إصابة العين الناتجة عن الألعاب النارية والشظايا

نقاط رئيسية في لمحة

تشكل إصابات العين المرتبطة بالألعاب النارية 20-31% من جميع إصابات الألعاب النارية، وتحدث 65.9% منها لدى من هم دون 18 عامًا.
تحدث إصابات مركبة تشمل الصدمة الحادة والحروق والإصابات الكيميائية (إصابة قلوية ناتجة عن البارود بعد الاحتراق).
تشكل الألعاب النارية المخصصة للمستهلكين أو المصنوعة منزليًا 99% من جميع إصابات العين المرتبطة بالألعاب النارية.
في حالات إصابات العين المفتوحة، قد تكون هناك حاجة لجراحة طارئة مثل استكشاف مقلة العين أو استئصال الزجاجية.
تعد حدة البصر عند الزيارة الأولى (BCVA) أهم عامل تنبؤي للنتيجة البصرية.
في المناطق التي تفرض قيودًا صارمة على الألعاب النارية، تكون معدلات إصابات العين أقل بنسبة 87%.
قد تحدث مضاعفات متأخرة مثل الجلوكوما الناتجة عن انكماش الزاوية، واعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري، والتهاب العين الودي، مما يستلزم متابعة طويلة الأمد.

1. ما هي إصابة العين بالألعاب النارية والشظايا؟

تُستخدم الألعاب النارية في جميع أنحاء العالم في الاحتفالات الترفيهية والدينية والثقافية والوطنية. ومع ذلك، فإن الإصابات الناجمة عن الألعاب النارية المخصصة للمستهلكين يمكن أن تكون كارثية، وتؤدي إلى فقدان البصر الدائم، وبتر الأطراف، وحتى الوفاة.

تشكل إصابات الألعاب النارية حوالي 2% من جميع إصابات العين. وفقًا لتقرير لجنة سلامة المنتجات الاستهلاكية الأمريكية (CPSC) لعام 2021، تم علاج 11,500 إصابة مرتبطة بالألعاب النارية في ذلك العام، منها ما يقدر بـ 8,500 إصابة تركزت حول عيد الاستقلال في الفترة من 18 يونيو إلى 18 يوليو.

نسبة إصابات العين: 20% من جميع إصابات الألعاب النارية (الأكاديمية الأمريكية لطب العيون؛ AAO)، وتشير بعض الدراسات إلى أكثر من 31%
التوزيع العمري: 65.9% تحت سن 18 عامًا. أعلى معدل إصابة في الفئة العمرية 10-19 عامًا
الجنس: 71.9-89% من الذكور
مصدر الإصابة: 99% ناتجة عن ألعاب نارية مخصصة للاستهلاك العام أو مصنوعة منزليًا
خطر المتفرجين: الأطفال غالبًا ما يصابون كمتفرجين وليس كمستخدمين. يشكل المتفرجون 65% من المصابين
تأثير التنظيم: المناطق ذات القوانين الأكثر تقييدًا للألعاب النارية لديها معدل إصابات عيون أقل بنسبة 87% (مراجعة منهجية)
الألعاب النارية الاحترافية: إصابات العين الناتجة عن الألعاب النارية الاحترافية تشكل 1% فقط من جميع إصابات الألعاب النارية

في إصابات الانفجار والشظايا، تعتبر العين عضوًا عالي الخطورة. تحدث إصابات العين لدى ما يصل إلى 28% من الناجين من الانفجارات، وتشكل الإصابات الثانوية (الناتجة عن المقذوفات) حوالي 80% من إصابات العين في القتال العسكري ¹⁾.

Q ما الفئة العمرية الأكثر عرضة لإصابات العين الناتجة عن الألعاب النارية؟

65.9% تحدث تحت سن 18 عامًا، وأعلى معدل إصابة في الفئة العمرية 10-19 عامًا. من المهم ملاحظة أن الأطفال غالبًا ما يصابون كمتفرجين وليس كمستخدمين للألعاب النارية، حيث يشكل المتفرجون 65% من المصابين.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

إصابة عين نافذة ناتجة عن الألعاب النارية

Kumar R, Puttanna M, Sriprakash KS, et al. Firecracker eye injuries during Deepavali festival: A case series. Indian J Ophthalmol. 2010;58(2):157. Figure 5. PMCID: PMC2854452. License: CC BY.

صورة سريرية لإصابة نافذة في مقلة العين ناتجة عن لعبة نارية. توضح الصورة مثالًا واضحًا على نوع الصدمة العينية الشديدة التي تسببها الألعاب النارية والشظايا.

الأعراض الذاتية

ألم العين: يتراوح من الإحساس بوجود جسم غريب إلى ألم شديد، مع تفاوت في الشدة
انخفاض الرؤية: قد يحدث انخفاض شديد في الرؤية مباشرة بعد الإصابة
احمرار العين: احمرار هدبي واحمرار الملتحمة
الدموع: تظهر مباشرة بعد الإصابة
رهاب الضوء: يحدث بسبب الالتهاب أو تلف القرنية
الإحساس بجسم غريب: يحدث بسبب وجود أجسام غريبة في القرنية أو الملتحمة

ليس من النادر أن تصاحب إصابات الوجه والأطراف إصابات العين.

العلامات السريرية

في إصابات الألعاب النارية، تكون الإصابة مركبة تجمع بين الصدمة الحادة والحروق والإصابة الكيميائية في نفس الوقت. فيما يلي إصابات العين الرئيسية.

تكرار إصابة كل جزء (من عدة تقارير بحثية) هو كما يلي:

الجزء المصاب	التكرار (تقريبي)
حروق العين	62.9%
إصابة القرنية	67%
نزف الغرفة الأمامية	42%
إصابة الجفن	39%
نزف زجاجي	19%
إصابة الشبكية	17%
الزرق	15%
الساد	13%
كسر الحجاج	12%

إصابة العين المفتوحة (تمزق/اختراق المقلة): تحدث في 2.8-17% من الحالات. معظمها عبارة عن تمزقات كاملة السمك تشمل القرنية والصلبة معًا.
اعتلال العصب البصري: يُلاحظ في 3% من الحالات
في حالة الانفجارات الكبيرة: الإصابات السطحية الناتجة عن الشظايا (جروح الجفن، جروح الحاجب، إصابات القرنية) هي الأكثر شيوعًا، وتصل نسبة إصابات العين المفتوحة إلى 20.8% ¹⁾

تسبب الألعاب النارية الصاروخية إصابات رضية وحروقًا في نفس الوقت، مما يؤدي في المرحلة الحادة إلى تآكل القرنية ونزيف الغرفة الأمامية وارتفاع ضغط العين، وفي المرحلة المزمنة إلى عتامة القرنية وإعتام عدسة العين الرضي والزرق الثانوي مما قد يؤدي إلى انخفاض حاد في الرؤية. بالإضافة إلى ذلك، تصبح بقايا البارود بعد الاحتراق قلوية، مما قد يؤدي إلى حدوث حروق وإصابات كيميائية معًا.

3. الأسباب وعوامل الخطر

أنواع الألعاب النارية وأنماط الإصابة

نوع الصواريخ والهاون

الإصابات الرئيسية: ترتبط بشكل كبير بتمزق مقلة العين ونزيف الغرفة الأمامية الشديد وإصابات القرنية.

الخصائص: نظرًا لاصطدام الأجسام الطائرة عالية السرعة بمقلة العين مباشرة، فإنها تسبب أشد الإصابات.

المفرقعات النارية

الإصابات الرئيسية: ترتبط بحروق العين.

الخصائص: تتسبب الحرارة العالية وموجات الصدمة الناتجة عن الانفجار في إصابة سطح العين مباشرة. قد تسبب المخلفات القلوية بعد الاحتراق إصابات كيميائية.

الألعاب النارية الصاروخية

الإصابات الرئيسية: ترتبط بدخول أجسام غريبة إلى داخل العين.

الخصائص: قد تدخل المخلفات المحترقة أو الشظايا المتساقطة إلى العين. قد يتعرض المتفرجون للإصابة أثناء مشاهدة الألعاب النارية الاحترافية.

عوامل الخطر

نقص النظارات الواقية: بدون حماية مناسبة، تصل الشظايا مباشرة إلى العين
القرب من الألعاب النارية: الأعطال (مسار طيران غير طبيعي، انفجار مبكر، سقوط) هي أكثر أنماط الخطر شيوعًا
استخدام الألعاب النارية الاستهلاكية أو المصنوعة منزليًا: الألعاب النارية المصنوعة منزليًا أو غير القانونية تحتوي على كميات أكبر من المتفجرات وتسبب إصابات أكثر خطورة
نقص إشراف الوالدين: السبب الرئيسي لارتفاع معدل إصابة الأطفال كمتفرجين
استخدام الكحول والمخدرات الترفيهية: يؤدي إلى ضعف القدرة على الحكم مما يسبب سلوكًا خطيرًا
معظم الإصابات تحدث في المنزل

Q كيف يمكن الوقاية من إصابات العين الناتجة عن الألعاب النارية؟

أكثر طرق الوقاية فعالية هي مشاهدة العروض النارية التي يطلقها محترفون من مسافة آمنة. عند التعامل مع الألعاب النارية الاستهلاكية، يجب ارتداء نظارات واقية، ومن المهم أيضًا عدم الاقتراب من القنابل غير المنفجرة. تشير مراجعة منهجية إلى أن المناطق ذات اللوائح الصارمة تشهد انخفاضًا بنسبة 87% في معدلات إصابات العين.

4. التشخيص وطرق الفحص

أخذ التاريخ المرضي

يرتبط الفهم التفصيلي لظروف الإصابة ارتباطًا مباشرًا بتحديد خطة العلاج.

تاريخ ووقت الإصابة، آلية الإصابة، نوع الألعاب النارية
حجم الجسم، وزنه، سرعته، تركيبته
استخدام النظارات الواقية من عدمه
استخدام الكحول أو المخدرات
تاريخ جراحات العيون السابقة، ضعف البصر في العين الأخرى
الأدوية المتناولة، الحساسية، حالة المناعة ضد الكزاز
وقت آخر وجبة (استعدادًا للجراحة الطارئة)

الفحص العيني

فحص حدة البصر: يجب تقييمه دائمًا قبل توسيع الحدقة أو أي إجراء
وظيفة العصب البصري: منعكس الحدقة للضوء، رؤية الألوان، فحص المجال البصري بالتقابل
حركات العين ووضعية العين غير الطبيعية: مفيد في تحديد موقع دخول الجسم الغريب
فحص المصباح الشقي: تقييم موقع وعمق الجسم الغريب
اختبار سايدل (Seidel): التأكد من وجود تمزق كامل السمك في القرنية أو الصلبة أو الملتحمة باستخدام صبغة الفلوريسئين، وتحديد وجود تسرب للخلط المائي
درجة إصابة العين (OTS): أداة للتنبؤ بحدة البصر بناءً على نتائج الفحص الأولي

التصوير التشخيصي

فيما يلي استخدامات كل طريقة والملاحظات الهامة:

طريقة الفحص	الاستخدام الرئيسي	ملاحظات
التصوير المقطعي المحوسب (CT) (شرائح 1 مم)	كشف كسور الحجاج، الأجسام الغريبة داخل العين، وتمزق العين	يمكن إجراؤه حتى في حالة الاشتباه بوجود جسم غريب معدني
التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)	كشف انفتاق الدهون	يمنع إذا كان هناك احتمال لوجود جسم غريب معدني
الموجات فوق الصوتية (B-mode)	انفصال الشبكية، نزف الجسم الزجاجي، عدم وضوح رؤية قاع العين	في حالة الاشتباه بتمزق العين، لا تضغط بقوة على المسبار
التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)	كشف الثقب البقعي الرضحي، النزف تحت الشبكية، تمزق القرنية، خلع العدسة	OCT الجزء الأمامي مفيد لتقييم تمزق القرنية

يتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب للوجه والمحجر (مقطع عرضي، إكليلي، وشبه سهمي بسمك 1 مم) في جميع حالات إصابات الأجسام المتطايرة
الموجات فوق الصوتية فعالة في كشف الأجسام الغريبة غير المرئية في التصوير المقطعي (خاصة بالقرب من الصلبة)
يُستخدم نظام تصنيف إصابات العين الرضحية في برمنغهام (BETT) كتصنيف قياسي لإصابات العين الميكانيكية ¹⁾

5. العلاج القياسي

الإجراءات الأولية والإدارة العامة

يتم التعامل مع الإصابات التي تهدد الحياة أو خارج المحجر بالتعاون مع الأقسام المعنية (جراحة الأعصاب، الأنف والأذن والحنجرة، جراحة الفم، جراحة العظام).

الاشتباه في إصابة العين المفتوحة: حماية العين بدرع العين، وتجنب الضغط على العين أو الفحص الإضافي
المضادات الحيوية الجهازية: إعطاء سيفازولين، فانكومايسين، أو موكسيفلوكساسين
الوقاية من الكزاز: التأكد من التطعيم بعد الإصابة وتنفيذه

علاج الإصابات الكيميائية

نظرًا لأن البارود بعد الاحتراق يصبح قلويًا، فقد يحدث إصابة مركبة من الحروق والإصابة الكيميائية.

تقييم درجة الحموضة (pH)، وإذا كانت خارج النطاق 7.0-7.4، يتم الغسل بكميات كبيرة بمحلول ملحي أو محلول رينغر اللاكتاتي
استمر في الغسيل حتى يصبح الرقم الهيدروجيني محايدًا بين 7.0 و7.4. يُفضل أن يستمر غسل العين لمدة 20 دقيقة على الأقل، وغسل العين المبكر هو الأكثر أهمية.
بعد استبعاد إصابة العين المفتوحة، قم بغسل أو إزالة الجسيمات (الأجسام الغريبة) يدويًا.
في الحالات الشديدة، ضع في اعتبارك تغطية السلى في المرحلة الحادة. في مرحلة التندب، ضع في اعتبارك إعادة بناء سطح العين.

علاج الجفن والقرنية والصلبة

تمزق الجفن: قم أولاً بتقييم وجود إصابة في العين (ثقب القرنية، تمزق، تمزق الصلبة، تمزق العين)، وإذا كانت هناك إصابة في العين، فقم بعلاجها قبل الجفن.
الغسيل والتنضير: بعد التخدير التسللي بـ 0.5-1.0% ليدوكائين مع الأدرينالين، قم بإزالة الأجسام الغريبة مثل الرمل والطين وشظايا الزجاج بمحلول ملحي. إذا كان هناك العديد من الأجسام الغريبة الصغيرة، فقم بذلك تحت المجهر الجراحي.
خياطة تمزق العين: خياطة مانعة لتسرب الماء. بالنسبة لتمزق القرنية والصلبة، قم بخياطة الحوف القرني بخيط نايلون 9-0، ثم قم بخياطة جرح القرنية بخيط نايلون 10-0 وجرح الصلبة بخيط نايلون 9-0 بطرف إلى طرف.
إزالة الأجسام الغريبة من القرنية: بعد التخدير الموضعي، قم بإزالتها عن طريق الحفر بشكل عرضي بإبرة أجسام غريبة أو إبرة يمكن التخلص منها مقاس 27G. مثقاب إزالة صدأ الحديد مفيد.

العلاج الجراحي

استكشاف العين: يتم إجراؤه في حالة الاشتباه في تمزق العين أو إصابة اختراقية.
استئصال الزجاجية المبكر (PPV): يتم إجراؤه في حالة الاشتباه في وجود جسم غريب داخل العين (IOFB) أو انفصال الشبكية.
إزالة الجسم الغريب داخل العين (IOFB): قم بإجراء زراعة بكتيرية وفطرية للسائل داخل العين، وأضف مضادات حيوية إلى سائل الري. الإزالة الجراحية يقوم بها أخصائي.
التهاب باطن العين: في إصابات العين المفتوحة، يتراوح معدل التهاب باطن العين بين 2-7%. إذا كان مشتبهًا به، فقم بإدارته وفقًا للإرشادات القياسية.
التدخل الثانوي/إعادة الجراحة: لمنع المضاعفات مثل اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري (PVR)، يتم تحديد عتبة منخفضة للتدخل المبكر.
معالجة انخفاض ضغط العين: قطرة أتروبين 1% مرة واحدة يوميًا قبل النوم + قطرة فلوميثولون 0.1% 4 مرات يوميًا. جراحيًا، يتم النظر في الليزر الأرجون، التجميد، أو ربط الصلبة.
عدم إمكانية إنقاذ العين: يتم إجراء استئصال مقلة العين أو إزالة محتويات العين، مع زراعة مدارية أولية وإعادة بناء سرير العين الاصطناعية.

في انفجار ميناء بيروت، احتاج 21 من 39 مريضًا (53.8%) إلى تدخل جراحي، وخضع 14 (35.9%) لجراحة طارئة في يوم الإصابة¹⁾.

Q ما هو أول إجراء يجب اتخاذه عند الإصابة بالألعاب النارية؟

في حالة احتمال وجود إصابة كيميائية (قلوية من البارود المحترق)، يجب غسل العين فورًا بكمية كبيرة من الماء لمدة 20 دقيقة على الأقل. إذا كان هناك اشتباه في إصابة مفتوحة للعين، يجب حماية العين بدرع عين ومراجعة طبيب العيون فورًا دون الضغط على العين.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

آلية الإصابة المركبة لإصابات الألعاب النارية

إصابة الألعاب النارية ليست آلية واحدة، بل هي إصابة مركبة تحدث فيها الآليات الثلاث التالية في وقت واحد.

الإصابة الرضية الكليلة

الآلية: ضرر ميكانيكي ناتج عن الاصطدام المباشر بالألعاب النارية أو الشظايا.

النتائج: تمزق العين، نزف الغرفة الأمامية، إصابة العدسة، انفصال الشبكية، كسر محجر العين. تسبب الشظايا عالية السرعة أضرارًا واسعة للعين والهياكل الملحقة¹⁾.

الحروق

الآلية: ضرر حراري مباشر من غازات الانفجار عالية الحرارة وبقايا الاحتراق.

النتائج: حروق ظهارة القرنية والملتحمة، حروق جلد الجفن. في الحالات الشديدة، تترك عتامات قرنية.

إصابة كيميائية

الآلية: تصبح المواد الكيميائية بعد الاحتراق قلوية، مما يسبب إصابة كيميائية للقرنية وسطح العين.

النتيجة: القلويات شديدة الاختراق للأنسجة، ويمكن أن تسبب إصابة خطيرة بسبب النفاذ السريع داخل العين.

تصنيف إصابات الانفجار

تصنف إصابات العين في الانفجارات الكبيرة (الإرهاب، الحوادث الصناعية، إلخ) إلى أربع مراحل.

الإصابة الأولية: إصابة مباشرة بموجة الصدمة (blast wave)
الإصابة الثانوية: إصابة ناتجة عن المقذوفات (شظايا زجاجية، معادن، إلخ) — الشكل الأكثر شيوعًا لإصابات العين، وتمثل حوالي 80% من الإصابات في المعارك العسكرية¹⁾
الإصابة الثالثية: حركة أو اصطدام الجسم البشري بفعل الانفجار
الإصابة الرباعية: إصابة مركبة ناتجة عن الحرائق، المواد الكيميائية، انهيار المباني، إلخ

في انفجار مرفأ بيروت، أصيب الأشخاص الذين كانوا يشاهدون الحريق من خلال النوافذ بشظايا الزجاج أثناء الانفجار. كان الجزء الأكبر من الإصابات ناتجًا عن المقذوفات من النوافذ الزجاجية والجدران الخارجية للمباني، وهو مثال نموذجي للإصابة الثانوية¹⁾.

فيزيولوجيا الأجسام الغريبة داخل العين

موقع الدخول: القرنية، حوف القرنية، الصلبة
تمزق الأنسجة: الأجسام الغريبة الكبيرة قد تسبب تمزقًا في الجسم الهدبي، المشيمية، والشبكية مما يؤدي إلى نزيف داخل العين
تطور تلف الشبكية: تلف الشبكية → انفصال الشبكية → اعتلال الشبكية التكاثري الزجاجي (PVR)
داء الصدأ العيني: بقاء الأجسام الغريبة المحتوية على الحديد لفترة طويلة يؤدي إلى تغاير لون القزحية، توسع الحدقة الثابت، إعتام عدسة العين، تنكس الشبكية، والزرق الثانوي
داء النحاس العيني: الأجسام الغريبة المحتوية على النحاس عالي النقاء تسبب التهاب المقلة الشامل، وفي الحالات المزمنة تؤدي إلى حلقة كايزر-فلايشر وإعتام عدسة العين تحت المحفظة الأمامي.
الثقب المزدوج للمقلة: قد يصبح الجسم الغريب المخترق جسمًا غريبًا داخل الحجاج.

7. التشخيص والمسار الطويل الأمد

يتراوح تشخيص الرؤية من سحجات القرنية البسيطة (جيدة عادةً) إلى فقدان البصر الدائم.

حلل Kheir WJ وآخرون (2021) 39 مريضًا (48 عينًا) بعد انفجار ميناء بيروت. كانت أفضل حدة بصر مصححة عند الزيارة الأولى أقل من 20/200 في 13 عينًا (27.1%)، منها 4 عيون (8.3%) كانت لا إدراك للضوء (NLP). تحسنت أفضل حدة بصر مصححة نهائية إلى أقل من 20/200 في 7 عيون (14.5%)، وخضعت جميع العيون الأربع التي كانت لا إدراك للضوء لاستئصال المقلة أو إزالة المحتويات ¹⁾. كانت أفضل حدة بصر مصححة عند الزيارة الأولى أهم عامل تنبؤي لتشخيص الرؤية ¹⁾.

في تقارير تمزق المقلة بسبب الألعاب النارية، كانت 10 عيون (59%) من أصل 18 عينًا لا إدراك للضوء في المتابعة النهائية، مما يشير إلى شدة تشخيص إصابات العين المفتوحة.

عوامل خطر سوء التشخيص هي كما يلي ¹⁾:

انخفاض أفضل حدة بصر مصححة عند الزيارة الأولى
نزف زجاجي
انفصال الشبكية
تمزق أو ثقب المقلة

مقارنة معدلات استئصال المقلة (الاختلافات بين التقارير) ¹⁾:

انفجار بيروت: 8.3%
انفجار تيانجين: 9.6%
انفجار هاليفاكس: 42%

المضاعفات طويلة الأمد

نظرًا لوجود مضاعفات متأخرة قد تظهر بعد عدة سنوات من الإصابة، فإن المتابعة طويلة الأمد ضرورية.

الزرق الناتج عن انكماش الزاوية: قد يحدث ارتفاع في ضغط العين بعد عدة سنوات من الإصابة بسبب انكماش الزاوية.
ندبة القرنية واللابؤرية غير المنتظمة: تحد من استعادة حدة البصر.
إعتام عدسة العين الرضحي: عتامة ناتجة عن تلف العدسة.
اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري (PVR): قد يتطور بعد الجراحة.
التهاب العينين المتعاطف: هناك خطر الإصابة به في حالات تلف العنبية الشديد.
اعتلال القرنية التعرضي وضمور العين: نتائج طويلة الأمد للحالات الشديدة.
العين العمياء المشوهة: لها تأثيرات نفسية واجتماعية كبيرة.

Q ما هو تشخيص حدة البصر لإصابات العين الناتجة عن الألعاب النارية؟

تتراوح حدة البصر من 20/20 (طبيعي) إلى NLP (لا إدراك للضوء). تشير التقارير إلى أن 59% من حالات تمزق العين الناتجة عن الألعاب النارية تؤدي إلى NLP، مما يدل على سوء تشخيص إصابات العين المفتوحة. تعتبر أفضل حدة بصر مصححة عند الزيارة الأولى أهم عامل تنبؤي لتشخيص حدة البصر ¹⁾. نظرًا لوجود مضاعفات متأخرة مثل الزرق الناتج عن انكماش الزاوية بعد الإصابة، فإن المتابعة المنتظمة مهمة.

8. المراجع

Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast—One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA Ophthalmol. 2021;139(9):937-943.
Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Mester V. The Birmingham Eye Trauma Terminology system (BETT). J Fr Ophtalmol. 2004;27(2):206-10. PMID: 15029055.
González-Martín-Moro J, Contreras-Martín I, Muñoz-Negrete FJ, Gómez-Sanz F, Zarallo-Gallardo J. Cyclodialysis: an update. Int Ophthalmol. 2017;37(2):441-457. PMID: 27392912.