الإصابة الكيميائية (الحروق القلوية) هي حالة تتضرر فيها القرنية والملتحمة بسبب دخول مواد كيميائية قلوية إلى العين. وهي من أكثر حالات الطوارئ إلحاحًا في طب العيون، حيث أن الاستجابة الفورية تحدد المآل.
يقدر معدل حدوث الإصابات الكيميائية للعين بـ 65-78 حالة لكل 100,000 شخص 1). متوسط العمر هو 48 عامًا، ولكن هناك ذروة ثنائية المنحنى تشمل الأطفال دون سن عام واحد 1). الإصابات القلوية أكثر شيوعًا من الحمضية 1). تحدث معظم الإصابات في مكان العمل، وهي ثاني أكثر إصابات العين شيوعًا بعد الأجسام الغريبة المعدنية 1). الإصابات القلوية الناتجة عن الاعتداء غالبًا ما تكون شديدة وتصل إلى الدرجة IV في تصنيف روبر-هول، وقد أُبلغ أن الاعتداء بالأمونيا يؤدي إلى أسوأ النتائج 1).
فيما يلي المواد القلوية الرئيسية المسببة. تجدر الإشارة إلى أن المنتجات المنزلية يمكن أن تسبب إصابات عينية شديدة.
| المادة المسببة | أمثلة على المنتجات المحتوية عليها | خصائص |
|---|---|---|
| هيدروكسيد الصوديوم | منظفات العفن، منظفات أنابيب الصرف | يصل إلى الغرفة الأمامية في دقائق |
| الأمونيا | صبغات الشعر، المنظفات الصناعية | يخترق القرنية فورًا |
| هيدروكسيد البوتاسيوم | المنظفات الصناعية | نفاذية عالية للأنسجة |
| الجير والأسمنت | مواد البناء (الجير المطفأ والجير الحي) | شائعة في الإصابات المهنية |
| الجير الحي (أكسيد الكالسيوم) | مجففات، مواد بناء | مصحوب بتفاعل طارد للحرارة |
بالمقارنة مع الأحماض، تقوم القلويات بتصبن الدهون وتسبب تحلل الخلايا ونخرها. نظرًا لعدم تشكيل حاجز من البروتينات المتخثرة، فإنها تتمتع بقدرة عالية على الاختراق العميق، وتصل إلى الغرفة الأمامية مسببة التهاب القزحية، إعتام عدسة العين، والزرق. لذلك، تميل إصابات القلويات إلى التسبب في أضرار أكثر خطورة بشكل عام من إصابات الأحماض.
تسبب القلويات، من خلال أيونات الهيدروكسيل، تصبن الدهون في أغشية الخلايا، مما يؤدي إلى تحلل الخلايا ونخرها. بينما تشكل الأحماض حاجزًا من البروتينات المتخثرة يحصر الضرر في الطبقات السطحية (باستثناء الأحماض القوية وحمض الهيدروفلوريك)، فإن القلويات لا تشكل حاجزًا وتتغلغل في عمق القرنية والغرفة الأمامية في وقت قصير. يخترق الأمونيا القرنية فورًا، ويصل هيدروكسيد الصوديوم إلى الغرفة الأمامية في غضون دقائق مسببًا التهاب القزحية، إعتام عدسة العين الرضحي، والزرق الثانوي.
في الحالات الخفيفة، يلاحظ احتقان الملتحمة وعيوب ظهارية جزئية في القرنية. في الحالات الشديدة، تصبح القرنية بأكملها عاتمة بيضاء، وفي حالة وجود نخر في الملتحمة، تظهر بيضاء متوذمة دون احتقان. يجب الانتباه لأن هذه العلامة قد تبدو خفيفة للوهلة الأولى.
يعد تقييم عيوب الظهارة القرنية باستخدام صبغة الفلوريسئين فحصًا إلزاميًا. ومع ذلك، إذا كانت الظهارة القرنية والملتحمة متضررة بشكل واسع، فقد تصطبغ المنطقة بأكملها بشكل رقيق وموحد، مما قد يوحي بعدم وجود عيوب ظهارية، لذا يجب الحذر من التقليل من التقييم.
كمضاعفات خاصة بالقلويات، يمكن أن يحدث التهاب القزحية، إعتام عدسة العين الرضحي، والزرق الحاد نتيجة تغلغلها في الغرفة الأمامية منذ المرحلة الحادة. في مرحلة التندب، تصبح المضاعفات التالية مشكلة:
| المرحلة | المضاعفات الرئيسية |
|---|---|
| المرحلة الحادة | عيب في ظهارة القرنية، وذمة وعتامة في سدى القرنية، التهاب الغرفة الأمامية، ارتفاع ضغط العين |
| مرحلة الإصلاح | عيب ظهاري قرني مستمر، تذويب القرنية |
| مرحلة التندب | التصاق الجفن بمقلة العين، ظفرة كاذبة، غزو أوعية دموية للقرنية، عتامة القرنية، تقصير كيس الملتحمة |
في إصابات القلويات الشديدة، يحدث نخر واسع في الملتحمة وتتضرر الأوعية الدموية الملتحمية. يظهر النسيج النخري أبيض متوذمًا، ويعطي مظهرًا أبيض بدون احمرار. لذلك، قد يُخطأ بسهولة في اعتباره “لا احمرار = إصابة خفيفة”. في الواقع، يشير هذا إلى نقص تروية واسع يشمل أوعية الحوف، وهو علامة على تشخيص خطير.
تعتمد درجة تغلغل المواد القلوية على نوع المادة الكيميائية، ودرجة الحموضة، والتركيز، ومدة التلامس، ومدى الإصابة.
نفاذية الأنسجة للأمونيا عالية بشكل خاص، حيث تخترق سدى القرنية فورًا وتصل إلى الغرفة الأمامية. حتى هيدروكسيد الصوديوم (مثل مزيلات العفن) يصل إلى الغرفة الأمامية في غضون دقائق، مما يتلف بطانة القرنية والقزحية والعدسة.
تشمل عوامل الخطر ما يلي:
يتم الفحص بعد الإصابة وفقًا للإجراءات التالية. غسل العين له أولوية على التقييم العيني.
تصنيف كينوشيتا هو تصنيف لشدة الإصابة يعتمد على مدى بقاء POV (أخاديد فوغت: مكان تواجد الخلايا الجذعية لظهارة القرنية في الحوف)، ويمكن من خلاله تقدير التشخيص بناءً على نتائج الفحص بالمصباح الشقي عند الزيارة الأولى.
| تصنيف كينوشيتا | النتائج | التشخيص |
|---|---|---|
| الدرجة 1 | احتقان الملتحمة، لا يوجد عيب في ظهارة القرنية | جيد |
| الدرجة 2 | احتقان الملتحمة، عيب جزئي في ظهارة القرنية | جيد |
| الدرجة 3a | نخر جزئي في الملتحمة، فقدان كامل لظهارة القرنية، بقاء جزئي لـ POV | جيد نسبيًا |
| الدرجة 3ب | نخر جزئي في الملتحمة، فقدان كامل لظهارة القرنية، اختفاء كامل لـ POV | سيئ |
| الدرجة 4 | نخر في ملتحمة الحوف لأكثر من نصف المحيط، فقدان كامل لظهارة القرنية، اختفاء كامل لـ POV | سيئ |
تصنيف Roper-Hall هو تصنيف من 4 درجات يعتمد على درجة عتامة القرنية ومدى نقص تروية الحوف1). صنف Dua الدرجة IV من Roper-Hall إلى 3 درجات فرعية (Dua grade IV: إصابة الحوف 50-75%، grade V: 75-100%، grade VI: 100%)1). تأثير زرع الغشاء الأمنيوسي المبكر يُلاحظ في درجات Dua IV و V، لكنه محدود في الدرجة VI1).
لتقييم نقص تروية الحوف، يُعد AS-OCTA (تصوير الأوعية الدموية بالتماس البصري للقطعة الأمامية) مفيدًا. التقييم السريري وحده يميل إلى التقليل من مدى نقص تروية الحوف، والتقييم الموضوعي باستخدام AS-OCTA يحسن دقة التنبؤ بالنتيجة2).
في المرحلة الحادة، قد يحدث ارتفاع شديد في ضغط العين، مما يستلزم قياس ضغط العين باستخدام iCare® أو ما شابه. في حالة الاشتباه بدخول جسم صلب، يجب إجراء فحص بحدقة متوسعة للتحقق من وجود إعتام عدسة العين الرضحي، نزف الغرفة الأمامية، أو انفصال الشبكية.
يركز تصنيف كينوشيتا على وجود أو عدم بقاء POV (مكان الخلايا الجذعية لظهارة القرنية)، مما يعكس بشكل مباشر إمكانية تجديد الظهارة، وبالتالي يتفوق في التنبؤ بالنتيجة. الفرق بين الدرجة 3أ و 3ب (بقاء POV أو اختفاؤه الكامل) يؤثر بشكل كبير على خطة العلاج. تصنيف Roper-Hall هو تصنيف دولي من 4 درجات يجمع بين درجة عتامة القرنية ومدى نقص تروية الحوف، بينما يصنف Dua الدرجة IV من Roper-Hall إلى 3 درجات فرعية حسب الشدة للمساعدة في تحديد مؤشرات العلاج الجراحي1).
يمكن تخفيف شدة الحرق القلوي ووقت الشفاء عن طريق غسل العين بكميات كبيرة فورًا. الوقت حتى أول غسل يؤثر بشكل كبير على النتيجة البصرية.
فيما يلي خطة العلاج الدوائي حسب شدة الحالة.
الدرجة 1 و2 (خفيفة إلى متوسطة)
قطرات المضادات الحيوية: استخدام قطرات الفلوروكينولون للوقاية من العدوى.
قطرات الستيرويد: استخدام موضعي مثل بيتاميثازون 0.1% لتثبيط الالتهاب.
قطرات موسعة للحدقة: استخدام قطرات الأتروبين للوقاية من التهاب القزحية وتخفيف الألم.
الإنذار: في معظم الحالات، تلتئم الحالة باستخدام الأدوية الموضعية فقط ويكون الإنذار جيدًا.
الدرجة 3ب و4 (شديدة)
الستيرويدات الجهازية: تُعطى بشكل مكثف لمدة أسبوع تقريبًا ثم تُخفض الجرعة تدريجيًا.
إدارة ارتفاع ضغط العين: استخدام المحاليل عالية التوتر عن طريق الوريد، ومثبطات الأنهيدراز الكربوني عن طريق الفم، وقطرات الجلوكوما.
تعزيز تجديد الظهارة: استخدام العدسات اللاصقة اللينة الواقية (SCL)، إدخال سدادات النقاط الدمعية
تنبيه: لا تستخدم قطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) لأنها تؤخر التئام الظهارة
المرحلة الحادة (من الإصابة إلى بضعة أسابيع):
يتم إزالة الأنسجة الميتة وزرع الغشاء الأمنيوسي (لتهدئة الالتهاب وتعزيز الظهارة). رأب محفظة تينون هو إجراء يتم فيه تقديم محفظة تينون إلى الحوف لاستعادة الإمداد الدموي في حالات نقص تروية الحوف والصلبة، وهو مفيد كجراحة للحفاظ على العين في الحروق الكيميائية الشديدة 2). معدل إعادة الظهارة بعد الجراحة مرتفع، لكن الالتصاق الجفني المقلة هو المضاعف الأكثر شيوعًا 2).
المرحلة تحت الحادة ومرحلة التندب (الدرجة 3a):
إذا كانت وظيفة الحوف محفوظة، تتجدد ظهارة القرنية والملتحمة، وقد تتحسن الحالة أحيانًا مع بقاء ظفرة كاذبة أو عتامة القرنية. لتحقيق الظهارة المبكرة، قد يتم إجراء تغطية بالغشاء الأمنيوسي.
مرحلة التندب (الدرجة 3b و4):
في الحالات الشديدة التي تفقد فيها ظهارة الحوف تمامًا، تختفي وظيفة الحوف وتغزو ظهارة الملتحمة القرنية. قد يؤدي عجز الظهارة القرنية المستمر إلى تآكل القرنية وانثقابها. يلزم إجراء عمليات إعادة بناء سطح العين التالية.
المرحلة المزمنة (استمرار عجز الظهارة لأكثر من شهر بعد الإصابة):
إذا بقيت عتامة القرنية في مرحلة التندب، يتم إجراء زراعة القرنية السطحية أو الكاملة إذا كانت العتامة مركزية فقط وكانت POV محفوظة إلى حد ما. إذا اختفت POV تمامًا وغطى النسيج الملتحمي القرنية، يتم إعادة بناء سطح العين باستخدام KEP وزرع الحوف وزرع السلى، ثم زراعة القرنية. لتجنب رفض النوع البطاني، يُوصى بإجراء DALK (تطعيم القرنية الأمامي العميق) قدر الإمكان.
في حالات الحروق الكيميائية الشديدة الثنائية، تم الإبلاغ عن عملية جراحية من مرحلة واحدة باستخدام زرع الحوف القرني الطبقي ذي الفتحة الكبيرة بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية لزرع الخلايا الجذعية الحوفية وسدى القرنية في وقت واحد، مما أدى إلى تحسن جيد في الرؤية 3).
في الموقع، يُفضل الاستمرار لمدة 20 دقيقة على الأقل، وكلما طالت المدة كان أفضل. في حالات الحروق القلوية الشديدة، يتم غسل العين لمدة 30 دقيقة أو أكثر بعد زيارة طبيب العيون. ماء الصنبور سهل الحصول عليه لكنه منخفض التوتر، لذلك يُوصى في طب العيون بغسل العين بمحلول متساوي التوتر مثل المحلول الملحي الفسيولوجي أو محلول رينغر اللاكتات. غسل العين هو إجراء يجب أن يسبق التقييم العيني، ومدى كفاية الغسل قبل الوصول إلى المستشفى يؤثر بشكل كبير على النتائج.
تعتمد شدة الضرر في الحروق الكيميائية على نوع المادة الكيميائية ودرجة الحموضة والتركيز ومدة التلامس ومدى الإصابة.
تعمل المواد القلوية على تصبن الدهون في غشاء الخلية بواسطة أيون الهيدروكسيل، مما يؤدي إلى تحلل الخلايا ونخرها. تذيب البروتينات وتصل إلى عمق القرنية، لذلك تسبب ضررًا أعمق مقارنة بالأحماض. نظرًا لعدم تشكيل حاجز من البروتين المتخثر، فإنها تتخلل خلال دقائق إلى عمق سدى القرنية والغرفة الأمامية.
تسبب القلويات التي تتخلل إلى الغرفة الأمامية التهاب القزحية وإعتام عدسة العين الرضحي والجلوكوما الحادة (ارتفاع شديد في ضغط العين في المرحلة الحادة). الأمونيا شديدة النفاذية وتتخلل القرنية فورًا، ويصل هيدروكسيد الصوديوم إلى الغرفة الأمامية في غضون دقائق.
تحدد درجة تلف الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية الموجودة في POV (أوتاد فوغت) في الحوف النتائج.
مع تقدم تكون الملتحمة، يؤدي انخفاض الميوسين بسبب تلف الخلايا الكأسية وعدم استقرار الطبقة الدمعية والتصاق الجفن بالعين وتقصير كيس الملتحمة إلى تفاقم بيئة سطح العين. يزيد نقص تروية الحوف من خطر الإصابة بفشل الخلايا الجذعية الحوفية (LSCD)، مما يؤدي إلى تندب القرنية وضعف البصر الدائم 2).
في الحالات الصعبة، غالبًا ما يكون من الصعب تحسين الحالة حتى مع إعادة بناء سطح العين، ويمكن القول إن غسل العين فور الإصابة والعلاج المناسب بعد ذلك هما عاملان حاسمان في تحديد تشخيص سطح العين.
يمكن لـ AS-OCTA قياس نقص تروية الحوف في المرحلة الحادة من الإصابات الكيميائية بشكل كمي وموضوعي، وتقييم مدى نقص التروية الذي غالبًا ما يتم التقليل من شأنه في التقييم السريري بشكل أكثر دقة. كما أن ارتباطه بالتشخيص النهائي للرؤية جيد، ومن المتوقع دمجه في أنظمة تصنيف الشدة الحالية2).
زرع الحوف القرني الرقائقي ذو القطر الكبير بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية هو تقنية تسمح بزرع الخلايا الجذعية الحوفية وسدى القرنية في خطوة واحدة للإصابات الكيميائية الشديدة الثنائية. بالمقارنة مع التشريح اليدوي التقليدي، يمكن إجراء شق رقائقي متجانس، وقد تم الإبلاغ عن تحسن جيد في الرؤية3).
تطبيق ليزر الفيمتو ثانية محدود في عدد الحالات، وهناك حاجة إلى مزيد من البحث لإثبات الفعالية طويلة المدى3). توحيد معايير AS-OCTA ودمجها في أنظمة تصنيف الشدة هي تحديات مستقبلية2).
