الإصابة الكيميائية (الحروق القلوية) هي حالة تتضرر فيها القرنية والملتحمة بسبب دخول مادة قلوية إلى العين. وهي من أكثر حالات الطوارئ إلحاحًا في طب العيون، حيث يؤثر التدخل الفوري على المآل.
يقدر معدل حدوث الإصابات الكيميائية للعين بـ 65-78 حالة لكل 100,000 شخص 1). متوسط العمر هو 48 عامًا، ولكن هناك ذروة ثنائية المنحنى تشمل الأطفال أقل من عام واحد 1). الحروق القلوية أكثر شيوعًا من الحروق الحمضية 1). تحدث معظم الإصابات في مكان العمل، وهي ثاني أكثر إصابات العين شيوعًا بعد الأجسام الغريبة المعدنية 1). غالبًا ما تصل الإصابات القلوية الناتجة عن الاعتداء إلى الدرجة الرابعة في تصنيف روبر-هول، وقد أُبلغ أن الأمونيا تؤدي إلى أسوأ النتائج 1).
فيما يلي المواد القلوية الرئيسية المسببة. تجدر الإشارة إلى أن المنتجات المنزلية يمكن أن تسبب إصابات خطيرة للعين.
| المادة المسببة | أمثلة على المنتجات المحتوية عليها | الخصائص |
|---|---|---|
| هيدروكسيد الصوديوم | مزيلات العفن، منظفات أنابيب الصرف | يصل إلى الغرفة الأمامية في دقائق |
| الأمونيا | صبغات الشعر، منظفات صناعية | يخترق القرنية فورًا |
| هيدروكسيد البوتاسيوم | منظفات صناعية | نفاذية عالية للأنسجة |
| الجير والأسمنت | مواد البناء (الجير المطفأ والجير الحي) | شائعة في الإصابات المهنية |
| الجير الحي (أكسيد الكالسيوم) | مجففات، مواد بناء | مصحوب بتفاعل طارد للحرارة |
بالمقارنة مع الأحماض، تقوم القلويات بتصبن الدهون وتسبب تحلل الخلايا ونخرها. نظرًا لعدم تشكيل حاجز من البروتينات المتخثرة، فإنها تتمتع بقدرة عالية على الاختراق العميق، وتصل إلى الغرفة الأمامية مسببة التهاب القزحية، إعتام عدسة العين، والزرق. لذلك، تميل إصابات القلويات إلى التسبب في أضرار أكثر خطورة بشكل عام من إصابات الأحماض.
تسبب القلويات، من خلال أيون الهيدروكسيل، تصبن الدهون في غشاء الخلية، مما يؤدي إلى تحلل الخلايا ونخرها. بينما تشكل الأحماض حاجزًا من البروتينات المتخثرة يحصر الضرر في الطبقات السطحية (باستثناء الأحماض القوية وحمض الهيدروفلوريك)، لا تشكل القلويات حاجزًا وتتسرب إلى عمق القرنية والغرفة الأمامية في وقت قصير. يخترق الأمونيا القرنية فورًا، ويصل هيدروكسيد الصوديوم إلى الغرفة الأمامية في غضون دقائق، مسببًا التهاب القزحية، إعتام عدسة العين الرضحي، والزرق الثانوي.
في الحالات الخفيفة، يُلاحظ احتقان الملتحمة وفقدان جزئي لظهارة القرنية. في الحالات الشديدة، تصبح القرنية بأكملها عاتمة بيضاء، وفي حالة وجود نخر في الملتحمة، تكون خالية من الاحتقان ومتورمة بيضاء. قد تبدو هذه العلامة خفيفة للوهلة الأولى، لذا يجب الحذر.
يعد تقييم فقدان ظهارة القرنية باستخدام صبغة الفلوريسئين فحصًا أساسيًا. ومع ذلك، إذا كانت ظهارة القرنية والملتحمة متضررة على نطاق واسع، فقد تصطبغ المنطقة بأكملها بشكل خفيف وموحد، مما قد يوحي بعدم وجود فقدان ظهارة، لذا يجب تجنب التقليل من التقدير.
كمضاعفات خاصة بالقلويات، يمكن أن يحدث التهاب القزحية، إعتام عدسة العين الرضحي، والزرق الحاد نتيجة لاختراق الغرفة الأمامية منذ المرحلة الحادة. في مرحلة التندب، تصبح المضاعفات التالية مشكلة:
| المرحلة | المضاعفات الرئيسية |
|---|---|
| المرحلة الحادة | عيب في ظهارة القرنية، وذمة وعتامة في سدى القرنية، التهاب الغرفة الأمامية، ارتفاع ضغط العين |
| مرحلة الإصلاح | عيب ظهاري قرني مستمر، تذويب القرنية |
| مرحلة التندب | التصاق الجفن بمقلة العين، ظفرة كاذبة، غزو أوعية دموية للقرنية، عتامة القرنية، تقصير كيس الملتحمة |
في الحروق القلوية الشديدة، يحدث نخر واسع في الملتحمة وتلف في أوعية الملتحمة. يصبح النسيج النخري أبيض متوذمًا، ويعطي مظهرًا أبيض خاليًا من الاحتقان. لذلك، غالبًا ما يُساء تقديره على أنه “لا يوجد احتقان = حالة خفيفة”. في الواقع، يشير هذا إلى نقص تروية واسع يشمل أوعية الحوف، وهو علامة على سوء الإنذار.
تعتمد درجة تغلغل المواد القلوية على نوع المادة الكيميائية، ودرجة الحموضة، والتركيز، ومدة التلامس، ومساحة الإصابة.
الأمونيا ذات نفاذية نسيجية عالية بشكل خاص، وتخترق سدى القرنية فورًا لتصل إلى الغرفة الأمامية. حتى هيدروكسيد الصوديوم (مثل مزيلات العفن) يصل إلى الغرفة الأمامية في غضون دقائق، مما يتلف بطانة القرنية والقزحية والعدسة.
تشمل عوامل الخطر ما يلي:
يتم الفحص بعد الإصابة وفقًا للتدفق التالي. غسل العين له أولوية على التقييم العيني.
تصنيف كينوشيتا هو تصنيف للشدة يمكن من خلاله تقدير التشخيص بناءً على نتائج فحص المصباح الشقي عند الزيارة الأولى، استنادًا إلى درجة بقاء POV (سياج فوغت: مكان تواجد الخلايا الجذعية لظهارة القرنية في الحوف).
| تصنيف كينوشيتا | النتائج | التشخيص |
|---|---|---|
| الدرجة 1 | احتقان الملتحمة، لا يوجد عيب في ظهارة القرنية | جيد |
| الدرجة 2 | احتقان الملتحمة، عيب جزئي في ظهارة القرنية | جيد |
| الدرجة 3a | نخر جزئي في الملتحمة، عيب كامل في ظهارة القرنية، بقاء جزئي لـ POV | جيد نسبيًا |
| الدرجة 3b | نخر جزئي في الملتحمة، فقدان كامل لظهارة القرنية، اختفاء تام لـ POV | سيئ |
| الدرجة 4 | نخر في ملتحمة الحوف لأكثر من نصف المحيط، فقدان كامل لظهارة القرنية، اختفاء تام لـ POV | سيئ |
تصنيف Roper-Hall هو تصنيف من 4 درجات يعتمد على درجة عتامة القرنية ومدى نقص تروية الحوف 1). صنف Dua الدرجة IV من Roper-Hall إلى 3 درجات فرعية (درجة Dua IV: إصابة الحوف 50-75%، الدرجة V: 75-100%، الدرجة VI: 100%) 1). تأثير زرع الغشاء الأمنيوسي المبكر يُلاحظ في درجات Dua IV و V، لكنه محدود في الدرجة VI 1).
لتقييم نقص تروية الحوف، يُعد AS-OCTA (تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي) مفيدًا. يميل التقييم السريري فقط إلى التقليل من مدى نقص تروية الحوف، والتقييم الموضوعي باستخدام AS-OCTA يحسن دقة التنبؤ بالنتيجة 2).
في المرحلة الحادة، قد يحدث ارتفاع شديد في ضغط العين، مما يستدعي قياس ضغط العين باستخدام iCare® أو ما شابه. في حالة الاشتباه بدخول جسم صلب، يجب إجراء فحص بحدقة متسعة للتحقق من وجود إعتام عدسة العين الرضحي، نزف الغرفة الأمامية، أو انفصال الشبكية.
يركز تصنيف كينوشيتا على وجود أو عدم بقاء POV (مكان الخلايا الجذعية لظهارة القرنية)، مما يعكس بشكل مباشر إمكانية تجدد الظهارة، وبالتالي يتفوق في التنبؤ بالنتيجة. الفرق بين الدرجة 3a و 3b (بقاء POV أو اختفاؤه التام) يؤثر بشكل كبير على خطة العلاج. تصنيف Roper-Hall هو تصنيف دولي من 4 درجات يجمع بين درجة عتامة القرنية ومدى نقص تروية الحوف، بينما يصنف Dua الدرجة IV من Roper-Hall إلى 3 درجات فرعية حسب الشدة للمساعدة في تحديد مؤشرات العلاج الجراحي 1).
يمكن تقليل شدة الحرق القلوي ووقت الشفاء عن طريق غسل العين فورًا بكمية كبيرة من الماء. الوقت حتى أول غسل يؤثر بشكل كبير على النتيجة البصرية.
فيما يلي خطة العلاج الدوائي حسب شدة الإصابة.
الدرجة 1 و2 (خفيفة إلى متوسطة)
قطرات مضادات حيوية: تُستخدم قطرات من عائلة الفلوروكينولون للوقاية من العدوى.
قطرات الستيرويد: يُعطى موضعياً مثل بيتاميثازون 0.1% لتثبيط الالتهاب.
قطرات موسعة للحدقة: تُستخدم قطرات الأتروبين للوقاية من التهاب القزحية وتخفيف الألم.
الإنذار: في معظم الحالات، تلتئم الإصابة بالأدوية الموضعية فقط ويكون الإنذار جيداً.
الدرجة 3ب و4 (شديدة)
الستيرويدات الجهازية: تُعطى بشكل مكثف لمدة أسبوع تقريباً ثم يُقلص الجرعة تدريجياً.
إدارة ارتفاع ضغط العين: تُوصف محاليل مفرطة التوتر عن طريق الوريد، ومثبطات الأنهيدراز الكربوني عن طريق الفم، وقطرات الجلوكوما.
تعزيز تجديد الظهارة: ارتداء العدسات اللاصقة اللينة الواقية (SCL)، إدخال سدادات النقاط الدمعية
تنبيه: لا تستخدم قطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) لأنها تؤخر التئام الظهارة
المرحلة الحادة (من الإصابة إلى بضعة أسابيع):
يتم إزالة الأنسجة الميتة وزرع الغشاء الأمنيوسي (لتهدئة الالتهاب وتعزيز التظهير). رأب محفظة تينون هو إجراء لتحريك محفظة تينون إلى الأمام حتى الحوف لاستعادة الإمداد الدموي في حالات نقص تروية الحوف والصلبة، وهو مفيد في الحفاظ على العين في حالات الصدمات الكيميائية الشديدة2). معدل إعادة التظهير بعد الجراحة مرتفع، لكن الالتصاق الجفني المقلة هو أكثر المضاعفات شيوعًا2).
المرحلة تحت الحادة ومرحلة التندب (الدرجة 3أ):
إذا كانت وظيفة الحوف محفوظة، تتجدد ظهارة القرنية والملتحمة، وقد تتحسن الحالة أحيانًا مع بقاء ظفرة كاذبة أو عتامة قرنية. قد يتم إجراء تغطية بالغشاء الأمنيوسي لتحقيق التظهير المبكر.
مرحلة التندب (الدرجة 3ب و4):
في الحالات الشديدة التي تفقد فيها ظهارة الحوف بالكامل، تختفي وظيفة الحوف، وتغزو ظهارة الملتحمة القرنية. قد يؤدي عيب الظهارة القرنية المستمر إلى ذوبان القرنية وانثقابها. في مرحلة التندب، يتم النظر في إجراءات إعادة بناء سطح العين التالية.
المرحلة المزمنة (استمرار عيب الظهارة لأكثر من شهر بعد الإصابة):
إذا بقيت عتامة القرنية في مرحلة التندب، وإذا كانت العتامة مركزية فقط مع بقاء بعض أهداب فوغت، يتم إجراء زرع القرنية السطحي أو الكامل. إذا اختفت أهداب فوغت تمامًا وغطى النسيج الملتحمي القرنية، يتم إعادة بناء سطح العين باستخدام رأب القرنية والملتحمة الظهاري، وزرع الحوف، وزرع السلى، ثم زرع القرنية. لتجنب رفض النوع البطاني، يمكن اختيار رأب القرنية الطبقي الأمامي العميق (DALK) في بعض الحالات.
في حالات الحروق الكيميائية الشديدة الثنائية، تم الإبلاغ عن عملية جراحية بمرحلة واحدة باستخدام زرع الحوف والقرنية الطبقي الكبير بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية، حيث يتم زرع الخلايا الجذعية الحوفية وسدى القرنية في وقت واحد، مما أدى إلى تحسن جيد في حدة البصر 3).
يُنصح بمواصلة الغسل لمدة 20 دقيقة على الأقل في الموقع، ولفترة أطول قدر الإمكان. في حالات الحروق القلوية الشديدة، يتم غسل العين لأكثر من 30 دقيقة بعد زيارة طبيب العيون. ماء الصنبور متوفر بسهولة ولكنه منخفض التوتر، لذلك يُوصى في طب العيون باستخدام محاليل متساوية التوتر مثل المحلول الملحي الفسيولوجي أو محلول رينغر اللاكتات لغسل العين. غسل العين هو إجراء يجب أن يكون له الأولوية على التقييم العيني، ومدى كفاية الغسل قبل الوصول إلى المستشفى يؤثر بشكل كبير على التشخيص.
تعتمد درجة الضرر في الحروق الكيميائية على نوع المادة الكيميائية، ودرجة الحموضة، والتركيز، ومدة التلامس، ومدى الإصابة.
تعمل المواد القلوية على تصبن الدهون في غشاء الخلية بواسطة أيون الهيدروكسيل، مما يؤدي إلى تحلل الخلايا ونخرها. تذيب البروتينات وتصل إلى عمق القرنية، لذلك تسبب ضررًا أعمق مقارنة بالأحماض. نظرًا لعدم تشكيل حاجز من البروتين المتخثر، فإنها تتخلل بسرعة إلى عمق سدى القرنية والحجرة الأمامية.
تسبب القلويات التي تتخلل إلى الحجرة الأمامية التهاب القزحية، وإعتام عدسة العين الرضحي، والزرق الحاد (ارتفاع شديد في ضغط العين في المرحلة الحادة). الأمونيا عالية النفاذية وتتخلل القرنية فورًا، بينما يصل هيدروكسيد الصوديوم إلى الحجرة الأمامية في غضون دقائق.
تحدد درجة تلف الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية الموجودة في أهداب فوغت (POV) في الحوف التشخيص.
مع تقدم تكون الملتحمة، يؤدي انخفاض الميوسين الناتج عن تلف الخلايا الكأسية، وعدم استقرار الطبقة الدمعية، والالتصاق الجفني المقلي، وتقصير كيس الملتحمة إلى تفاقم بيئة سطح العين. يزيد نقص تروية الحوف من خطر الإصابة بفشل الخلايا الجذعية الحوفية (LSCD)، مما يؤدي إلى تندب القرنية وضعف البصر الدائم 2).
في الحالات الصعبة، غالبًا ما يكون من الصعب تحسين الحالة حتى مع إعادة بناء سطح العين، ويمكن القول إن غسل العين فور الإصابة والعلاج المناسب بعد ذلك هما عاملان مهمان يحددان تشخيص سطح العين.
يمكن لـ AS-OCTA قياس نقص تروية الحوف بشكل موضوعي في المرحلة الحادة من الإصابة الكيميائية، وتقييم مدى نقص التروية الذي غالبًا ما يُقلل من شأنه عند الاعتماد فقط على التقييم السريري بدقة أكبر. كما أن ارتباطه بالتشخيص النهائي للرؤية جيد، ومن المتوقع دمجه في أنظمة تصنيف الشدة الحالية 2).
زرع الحوف القرنية الطبقي الكبير بمساعدة ليزر الفيمتوثانية هو إجراء يمكنه زرع الخلايا الجذعية الحوفية وسدى القرنية في مرحلة واحدة للحروق الكيميائية الشديدة الثنائية. مقارنة بالتشريح اليدوي التقليدي، يسمح بقطع طبقي موحد، وقد تم الإبلاغ عن تحسن جيد في حدة البصر 3).
تطبيق الليزر الفيمتوثانية محدود في عدد الحالات، وهناك حاجة إلى مزيد من البحث لإثبات الفعالية على المدى الطويل3). توحيد معايير AS-OCTA وإدراجه في نظام تصنيف شدة المرض يمثلان تحديات مستقبلية2).
