Chấn thương mắt do pháo hoa và mảnh vỡ

Những điểm chính cần biết

Chấn thương mắt liên quan đến pháo hoa chiếm 20-31% tổng số chấn thương do pháo hoa, và 65,9% xảy ra ở người dưới 18 tuổi.
Xảy ra các chấn thương phối hợp bao gồm chấn thương do lực cùn, bỏng và tổn thương hóa học (tổn thương kiềm do thuốc súng sau khi đốt).
Pháo hoa dành cho người tiêu dùng hoặc tự chế chiếm 99% tổng số chấn thương mắt liên quan đến pháo hoa.
Trong chấn thương nhãn cầu hở, có thể cần phẫu thuật cấp cứu như thám sát nhãn cầu hoặc cắt dịch kính.
Thị lực ban đầu (BCVA) là yếu tố dự báo quan trọng nhất cho tiên lượng thị lực.
Ở những khu vực có quy định nghiêm ngặt về pháo hoa, tỷ lệ chấn thương mắt thấp hơn 87%.
Các biến chứng muộn như glôcôm do lõm góc, bệnh võng mạc dịch kính tăng sinh và viêm mắt giao cảm có thể xảy ra, cần theo dõi lâu dài.

1. Chấn thương mắt do pháo hoa và mảnh văng là gì?

Pháo hoa được sử dụng trên toàn thế giới trong các lễ hội giải trí, tôn giáo, văn hóa và yêu nước. Tuy nhiên, chấn thương do pháo hoa dành cho người tiêu dùng có thể rất nghiêm trọng, dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn, cắt cụt chi và thậm chí tử vong.

Chấn thương liên quan đến pháo hoa chiếm khoảng 2% tổng số chấn thương mắt. Theo báo cáo năm 2021 của Ủy ban An toàn Sản phẩm Tiêu dùng Hoa Kỳ (CPSC), 11.500 ca chấn thương liên quan đến pháo hoa đã được điều trị trong năm đó, trong đó ước tính 8.500 ca tập trung vào dịp Quốc khánh từ ngày 18 tháng 6 đến ngày 18 tháng 7.

Tỷ lệ chấn thương mắt: 20% trong tổng số các chấn thương liên quan đến pháo hoa (Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ; AAO), một số nghiên cứu báo cáo trên 31%
Phân bố độ tuổi: 65,9% xảy ra ở người dưới 18 tuổi. Tỷ lệ chấn thương cao nhất ở nhóm 10–19 tuổi
Giới tính: 71,9–89% là nam giới
Nguồn chấn thương: 99% do pháo hoa dành cho người tiêu dùng hoặc tự chế
Nguy cơ cho người xem: Trẻ em thường bị thương với tư cách người xem hơn là người sử dụng. Người xem chiếm 65% số người bị thương
Hiệu quả của quy định: Các khu vực có quy định pháo hoa hạn chế hơn có tỷ lệ chấn thương mắt thấp hơn 87% (đánh giá hệ thống)
Pháo hoa chuyên nghiệp: Chấn thương mắt do pháo hoa chuyên nghiệp chỉ chiếm 1% tổng số chấn thương liên quan đến pháo hoa

Trong chấn thương do nổ và mảnh văng, mắt là cơ quan có nguy cơ cao. Có tới 28% người sống sót sau vụ nổ bị chấn thương mắt, và chấn thương thứ phát (do vật bắn ra) chiếm khoảng 80% chấn thương mắt trong chiến đấu quân sự ¹⁾.

Q Chấn thương mắt do pháo hoa thường gặp ở nhóm tuổi nào?

65,9% xảy ra ở người dưới 18 tuổi, với tỷ lệ chấn thương cao nhất ở nhóm 10–19 tuổi. Cần lưu ý rằng trẻ em thường bị thương với tư cách người xem hơn là người sử dụng pháo hoa, và người xem chiếm 65% số người bị thương.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Kumar R, Puttanna M, Sriprakash KS, et al. Firecracker eye injuries during Deepavali festival: A case series. Indian J Ophthalmol. 2010;58(2):157. Figure 5. PMCID: PMC2854452. License: CC BY.

Hình ảnh lâm sàng của chấn thương xuyên nhãn cầu do pháo nổ. Hình ảnh này đưa ra một ví dụ rõ ràng về loại chấn thương mắt nghiêm trọng do pháo hoa và mảnh văng gây ra.

Triệu chứng chủ quan

Đau mắt: Từ cảm giác dị vật đến đau dữ dội, với mức độ nghiêm trọng khác nhau
Giảm thị lực: Có thể giảm thị lực nghiêm trọng ngay sau chấn thương
Đỏ mắt: Đỏ mi mắt và kết mạc
Chảy nước mắt: Xuất hiện ngay sau chấn thương
Sợ ánh sáng: Xảy ra do viêm hoặc tổn thương giác mạc
Cảm giác dị vật: Xảy ra do có dị vật ở giác mạc hoặc kết mạc

Không hiếm gặp tổn thương mặt và tứ chi kèm theo chấn thương mắt.

Dấu hiệu lâm sàng

Trong chấn thương pháo hoa, xảy ra tổn thương phối hợp bao gồm chấn thương cùn, bỏng và tổn thương hóa học cùng lúc. Các tổn thương mắt chính được trình bày dưới đây.

Tần suất tổn thương từng phần (từ nhiều báo cáo nghiên cứu) như sau:

Phần tổn thương	Tần suất (xấp xỉ)
Bỏng mắt	62,9%
Tổn thương giác mạc	67%
Xuất huyết tiền phòng	42%
Chấn thương mi mắt	39%
Xuất huyết dịch kính	19%
Tổn thương võng mạc	17%
Glôcôm	15%
Đục thủy tinh thể	13%
Gãy xương ổ mắt	12%

Chấn thương mắt hở (vỡ nhãn cầu/xuyên thủng): xảy ra ở 2,8–17% trường hợp. Hầu hết là vết rách toàn bộ chiều dày liên quan đến cả giác mạc và củng mạc.
Bệnh thần kinh thị giác: gặp ở 3% trường hợp
Trong trường hợp nổ lớn: tổn thương bề mặt do mảnh văng (rách mí mắt, rách lông mày, tổn thương giác mạc) là phổ biến nhất, tỷ lệ chấn thương mắt hở lên tới 20,8% ¹⁾

Pháo hoa phóng lên gây chấn thương cùn và bỏng đồng thời, ở giai đoạn cấp gây trợt giác mạc, xuất huyết tiền phòng và nhãn áp cao, ở giai đoạn mạn tính có thể gây đục giác mạc, đục thủy tinh thể do chấn thương và glôcôm thứ phát dẫn đến giảm thị lực nghiêm trọng. Ngoài ra, bã thuốc súng sau khi cháy có tính kiềm, do đó bỏng và chấn thương hóa học có thể xảy ra đồng thời.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Loại Pháo hoa và Mô hình Tổn thương

Pháo tên lửa/cối

Tổn thương chính: liên quan đáng kể đến vỡ nhãn cầu, xuất huyết tiền phòng nặng và tổn thương giác mạc.

Đặc điểm: do vật thể bay tốc độ cao đập trực tiếp vào nhãn cầu, gây chấn thương nghiêm trọng nhất.

Pháo nổ

Tổn thương chính: liên quan đến bỏng mắt.

Đặc điểm: nhiệt độ cao và sóng xung kích khi nổ gây tổn thương trực tiếp bề mặt mắt. Cặn kiềm sau khi cháy có thể gây tổn thương hóa học.

Pháo hoa phóng lên

Tổn thương chính: liên quan đến dị vật xâm nhập vào nhãn cầu.

Đặc điểm: cặn cháy hoặc mảnh vỡ rơi xuống có thể bay vào mắt. Người xem có thể bị thương khi xem pháo hoa chuyên nghiệp.

Yếu tố Nguy cơ

Thiếu kính bảo vệ mắt: Nếu không có thiết bị bảo vệ thích hợp, các mảnh vỡ có thể bay trực tiếp vào mắt
Khoảng cách gần với pháo hoa: Sự cố (đường bay bất thường, nổ sớm, đổ ngã) là kiểu nguy hiểm phổ biến nhất
Sử dụng pháo hoa dành cho người tiêu dùng hoặc tự chế: Pháo hoa tự chế hoặc bất hợp pháp chứa nhiều thuốc nổ hơn và gây thương tích nghiêm trọng hơn
Thiếu sự giám sát của cha mẹ: Nguyên nhân chính khiến tỷ lệ trẻ em bị thương khi đứng xem cao
Sử dụng rượu và ma túy giải trí: Làm suy giảm khả năng phán đoán, dẫn đến hành vi nguy hiểm
Phần lớn thương tích xảy ra tại nhà

Q Làm thế nào để ngăn ngừa chấn thương mắt do pháo hoa?

Cách phòng ngừa hiệu quả nhất là xem các màn trình diễn pháo hoa chuyên nghiệp từ khoảng cách an toàn. Khi xử lý pháo hoa dành cho người tiêu dùng, bắt buộc phải đeo kính bảo vệ mắt, và cũng quan trọng là không đến gần pháo hoa chưa nổ. Một đánh giá có hệ thống cho thấy các khu vực có quy định nghiêm ngặt có tỷ lệ chấn thương mắt thấp hơn 87%.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Khai thác bệnh sử

Việc nắm bắt chi tiết tình huống chấn thương liên quan trực tiếp đến việc quyết định phương án điều trị.

Ngày giờ chấn thương, cơ chế chấn thương, loại pháo hoa
Kích thước, trọng lượng, tốc độ, thành phần của vật thể
Có sử dụng kính bảo hộ hay không
Có sử dụng rượu hoặc ma túy hay không
Tiền sử phẫu thuật mắt trước đây, rối loạn thị lực ở mắt còn lại
Thuốc đang dùng, dị ứng, tình trạng miễn dịch uốn ván
Thời gian bữa ăn cuối cùng (để chuẩn bị cho phẫu thuật cấp cứu)

Khám mắt

Kiểm tra thị lực: Phải luôn được đánh giá trước khi làm giãn đồng tử hoặc bất kỳ thủ thuật nào
Chức năng thần kinh thị giác: Phản xạ đồng tử với ánh sáng, thị giác màu sắc, kiểm tra thị trường đối chiếu
Vận động mắt và bất thường vị trí nhãn cầu: Hữu ích để xác định vị trí xâm nhập của dị vật
Khám bằng đèn khe: Đánh giá vị trí và độ sâu của dị vật
Nghiệm pháp Seidel: Xác nhận vết rách toàn bộ chiều dày giác mạc, củng mạc hoặc kết mạc bằng nhuộm fluorescein, và xác định có rò rỉ thủy dịch hay không
Điểm Chấn thương Mắt (OTS): Công cụ tiên lượng thị lực dựa trên các dấu hiệu lúc khám ban đầu

Chẩn đoán Hình ảnh

Dưới đây là công dụng và lưu ý cho từng phương thức:

Phương pháp Xét nghiệm	Công dụng Chính	Lưu ý
CT (lát cắt 1 mm)	Phát hiện gãy xương hốc mắt, dị vật nội nhãn, vỡ nhãn cầu	Có thể thực hiện ngay cả khi nghi ngờ dị vật kim loại
MRI	Phát hiện thoát mỡ	Chống chỉ định nếu có khả năng dị vật kim loại
Siêu âm B-mode	Bong võng mạc, xuất huyết dịch kính, khi không nhìn thấy đáy mắt	Nếu nghi ngờ vỡ nhãn cầu, không ấn đầu dò quá mạnh
OCT	Phát hiện lỗ hoàng điểm do chấn thương, xuất huyết dưới võng mạc, rách giác mạc, lệch thể thủy tinh	OCT đoạn trước hữu ích để đánh giá rách giác mạc

Chụp CT mặt và hốc mắt (các lát cắt ngang, đứng dọc và chếch 1 mm) được thực hiện trong tất cả các trường hợp chấn thương do vật bay
Siêu âm hiệu quả trong việc phát hiện dị vật không thấy trên CT (đặc biệt gần củng mạc)
Hệ thống Phân loại Chấn thương Mắt Birmingham (BETT) được sử dụng làm phân loại tiêu chuẩn cho chấn thương mắt cơ học ¹⁾

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Xử trí ban đầu và quản lý toàn thân

Các tổn thương đe dọa tính mạng hoặc ngoài hốc mắt được xử trí phối hợp với các khoa liên quan (ngoại thần kinh, tai mũi họng, răng hàm mặt, chấn thương chỉnh hình).

Nghi ngờ chấn thương mắt hở: Bảo vệ mắt bằng tấm che mắt, tránh ấn vào mắt hoặc khám thêm
Kháng sinh toàn thân: Dùng cefazolin, vancomycin hoặc moxifloxacin
Dự phòng uốn ván: Xác nhận và thực hiện sau chấn thương

Xử trí tổn thương hóa chất

Vì thuốc súng sau khi cháy có tính kiềm, có thể gây tổn thương phối hợp giữa bỏng và tổn thương hóa chất.

Đánh giá pH, nếu ngoài khoảng 7,0–7,4, tiến hành rửa nhiều bằng nước muối sinh lý hoặc dung dịch Ringer lactat
Tiếp tục rửa cho đến khi pH trung tính 7,0–7,4. Nên rửa mắt ít nhất 20 phút, và rửa mắt sớm là quan trọng nhất.
Sau khi loại trừ chấn thương mắt hở, hãy rửa hoặc loại bỏ các hạt (dị vật) bằng tay.
Trong trường hợp nặng, cân nhắc ghép màng ối ở giai đoạn cấp. Ở giai đoạn sẹo, cân nhắc tái tạo bề mặt nhãn cầu.

Xử trí mí mắt, giác mạc và củng mạc

Rách mí mắt: Đầu tiên, đánh giá sự hiện diện của tổn thương nhãn cầu (thủng giác mạc, rách, rách củng mạc, vỡ nhãn cầu), và nếu có tổn thương nhãn cầu, hãy điều trị trước mí mắt.
Rửa và cắt lọc: Sau khi gây tê thấm bằng lidocain 0,5–1,0% có adrenalin, loại bỏ dị vật như cát, bùn, mảnh thủy tinh bằng dung dịch muối sinh lý. Nếu có nhiều dị vật nhỏ, thực hiện dưới kính hiển vi phẫu thuật.
Khâu vết rách nhãn cầu: Khâu kín nước. Đối với vết rách giác mạc-củng mạc, khâu vùng rìa giác mạc bằng chỉ nilon 9-0, sau đó khâu vết thương giác mạc bằng chỉ nilon 10-0 và vết thương củng mạc bằng chỉ nilon 9-0 kiểu khâu rời.
Loại bỏ dị vật giác mạc: Sau khi gây tê nhỏ mắt, loại bỏ bằng cách đào theo hướng tiếp tuyến bằng kim dị vật hoặc kim dùng một lần 27G. Máy khoan loại bỏ gỉ sắt rất hữu ích.

Phẫu thuật

Thăm dò nhãn cầu: Được thực hiện khi nghi ngờ vỡ nhãn cầu hoặc chấn thương xuyên thủng.
Cắt dịch kính sớm (PPV): Được thực hiện khi nghi ngờ có dị vật nội nhãn (IOFB) hoặc bong võng mạc.
Loại bỏ dị vật nội nhãn (IOFB): Thực hiện nuôi cấy vi khuẩn và nấm dịch nội nhãn, và thêm kháng sinh vào dịch tưới. Việc loại bỏ bằng phẫu thuật do bác sĩ chuyên khoa thực hiện.
Viêm nội nhãn: Trong chấn thương nhãn cầu hở, tần suất viêm nội nhãn là 2–7%. Nếu nghi ngờ, hãy quản lý theo hướng dẫn tiêu chuẩn.
Can thiệp thứ phát/tái phẫu thuật: Để ngăn ngừa các biến chứng như bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính (PVR), ngưỡng can thiệp sớm được đặt ở mức thấp.
Xử trí nhãn áp thấp: Nhỏ atropin 1% 1 lần/ngày trước khi ngủ + flumetolon 0,1% 4 lần/ngày. Về phẫu thuật, cân nhắc laser argon, đông lạnh hoặc đai củng mạc.
Không thể cứu nhãn cầu: Tiến hành khoét bỏ nhãn cầu hoặc lấy nội dung nhãn cầu, kèm đặt túi độn hốc mắt nguyên phát và tái tạo nền mắt giả.

Trong vụ nổ cảng Beirut, 21 trong số 39 bệnh nhân (53,8%) cần can thiệp phẫu thuật, và 14 (35,9%) được phẫu thuật cấp cứu trong ngày bị thương¹⁾.

Q Cần làm gì đầu tiên khi bị thương do pháo hoa?

Nếu có khả năng tổn thương hóa học (kiềm từ thuốc súng cháy), ngay lập tức rửa mắt bằng nhiều nước trong ít nhất 20 phút. Nếu nghi ngờ chấn thương mắt hở, bảo vệ mắt bằng tấm che mắt và đến bác sĩ nhãn khoa ngay lập tức mà không ấn vào nhãn cầu.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế xảy ra chi tiết

Cơ chế chấn thương phối hợp của chấn thương pháo hoa

Chấn thương pháo hoa không phải là một cơ chế đơn lẻ, mà là chấn thương phối hợp bao gồm ba cơ chế sau đây xảy ra đồng thời.

Chấn thương cùn

Cơ chế: Tổn thương cơ học do va chạm trực tiếp với pháo hoa hoặc mảnh vỡ.

Kết quả: Vỡ nhãn cầu, xuất huyết tiền phòng, tổn thương thể thủy tinh, bong võng mạc, gãy xương hốc mắt. Các mảnh vỡ tốc độ cao gây tổn thương rộng cho mắt và các cấu trúc phần phụ¹⁾.

Bỏng

Cơ chế: Tổn thương nhiệt trực tiếp từ khí nổ nhiệt độ cao và cặn cháy.

Kết quả: Bỏng biểu mô giác mạc và kết mạc, bỏng da mi mắt. Trường hợp nặng để lại sẹo đục giác mạc.

Tổn thương hóa học

Cơ chế: Hóa chất sau khi cháy trở nên có tính kiềm, gây tổn thương hóa học cho giác mạc và bề mặt mắt.

Kết quả: Chất kiềm có khả năng thâm nhập mô cao, có thể gây tổn thương nghiêm trọng do thấm nhanh vào nội nhãn.

Phân loại chấn thương do nổ

Chấn thương mắt trong các vụ nổ lớn (khủng bố, tai nạn công nghiệp, v.v.) được phân loại thành bốn giai đoạn.

Chấn thương sơ cấp: Tổn thương trực tiếp do sóng xung kích (blast wave)
Chấn thương thứ cấp: Tổn thương do các vật văng (mảnh thủy tinh, mảnh kim loại, v.v.) — dạng chấn thương mắt phổ biến nhất, chiếm khoảng 80% chấn thương trong chiến đấu quân sự¹⁾
Chấn thương tam cấp: Sự di chuyển hoặc va đập của cơ thể người do vụ nổ
Chấn thương tứ cấp: Tổn thương phối hợp do hỏa hoạn, hóa chất, sụp đổ tòa nhà, v.v.

Trong vụ nổ Cảng Beirut, những người đang xem đám cháy qua cửa sổ đã bị thương do mảnh thủy tinh trong vụ nổ. Phần lớn tổn thương là do các vật văng từ cửa sổ kính và tường ngoài của tòa nhà, một ví dụ điển hình của chấn thương thứ cấp¹⁾.

Bệnh sinh của dị vật nội nhãn

Vị trí xâm nhập: Giác mạc, rìa giác mạc, củng mạc
Đứt mô: Dị vật lớn có thể gây đứt thể mi, hắc mạc và võng mạc, dẫn đến xuất huyết nội nhãn
Tiến triển tổn thương võng mạc: Tổn thương võng mạc → Bong võng mạc → Bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính (PVR)
Bệnh nhiễm sắt nhãn cầu: Dị vật chứa sắt tồn tại lâu dài gây dị sắc tố mống mắt, giãn đồng tử cố định, đục thủy tinh thể, thoái hóa võng mạc và glôcôm thứ phát
Bệnh đồng mắt: Dị vật chứa đồng có độ tinh khiết cao gây viêm toàn nhãn cầu, và trong trường hợp mạn tính gây vòng Kayser-Fleischer và đục thủy tinh thể dưới bao trước.
Thủng đôi nhãn cầu: Dị vật xuyên thủng có thể trở thành dị vật trong hốc mắt.

7. Tiên lượng và Diễn biến Dài hạn

Tiên lượng thị lực dao động từ trầy xước giác mạc nhẹ (thường tốt) đến mù vĩnh viễn.

Kheir WJ và cộng sự (2021) đã phân tích 39 bệnh nhân (48 mắt) sau vụ nổ Cảng Beirut. Thị lực tốt nhất có điều chỉnh ban đầu dưới 20/200 ở 13 mắt (27,1%), trong đó 4 mắt (8,3%) là không nhận biết ánh sáng (NLP). Thị lực tốt nhất có điều chỉnh cuối cùng dưới 20/200 cải thiện còn 7 mắt (14,5%), và cả 4 mắt NLP đều được cắt bỏ nhãn cầu hoặc nội soi múc nội nhãn ¹⁾. Thị lực tốt nhất có điều chỉnh ban đầu là yếu tố dự báo quan trọng nhất của tiên lượng thị lực ¹⁾.

Các báo cáo về vỡ nhãn cầu do pháo hoa cho thấy, trong số 18 mắt, 10 mắt (59%) là NLP ở lần theo dõi cuối, cho thấy mức độ nghiêm trọng của tiên lượng chấn thương mắt hở.

Các yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu như sau ¹⁾:

Thị lực tốt nhất có điều chỉnh ban đầu thấp
Xuất huyết dịch kính
Bong võng mạc
Vỡ hoặc thủng nhãn cầu

So sánh tỷ lệ cắt bỏ nhãn cầu (khác biệt giữa các báo cáo) ¹⁾:

Vụ nổ Beirut: 8,3%
Vụ nổ Tianjin: 9,6%
Vụ nổ Halifax: 42%

Biến chứng lâu dài

Vì có những biến chứng xuất hiện muộn sau vài năm chấn thương, cần theo dõi lâu dài.

Glôcôm góc tụt: Tăng nhãn áp liên quan đến tụt góc có thể xảy ra vài năm sau chấn thương.
Sẹo giác mạc và loạn thị không đều: Hạn chế phục hồi thị lực.
Đục thủy tinh thể do chấn thương: Đục do tổn thương thể thủy tinh.
Bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính (PVR): Có thể tiến triển sau phẫu thuật.
Viêm màng bồ đào giao cảm: Có nguy cơ phát triển nếu màng bồ đào bị tổn thương nặng.
Bệnh giác mạc lộ và teo nhãn cầu: Kết quả lâu dài ở các trường hợp nặng.
Mắt mù biến dạng: Ảnh hưởng tâm lý và xã hội lớn.

Q Tiên lượng thị lực của chấn thương mắt do pháo hoa như thế nào?

Thị lực dao động từ 20/20 (bình thường) đến NLP (không nhận biết ánh sáng). Có báo cáo rằng 59% trường hợp vỡ nhãn cầu do pháo hoa dẫn đến NLP, cho thấy tiên lượng xấu đối với chấn thương mắt hở. Thị lực tốt nhất có điều chỉnh tại lần khám đầu tiên được coi là yếu tố dự báo quan trọng nhất của tiên lượng thị lực ¹⁾. Vì có các biến chứng muộn như glôcôm góc tụt sau chấn thương, việc theo dõi định kỳ rất quan trọng.

8. Tài liệu tham khảo

Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast—One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA Ophthalmol. 2021;139(9):937-943.
Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Mester V. The Birmingham Eye Trauma Terminology system (BETT). J Fr Ophtalmol. 2004;27(2):206-10. PMID: 15029055.
González-Martín-Moro J, Contreras-Martín I, Muñoz-Negrete FJ, Gómez-Sanz F, Zarallo-Gallardo J. Cyclodialysis: an update. Int Ophthalmol. 2017;37(2):441-457. PMID: 27392912.