kullanılan ilaçlar, alerjiler, tetanoz bağışıklık durumu
Son yemek zamanı (acil cerrahiye hazırlık için)

Oftalmolojik Muayene

Görme testi: Pupil genişletme veya herhangi bir işlemden önce mutlaka değerlendirilmelidir
Optik sinir fonksiyonu: Işık refleksi, renk görme, konfrontasyon görme alanı testi
Göz hareketleri ve göz pozisyon anormallikleri: Yabancı cismin giriş yerini belirlemede faydalıdır
Yarık lamba muayenesi: Yabancı cismin konumunu ve derinliğini değerlendirme
Seidel testi: Floresein boyama ile kornea, sklera ve konjonktivadaki tam kat yırtıkları kontrol eder ve aköz sızıntısını tespit eder
Oküler Travma Skoru (OTS): İlk muayene bulgularına dayalı görme prognozu tahmin aracı

Görüntüleme Tanısı

Her modalitenin kullanım alanları ve dikkat edilmesi gereken noktalar aşağıda belirtilmiştir.

Görüntüleme Yöntemi	Ana Kullanım Alanı	Dikkat Edilmesi Gerekenler
BT (1 mm kesit)	Orbita kırığı, intraoküler yabancı cisim ve göz küresi rüptürünün tespiti	Metal yabancı cisim şüphesinde bile uygulanabilir
MRG	Yağ prolapsusunun tespiti	Metal yabancı cisim olasılığı varsa kontrendikedir
B-mod ultrason	Retina dekolmanı, vitreus hemorajisi, fundusun görülemediği durumlar	Göz küresi rüptürü şüphesinde probu sert bastırmayın
OCT	Travmatik makula deliği, submaküler kanama, kornea laserasyonu ve lens dislokasyonunun tespiti	Ön segment OCT, kornea laserasyonunun değerlendirilmesinde faydalıdır

Tüm saçıntı travması olgularında yüz ve orbital BT (1 mm kesitli aksiyel, koronal ve parasagittal) yapılmalıdır
Ultrasonografi, BT’de görülemeyen yabancı cisimlerin (özellikle skleraya yakın) tespitinde etkilidir
Birmingham Göz Travması Terminoloji Sistemi (BETT), mekanik oküler travmanın standart sınıflandırması olarak kullanılır¹⁾

5. Standart Tedavi

İlk Müdahale ve Sistemik Yönetim

Hayatı tehdit eden yaralanmalar veya orbital dışı yaralanmalar, ilgili bölümlerle (beyin cerrahisi, kulak burun boğaz, ağız ve çene cerrahisi, ortopedi) iş birliği içinde yönetilir.

Açık göz travması şüphesi: Gözü korumak için göz kalkanı kullanılır, göze baskı ve ileri muayeneden kaçınılır
Sistemik antibiyotik: Sefazolin, vankomisin veya moksifloksasin uygulanır
Tetanoz profilaksisi: Yaralanma sonrası kontrol edilir ve uygulanır

Kimyasal Yaralanma Yönetimi

Yanma sonrası barut alkali hale gelir, bu nedenle termal ve kimyasal travmanın kombine yaralanması oluşabilir.

pH değerlendirilir ve pH 7.0-7.4 aralığı dışındaysa serum fizyolojik veya laktatlı Ringer solüsyonu ile bol irrigasyon yapılır
pH 7.0-7.4 nötr olana kadar yıkamaya devam edin. Göz yıkamanın en az 20 dakika yapılması önerilir ve erken yıkama en önemlisidir.
Açık göz yaralanması ekarte edildikten sonra partikül maddeleri (yabancı cisimler) yıkayarak veya manuel olarak temizleyin.
Ağır vakalarda akut dönemde amniyotik membran grefti düşünün. Skar döneminde oküler yüzey rekonstrüksiyonu düşünün.

Göz Kapağı, Kornea ve Sklera Yönetimi

Göz kapağı laserasyonu: Öncelikle göz küresi yaralanması (kornea perforasyonu, laserasyonu, sklera laserasyonu, göz küresi rüptürü) olup olmadığını değerlendirin. Göz küresi yaralanması varsa, göz kapağına göre öncelikli tedavi edin.
Yıkama ve debridman: Adrenalinli %0.5-1.0 lidokain ile infiltrasyon anestezisi sonrası kum, çamur, cam parçaları gibi yabancı cisimleri serum fizyolojik ile temizleyin. Çok sayıda küçük yabancı cisim varsa cerrahi mikroskop altında yapın.
Göz küresi laserasyonunun onarımı: Su geçirmez sütür. Korneoskleral laserasyonlarda önce limbus 9-0 naylon ile sütüre edilir, ardından kornea yarası 10-0 naylon, sklera yarası 9-0 naylon ile uç uca sütüre edilir.
Kornea yabancı cismi çıkarılması: Damla anestezisi sonrası yabancı cisim iğnesi veya 27G tek kullanımlık iğne ile teğetsel olarak kaldırarak çıkarın. Pas sökücü matkap faydalıdır.

Cerrahi Tedavi

Göz küresi eksplorasyonu: Göz küresi rüptürü veya penetran travma şüphesi durumunda yapılır.
Erken vitrektomi (PPV): İntraoküler yabancı cisim (IOFB) veya retina dekolmanı şüphesi durumunda yapılır.
İntraoküler yabancı cisim (IOFB) çıkarılması: İntraoküler sıvının bakteri ve mantar kültürü yapılır ve perfüzyon sıvısına antibiyotik eklenir. Cerrahi çıkarma uzman tarafından yapılır.
Endoftalmi: Açık göz yaralanmasında endoftalmi sıklığı %2-7’dir. Şüpheleniliyorsa standart kılavuzlara göre yönetin.
İkincil müdahale/tekrar ameliyat: Proliferatif vitreoretinopati (PVR) gibi sekelleri önlemek için erken uygulama eşiğini düşük tutun.
Düşük göz içi basıncı yönetimi: Atropin göz damlası (%1) günde 1 kez yatmadan önce + Flumetolon göz damlası (%0.1) günde 4 kez. Cerrahi olarak argon lazer, kriyoterapi, skleral çökertme vb. düşünün.
Göz kurtarılamazsa: Enükleasyon veya eviserasyon yapın, ardından primer orbital implant ve protez yuvası rekonstrüksiyonu uygulayın.

Beyrut Limanı patlamasında 39 kişiden (48 göz) 21’i (%53.8) cerrahi müdahale gerektirdi ve 14’ü (%35.9) yaralanma günü acil ameliyat gerektirdi¹⁾.

Q Havai fişekle yaralanmada ilk yapılması gereken nedir?

Kimyasal hasar (yanmış baruttan alkali hasar) olasılığı varsa, hemen en az 20 dakika bol miktarda göz yıkaması yapın. Açık göz yaralanması şüphesi varsa, gözü bir göz kalkanıyla koruyun ve göze baskı yapmadan derhal bir göz doktoruna başvurun.

6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması

Havai fişek yaralanmasının karmaşık yaralanma mekanizması

Havai fişek yaralanması tek bir mekanizma değil, aşağıdaki üçünün aynı anda meydana geldiği karma bir yaralanmadır.

Künt travma

Mekanizma: Havai fişek/parçaların doğrudan çarpmasıyla mekanik hasar.

Sonuçlar: Göz küresi rüptürü, ön kamara kanaması, lens hasarı, retina dekolmanı, orbital kırık. Yüksek hızlı parçalar göz küresi ve eklerinde geniş hasara yol açar¹⁾.

Yanık

Mekanizma: Sıcak patlama gazları ve yanık kalıntılarından doğrudan termal hasar.

Sonuçlar: Kornea ve konjonktiva epitelinde yanık, göz kapağı cildinde yanık. Ağır vakalarda korneal lökoma kalır.

Kimyasal Hasar

Mekanizma: Yanma sonrası barut alkali hale gelir ve kornea ile göz yüzeyinde kimyasal hasara yol açar.

Sonuç: Alkali maddeler dokuya derin nüfuz eder ve hızlı göz içi penetrasyonu ile ciddi hasara neden olabilir.

Patlama Yaralanmalarının Sınıflandırılması

Büyük çaplı patlamalarda (terör, endüstriyel kazalar vb.) göz yaralanmaları dört aşamada sınıflandırılır.

Birincil patlama yaralanması: Patlama dalgasının doğrudan neden olduğu hasar
İkincil patlama yaralanması: Sıçrayan cisimlerin (cam kırıkları, metal parçaları vb.) neden olduğu hasar — göz yaralanmalarının en yaygın şeklidir ve askeri çatışmaların yaklaşık %80’ini oluşturur¹⁾
Üçüncül patlama yaralanması: Patlama dalgası nedeniyle insan vücudunun yer değiştirmesi veya çarpması
Dördüncül patlama yaralanması: Yangın, kimyasal maddeler, bina çökmesi vb. kaynaklı kombine hasar

Beyrut Limanı patlamasında, yangını camdan izleyen kişiler patlama sırasında cam kırıklarıyla yaralandı. Hasarın büyük kısmı cam pencereler ve bina dış cephelerinden sıçrayan cisimlerden kaynaklanmıştır ve bu, ikincil patlama yaralanmasının tipik bir örneğidir¹⁾.

Göz İçi Yabancı Cisim Patofizyolojisi

Giriş yeri: Kornea, korneal limbus, sklera
Doku yırtılması: Büyük yabancı cisimler siliyer cisim, koroid ve retinada yırtılmaya neden olarak göz içi kanamaya yol açar
Retina hasarının ilerlemesi: Retina hasarı → retina dekolmanı → proliferatif vitreoretinopati (PVR)
Oküler sideroz: Demir içeren yabancı cismin uzun süreli kalması, iris heterokromisi, fiks midriyazis, katarakt, retina dejenerasyonu ve sekonder glokoma neden olur
Göz bakırlanması (Chalcosis Bulbi): Bakır içeren yabancı cisimlerde saflık yüksekse panoftalmi, kronik vakalarda Kayser-Fleischer halkası ve ön subkapsüler katarakt oluşur.
Çift perforasyon: Delici yabancı cisim bazen orbital yabancı cisim haline gelebilir.

7. Prognoz ve Uzun Dönem Seyir

Görme prognozu, hafif korneal sıyrıktan (genellikle iyi) kalıcı körlüğe kadar geniş bir yelpazede değişir.

Kheir WJ ve ark. (2021), Beyrut Limanı patlaması sonrası 39 hastayı (48 göz) analiz etti. Başvuruda en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/200’ün altında olan 13 göz (%27.1) vardı ve bunların 4’ü (%8.3) ışık hissi yoktu (NLP). Son kontrolde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/200’ün altında olan 7 göze (%14.5) düştü ve NLP olan 4 gözün tümüne evisserasyon veya enükleasyon uygulandı¹⁾. Başvurudaki en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, görme prognozunun en önemli belirleyicisiydi¹⁾.

Havai fişeklere bağlı göz küresi rüptürü raporunda, 18 olgunun son takibinde 10 göz (%59) NLP idi ve bu, açık göz yaralanmalarında prognozun ciddiyetini göstermektedir.

Kötü prognoz risk faktörleri şunlardır¹⁾:

Başvuruda en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde azalma
Vitreus kanaması
Retina dekolmanı
Göz küresi rüptürü/perforasyonu

Enükleasyon oranlarının karşılaştırması (raporlar arası farklılık)¹⁾:

Beyrut patlaması: %8.3
Tianjin patlaması: %9.6
Halifax patlaması: %42

Uzun Dönem Komplikasyonları

Yaralanmadan yıllar sonra ortaya çıkan geç komplikasyonlar olduğu için uzun süreli takip gereklidir.

Açıda gerileme glokomu: Yaralanmadan yıllar sonra açı gerilemesine bağlı göz içi basınç artışı görülebilir
Korneal skar ve düzensiz astigmatizma: Görme iyileşmesini sınırlar
Travmatik katarakt: Lens hasarına bağlı bulanıklık
Proliferatif vitreoretinopati (PVR): Cerrahi sonrası ilerleyebilir
Sempatik oftalmi: Üvea ciddi şekilde hasar görmüşse gelişme riski vardır
Ekspoze keratopati ve fitizis bulbi: Ağır vakaların uzun dönem sonuçları
Görünümü bozan kör göz: Psikolojik ve sosyal etkileri de büyüktür

Q Havai fişek kaynaklı göz yaralanmalarında görme prognozu nedir?

Görme keskinliği 20/20 (normal) ile NLP (ışık hissi yok) arasında değişir. Havai fişek kaynaklı göz küresi rüptürlerinde %59’unun NLP’ye ulaştığı bildirilmiştir ve açık göz yaralanmalarının prognozu kötüdür. İlk başvurudaki en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, görme prognozunun en önemli belirleyicisi olarak kabul edilir¹⁾. Yaralanmadan sonra açı gerilemesi glokomu gibi geç komplikasyonlar olduğu için düzenli takip önemlidir.

8. Kaynaklar

Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast—One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA Ophthalmol. 2021;139(9):937-943.
Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Mester V. The Birmingham Eye Trauma Terminology system (BETT). J Fr Ophtalmol. 2004;27(2):206-10. PMID: 15029055.
González-Martín-Moro J, Contreras-Martín I, Muñoz-Negrete FJ, Gómez-Sanz F, Zarallo-Gallardo J. Cyclodialysis: an update. Int Ophthalmol. 2017;37(2):441-457. PMID: 27392912.