การบาดเจ็บจากสารเคมี (แผลไหม้จากด่าง) เป็นโรคที่เกิดจากสารเคมีชนิดด่างกระเด็นเข้าตา ทำให้กระจกตาและเยื่อบุตาได้รับความเสียหาย เป็นโรคที่ต้องได้รับการดูแลอย่างเร่งด่วนที่สุดในบรรดาภาวะฉุกเฉินทางจักษุ การตอบสนองทันทีมีผลต่อพยากรณ์โรค
อุบัติการณ์ของการบาดเจ็บทางเคมีต่อตาประมาณ 65–78 รายต่อประชากร 100,000 คน1) อายุเฉลี่ย 48 ปี แต่มีจุดสูงสุดแบบสองช่วงในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี1) การบาดเจ็บจากด่างพบได้บ่อยกว่ากรด1) การบาดเจ็บในที่ทำงานพบมากที่สุด และเป็นสาเหตุอันดับสองรองจากสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะในกลุ่มการบาดเจ็บตาจากที่ทำงาน1) การบาดเจ็บจากด่างที่เกิดจากการทำร้ายร่างกายมักรุนแรงถึงเกรด IV ตามการจำแนกแบบโรเปอร์-ฮอลล์ และรายงานว่าแอมโมเนียที่ใช้ทำร้ายร่างกายมีผลลัพธ์ที่รุนแรงที่สุด1)
สารด่างที่เป็นสาเหตุหลักแสดงไว้ด้านล่าง ควรระวังว่าผลิตภัณฑ์ในครัวเรือนก็สามารถทำให้เกิดการบาดเจ็บตาอย่างรุนแรงได้
| สารที่เป็นสาเหตุ | ตัวอย่างผลิตภัณฑ์ที่มีสารนี้ | ลักษณะเฉพาะ |
|---|---|---|
| โซเดียมไฮดรอกไซด์ | น้ำยาล้างคราบรา น้ำยาล้างท่อระบายน้ำ | ถึงช่องหน้าม่านตาภายในไม่กี่นาที |
| แอมโมเนีย | ยาย้อมผม น้ำยาทำความสะอาดอุตสาหกรรม | ซึมผ่านกระจกตาทันที |
| โพแทสเซียมไฮดรอกไซด์ | น้ำยาทำความสะอาดอุตสาหกรรม | การซึมผ่านเนื้อเยื่อสูง |
| ปูนขาว/ซีเมนต์ | วัสดุก่อสร้าง (ปูนขาว/ปูนดิบ) | พบบ่อยในการบาดเจ็บจากการทำงาน |
| ปูนดิบ (แคลเซียมออกไซด์) | สารดูดความชื้น วัสดุก่อสร้าง | เกิดปฏิกิริยาคายความร้อน |
เมื่อเปรียบเทียบกับสารกรด สารด่างจะทำให้ไขมันเกิดการสะพอนิฟิเคชันและทำให้เซลล์ละลายและตาย เนื่องจากไม่ก่อให้เกิดสิ่งกีดขวางจากโปรตีนที่จับตัวเป็นก้อน จึงสามารถซึมลึกเข้าไปถึงช่องหน้าม่านตา ทำให้เกิดม่านตาอักเสบ ต้อกระจก และต้อหิน ดังนั้นการบาดเจ็บจากสารด่างจึงมักทำให้เกิดความเสียหายรุนแรงกว่าการบาดเจ็บจากกรดโดยทั่วไป
สารด่างทำให้ไขมันในเยื่อหุ้มเซลล์เกิดการสะพอนิฟิเคชันผ่านไฮดรอกไซด์ไอออน ทำให้เซลล์ละลายและตาย ในขณะที่กรดจะสร้างสิ่งกีดขวางจากโปรตีนที่จับตัวเป็นก้อนเพื่อจำกัดความเสียหายไว้ที่ชั้นผิว (ยกเว้นกรดแก่และกรดไฮโดรฟลูออริก) สารด่างจะไม่สร้างสิ่งกีดขวางและสามารถซึมลึกเข้าไปในกระจกตาและช่องหน้าม่านตาได้ภายในเวลาอันสั้น แอมโมเนียสามารถซึมผ่านกระจกตาได้ทันที ในขณะที่โซเดียมไฮดรอกไซด์สามารถไปถึงช่องหน้าม่านตาได้ภายในไม่กี่นาที ทำให้เกิดม่านตาอักเสบ ต้อกระจกจากการบาดเจ็บ และต้อหินทุติยภูมิ
ในรายที่ไม่รุนแรงจะพบเยื่อบุตาขาวมีเลือดคั่งและกระจกตาสูญเสียเยื่อบุผิวบางส่วน ในรายที่รุนแรงกระจกตาทั้งหมดจะขุ่นเป็นสีขาว และหากมีเนื้อตายของเยื่อบุตาขาวร่วมด้วย จะไม่มีเลือดคั่งและมีลักษณะบวมน้ำสีขาว ซึ่งอาจดูเหมือนไม่รุนแรง จึงต้องระมัดระวัง
การย้อมฟลูออเรสซีนเพื่อประเมินการสูญเสียเยื่อบุผิวกระจกตาเป็นการตรวจที่จำเป็น อย่างไรก็ตาม หากเยื่อบุผิวกระจกตาและเยื่อบุตาขาวได้รับความเสียหายเป็นบริเวณกว้าง อาจย้อมติดสีบางๆ สม่ำเสมอทั้งบริเวณ ทำให้ดูเหมือนไม่มีการสูญเสียเยื่อบุผิว จึงต้องระวังการประเมินต่ำเกินไป
ภาวะแทรกซ้อนเฉพาะของสารด่าง ได้แก่ ม่านตาอักเสบ ต้อกระจกจากการบาดเจ็บ และต้อหินเฉียบพลัน ซึ่งเกิดจากการซึมเข้าสู่ช่องหน้าม่านตาและสามารถเกิดขึ้นได้ตั้งแต่ระยะเฉียบพลัน ในระยะแผลเป็น ภาวะแทรกซ้อนต่อไปนี้เป็นปัญหา:
| ระยะ | ภาวะแทรกซ้อนหลัก |
|---|---|
| ระยะเฉียบพลัน | การสูญเสียเยื่อบุกระจกตา, อาการบวมน้ำและขุ่นของชั้นสโตรมาของกระจกตา, การอักเสบในช่องหน้าม่านตา, ความดันลูกตาสูง |
| ระยะซ่อมแซม | การสูญเสียเยื่อบุกระจกตาที่ยืดเยื้อ, การละลายของกระจกตา |
| ระยะแผลเป็น | การยึดติดระหว่างเปลือกตาและลูกตา, เยื่อต้อเนื้อเทียม, การมีเส้นเลือดบุกรุกกระจกตา, การขุ่นของกระจกตา, การหดสั้นของถุงเยื่อบุตา |
ในการบาดเจ็บจากด่างรุนแรง เยื่อบุตาจะเกิดเนื้อตายอย่างกว้างขวาง และหลอดเลือดเยื่อบุตาก็ถูกทำลายด้วย เนื้อเยื่อที่ตายจะมีลักษณะบวมขาว และไม่มีเลือดคั่ง ทำให้ดูเหมือน “ไม่มีเลือดคั่ง = ไม่รุนแรง” ซึ่งอาจวินิจฉัยผิดพลาดได้ง่าย ที่จริงแล้วแสดงถึงภาวะขาดเลือดอย่างกว้างขวางรวมถึงหลอดเลือดบริเวณลิมบัส ซึ่งเป็นสัญญาณบ่งชี้พยากรณ์โรคที่รุนแรง
ระดับการซึมผ่านของสารด่างขึ้นอยู่กับชนิดของสาร ค่า pH ความเข้มข้น ระยะเวลาสัมผัส และขอบเขตของการบาดเจ็บ
แอมโมเนียมีความสามารถในการซึมผ่านเนื้อเยื่อสูงเป็นพิเศษ สามารถซึมผ่านชั้นสโตรมาของกระจกตาไปถึงช่องหน้าม่านตาได้ทันที โซเดียมไฮดรอกไซด์ (เช่น น้ำยาล้างเชื้อรา) ก็สามารถไปถึงช่องหน้าม่านตาได้ภายในไม่กี่นาที และทำลายเยื่อบุกระจกตาชั้นใน ม่านตา และเลนส์แก้วตา
ปัจจัยเสี่ยงมีดังนี้
การตรวจหลังได้รับบาดเจ็บดำเนินการตามขั้นตอนต่อไปนี้ การล้างตาต้องมาก่อนการประเมินทางจักษุวิทยา
การจำแนกของคิโนชิตะ (Kinoshita classification) เป็นการจำแนกความรุนแรงที่สามารถพยากรณ์โรคได้จากผลการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) ครั้งแรก โดยใช้เกณฑ์การคงเหลือของ POV (palisade of Vogt: แหล่งที่อยู่ของเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตาที่บริเวณลิมบัส)
| การจำแนกของคิโนชิตะ | ลักษณะที่พบ | การพยากรณ์โรค |
|---|---|---|
| Grade 1 | เยื่อบุตาอักเสบแดง ไม่มีรอยถลอกของเยื่อบุกระจกตา | ดี |
| Grade 2 | เยื่อบุตาอักเสบแดง มีรอยถลอกของเยื่อบุกระจกตาบางส่วน | ดี |
| Grade 3a | เยื่อบุตาตายบางส่วน เยื่อบุกระจกตาถลอกทั้งหมด POV คงเหลือบางส่วน | ค่อนข้างดี |
| Grade 3b | เนื้อเยื่อบุตาบางส่วนตาย, กระจกตาถูกทำลายเยื่อบุผิวทั้งหมด, POV หายไปโดยสมบูรณ์ | ไม่ดี |
| Grade 4 | เนื้อเยื่อบุตาบริเวณลิมบัสตายมากกว่าครึ่งวง, กระจกตาถูกทำลายเยื่อบุผิวทั้งหมด, POV หายไปโดยสมบูรณ์ | ไม่ดี |
การจำแนกตาม Roper-Hall เป็นการแบ่งเป็น 4 ระดับตามความขุ่นของกระจกตาและขอบเขตของลิมบัสขาดเลือด1) การจำแนกตาม Dua แบ่ง Roper-Hall Grade IV ออกเป็น 3 ระดับย่อย (Dua grade IV: ลิมบัสเกี่ยวข้อง 50-75%, grade V: 75-100%, grade VI: 100%)1) การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มเซลล์น้ำคร่ำในระยะแรกมีผลใน Dua grade IV และ V แต่มีข้อจำกัดใน grade VI1)
AS-OCTA (การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยแสงคลื่นสั้นส่วนหน้าของตา) มีประโยชน์ในการประเมินลิมบัสขาดเลือด การประเมินทางคลินิกเพียงอย่างเดียวมักประเมินขอบเขตของลิมบัสขาดเลือดต่ำเกินไป การประเมินด้วย AS-OCTA อย่างเป็นกลางช่วยเพิ่มความแม่นยำในการพยากรณ์โรค2)
ในระยะเฉียบพลันอาจมีความดันลูกตาสูงอย่างรุนแรง จำเป็นต้องวัดความดันลูกตาด้วย iCare® หรือเครื่องมืออื่น หากสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมแข็งเข้าตา ควรตรวจด้วยการขยายม่านตาเพื่อดูว่ามีต้อกระจกจากบาดแผล, เลือดออกในช่องหน้าลูกตา, หรือจอประสาทตาลอกหรือไม่
การจำแนกตาม Kinoshita มุ่งเน้นที่การคงอยู่ของ POV (ที่อยู่ของเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุผิวกระจกตา) ซึ่งสะท้อนความสามารถในการสร้างเยื่อบุผิวใหม่โดยตรง จึงพยากรณ์โรคได้ดีกว่า การแยกระหว่าง Grade 3a และ 3b (POV คงอยู่หรือหายไปโดยสมบูรณ์) มีผลอย่างมากต่อแนวทางการรักษา การจำแนกตาม Roper-Hall เป็นการแบ่งระดับสากล 4 ระดับที่รวมความขุ่นของกระจกตาและขอบเขตของลิมบัสขาดเลือด ส่วนการจำแนกตาม Dua แบ่ง Roper-Hall Grade IV ออกเป็น 3 ระดับย่อยตามความรุนแรงเพื่อช่วยในการตัดสินใจรักษาด้วยการผ่าตัด1)
ความรุนแรงของแผลไหม้จากสารอัลคาไลและระยะเวลาในการหายสามารถลดลงได้โดยการล้างตาด้วยน้ำปริมาณมากทันที เวลาจนถึงการล้างตาครั้งแรกมีผลอย่างมากต่อการพยากรณ์การมองเห็น
แนวทางการรักษาด้วยยาตามระดับความรุนแรงมีดังนี้
ระดับ 1 และ 2 (เล็กน้อยถึงปานกลาง)
ยาหยอดตาปฏิชีวนะ : ใช้ยาหยอดตากลุ่มฟลูออโรควิโนโลนเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
ยาหยอดตาสเตียรอยด์ : ให้ยาเฉพาะที่ เช่น เบตาเมทาโซน 0.1% เพื่อลดการอักเสบ
ยาขยายม่านตา : หยอดตาอะโทรพีนซัลเฟตเพื่อป้องกันม่านตาอักเสบและลดอาการปวด
การพยากรณ์โรค : ในกรณีส่วนใหญ่ หายได้ด้วยยาใช้ภายนอกเท่านั้น และพยากรณ์โรคดี
ระดับ 3b และ 4 (รุนแรง)
การให้สเตียรอยด์ทั่วร่างกาย : ให้อย่างเข้มข้นประมาณ 1 สัปดาห์แล้วค่อยๆ ลดขนาด
การจัดการความดันลูกตาสูง : จ่ายยาหยดน้ำเกลือความเข้มข้นสูง ยากลุ่มคาร์บอนิกแอนไฮเดรสอินฮิบิเตอร์ชนิดรับประทาน และยาหยอดตารักษาโรคต้อหิน
ส่งเสริมการสร้างเยื่อบุผิว: ใส่คอนแทคเลนส์ชนิดอ่อนเพื่อป้องกัน (SCL), ใส่ลูกตาปลั๊ก
ข้อควรระวัง: ไม่ใช้ยาหยอดตา NSAIDs เพราะจะชะลอการซ่อมแซมเยื่อบุผิว
ระยะเฉียบพลัน (หลังได้รับบาดเจ็บถึงหลายสัปดาห์):
มีการกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วและการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มแอมเนียน (เพื่อลดการอักเสบและส่งเสริมการสร้างเยื่อบุผิว) การผ่าตัดสร้างถุงเทนอนเป็นการนำถุงเทนอนเคลื่อนไปข้างหน้าจนถึงลิมบัสเพื่อฟื้นฟูปริมาณเลือดในกรณีที่ลิมบัสและตาขาวขาดเลือด ซึ่งเป็นเทคนิคที่มีประโยชน์ในการรักษาดวงตาในกรณีที่ได้รับสารเคมีรุนแรง2) อัตราการสร้างเยื่อบุผิวใหม่หลังผ่าตัดสูง แต่ภาวะเยื่อบุตาติดลูกตาเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด2)
ระยะกึ่งเฉียบพลันและระยะแผลเป็น (Grade 3a):
หากการทำงานของลิมบัสยังคงอยู่ เยื่อบุผิวกระจกตาและเยื่อบุตาจะงอกใหม่ และบางครั้งอาจหายดีโดยเหลือเพียงเยื่อบุตาพับผิดปกติหรือกระจกตาขุ่นมัว เพื่อให้เกิดการสร้างเยื่อบุผิวเร็วขึ้น อาจทำการคลุมด้วยเยื่อหุ้มแอมเนียน
ระยะแผลเป็น (Grade 3b และ 4):
ในกรณีรุนแรงที่เยื่อบุผิวลิมบัสถูกทำลายทั้งหมด การทำงานของลิมบัสจะหายไป และเยื่อบุตาจะบุกรุกเข้าไปในกระจกตา อาจเกิดการขาดเยื่อบุผิวกระจกตาเรื้อรังจนถึงกระจกตาละลายและทะลุได้ ในระยะแผลเป็นควรพิจารณาการผ่าตัดสร้างพื้นผิวตาดังต่อไปนี้
ระยะเรื้อรัง (การขาดเยื่อบุผิวนานกว่า 1 เดือนหลังได้รับบาดเจ็บ):
หากยังคงมีต้อกระจกในระยะแผลเป็น หากต้อกระจกอยู่เฉพาะบริเวณส่วนกลางและ POV ยังคงอยู่บ้าง อาจทำการปลูกถ่ายกระจกตาชั้นผิวหรือชั้นทั้งหมด หาก POV หายไปหมดและเยื่อบุตาปกคลุมกระจกตา ควรทำการสร้างพื้นผิวตาขึ้นใหม่ด้วย KEP การปลูกถ่ายขอบตา และการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มแอมเนียน ก่อนทำการปลูกถ่ายกระจกตา เพื่อหลีกเลี่ยงการปฏิเสธแบบเยื่อบุผนัง อาจเลือกทำ DALK (deep anterior lamellar keratoplasty) ได้ในบางกรณี
ในกรณีที่ได้รับสารเคมีรุนแรงทั้งสองข้าง มีรายงานการผ่าตัดแบบขั้นตอนเดียวโดยใช้การปลูกถ่ายขอบตาและเนื้อกระจกตาชั้นลึกขนาดใหญ่ด้วยความช่วยเหลือของเลเซอร์เฟมโตวินาที ซึ่งช่วยให้ปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดขอบตาและเนื้อกระจกตาพร้อมกัน และได้ผลลัพธ์การมองเห็นที่ดีขึ้น 3)
ในสถานที่เกิดเหตุ ควรล้างตาอย่างน้อย 20 นาทีขึ้นไป และควรทำให้นานที่สุดเท่าที่จะทำได้ ในกรณีที่ได้รับสารอัลคาไลรุนแรง ควรล้างตาต่อเนื่องนานกว่า 30 นาทีหลังจากพบจักษุแพทย์ น้ำประปาหาได้ง่ายแต่เป็นสารละลายความเข้มข้นต่ำ ดังนั้นในคลินิกจักษุจึงแนะนำให้ล้างตาด้วยสารละลายไอโซโทนิก เช่น น้ำเกลือหรือสารละลายแลคเตทริงเกอร์ การล้างตาเป็นขั้นตอนที่สำคัญกว่าการประเมินทางจักษุวิทยา และการล้างตาอย่างเพียงพอก่อนมาพบแพทย์มีผลอย่างมากต่อการพยากรณ์โรค
ระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บจากสารเคมีขึ้นอยู่กับชนิดของสาร ค่า pH ความเข้มข้น ระยะเวลาสัมผัส และขอบเขตของการบาดเจ็บ
สารอัลคาไลทำให้เกิดการสะพอนิฟิเคชันของไขมันในเยื่อหุ้มเซลล์ด้วยไฮดรอกไซด์ไอออน ทำให้เซลล์ละลายและตาย สารอัลคาไลสามารถละลายโปรตีนและเข้าถึงชั้นลึกของกระจกตาได้ จึงทำให้เกิดการบาดเจ็บลึกกว่ากรด เนื่องจากไม่สร้างกำแพงโปรตีนที่จับตัวเป็นก้อน สารอัลคาไลจึงสามารถซึมผ่านเข้าไปในชั้นลึกของเนื้อกระจกตาและช่องหน้าตาได้อย่างรวดเร็ว
สารอัลคาไลที่ซึมเข้าสู่ช่องหน้าตาอาจทำให้เกิดม่านตาอักเสบ ต้อกระจกจากการบาดเจ็บ และต้อหินเฉียบพลัน (ความดันลูกตาสูงอย่างรุนแรงในระยะเฉียบพลัน) แอมโมเนียมีความสามารถในการซึมผ่านสูงมากและซึมผ่านกระจกตาได้ทันที ในขณะที่โซเดียมไฮดรอกไซด์สามารถเข้าถึงช่องหน้าตาได้ภายในไม่กี่นาที
ระดับความเสียหายของเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตาที่อยู่ใน POV (palisade of Vogt) ของขอบตาเป็นตัวกำหนดการพยากรณ์โรค
เมื่อเกิดการเปลี่ยนเป็นเยื่อบุตา (conjunctivalization) มากขึ้น การลดลงของเมือกจากความเสียหายของเซลล์กุณโฑ ความไม่เสถียรของชั้นน้ำตา การยึดติดระหว่างเปลือกตาและลูกตา และการหดสั้นของถุงเยื่อบุตา จะทำให้สภาพแวดล้อมของพื้นผิวตาแย่ลงไปอีก การขาดเลือดของขอบตาเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิดขอบตา (LSCD) ซึ่งนำไปสู่การเกิดแผลเป็นที่กระจกตาและความบกพร่องทางการมองเห็นถาวร 2)
ในกรณีที่ซับซ้อน การผ่าตัดฟื้นฟูผิวตาอาจไม่สามารถปรับปรุงสภาพได้ดีนัก การล้างตาทันทีหลังได้รับบาดเจ็บและการรักษาที่เหมาะสมในภายหลังเป็นปัจจัยสำคัญที่กำหนดพยากรณ์โรคของผิวตา
AS-OCTA สามารถวัดปริมาณภาวะขาดเลือดของลิมบัสในระยะเฉียบพลันของการบาดเจ็บจากสารเคมีได้อย่างเป็นกลาง และสามารถประเมินขอบเขตของภาวะขาดเลือดที่มักถูกประเมินต่ำเกินไปจากการประเมินทางคลินิกเพียงอย่างเดียวได้แม่นยำยิ่งขึ้น นอกจากนี้ยังมีความสัมพันธ์ที่ดีกับพยากรณ์การมองเห็นขั้นสุดท้าย จึงคาดว่าจะถูกบูรณาการเข้ากับระบบการจำแนกความรุนแรงที่มีอยู่เดิม2)
การปลูกถ่ายกระจกตาชั้นลึกแบบใช้เลเซอร์เฟมโตวินาทีช่วยเป็นเทคนิคที่สามารถปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสและเนื้อกระจกตาในขั้นตอนเดียวสำหรับผู้ป่วยที่มีแผลไหม้จากสารเคมีรุนแรงทั้งสองข้าง เมื่อเทียบกับการผ่าแบบใช้มือแบบดั้งเดิม การผ่าชั้นกระจกตาที่สม่ำเสมอสามารถทำได้ และมีรายงานการมองเห็นที่ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ3)
การประยุกต์ใช้เลเซอร์เฟมโตวินาทีมีจำนวนผู้ป่วยจำกัด และจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อสร้างประสิทธิผลในระยะยาว3) การกำหนดมาตรฐานของ AS-OCTA และการรวมเข้ากับระบบการจำแนกความรุนแรงของโรคเป็นความท้าทายในอนาคต2)
