การบาดเจ็บจากสารเคมี (แผลไหม้จากด่าง) เป็นภาวะที่กระจกตาและเยื่อบุตาถูกทำลายจากสารเคมีที่เป็นด่างเข้าตา เป็นหนึ่งในภาวะฉุกเฉินทางจักษุวิทยาที่เร่งด่วนที่สุด ซึ่งการตอบสนองทันทีจะเป็นตัวกำหนดพยากรณ์โรค
อุบัติการณ์ของการบาดเจ็บจากสารเคมีทางตาประมาณ 65–78 รายต่อ 100,000 คน 1) อายุเฉลี่ย 48 ปี แต่มีจุดสูงสุดแบบสองช่วงรวมถึงเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี 1) การบาดเจ็บจากด่างพบได้บ่อยกว่ากรด 1) การบาดเจ็บส่วนใหญ่เกิดขึ้นในที่ทำงาน และเป็นอันดับสองรองจากสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ 1) การบาดเจ็บจากด่างจากการทำร้ายร่างกายมักถึงเกรด IV ตามโรเปอร์-ฮอลล์ และมีรายงานว่าการทำร้ายด้วยแอมโมเนียให้ผลลัพธ์ที่เลวร้ายที่สุด 1)
ด้านล่างนี้คือสารด่างที่เป็นสาเหตุหลัก ควรสังเกตว่าผลิตภัณฑ์ในครัวเรือนก็สามารถทำให้เกิดการบาดเจ็บทางตาอย่างรุนแรงได้
| สารที่เป็นสาเหตุ | ตัวอย่างผลิตภัณฑ์ที่มี | ลักษณะเฉพาะ |
|---|---|---|
| โซเดียมไฮดรอกไซด์ | น้ำยาล้างเชื้อรา, น้ำยาล้างท่อระบายน้ำ | ถึงช่องหน้าม่านตาภายในไม่กี่นาที |
| แอมโมเนีย | ยาย้อมผม, น้ำยาทำความสะอาดอุตสาหกรรม | ซึมผ่านกระจกตาทันที |
| โพแทสเซียมไฮดรอกไซด์ | น้ำยาทำความสะอาดอุตสาหกรรม | การซึมผ่านเนื้อเยื่อสูง |
| ปูนขาวและซีเมนต์ | วัสดุก่อสร้าง (ปูนขาว, ปูนดิบ) | พบบ่อยในการบาดเจ็บจากการทำงาน |
| ปูนดิบ (แคลเซียมออกไซด์) | สารดูดความชื้น, วัสดุก่อสร้าง | มาพร้อมกับปฏิกิริยาคายความร้อน |
เมื่อเปรียบเทียบกับกรด ด่างจะทำให้ไขมันเกิดการสะพอนิฟิเคชันและทำให้เซลล์ตายแบบสลายตัว เนื่องจากไม่สร้างกำแพงโปรตีนที่จับตัวเป็นก้อน ด่างจึงมีความสามารถในการทะลุผ่านลึกสูง ไปถึงช่องหน้าม่านตาและทำให้เกิดม่านตาอักเสบ ต้อกระจก และต้อหิน ดังนั้น การบาดเจ็บจากด่างจึงมีแนวโน้มทำให้เกิดความเสียหายรุนแรงโดยรวมมากกว่าการบาดเจ็บจากกรด
ด่างผ่านไฮดรอกซิลไอออนทำให้ไขมันในเยื่อหุ้มเซลล์เกิดสะพอนิฟิเคชัน ทำให้เซลล์ตายแบบสลายตัว ในขณะที่กรดสร้างกำแพงโปรตีนจับตัวเป็นก้อนเพื่อจำกัดความเสียหายไว้ที่ผิว (ยกเว้นกรดแก่และกรดไฮโดรฟลูออริก) ด่างไม่สร้างกำแพงและทะลุผ่านลึกเข้าไปในกระจกตาและช่องหน้าม่านตาในเวลาอันสั้น แอมโมเนียทะลุกระจกตาทันที และโซเดียมไฮดรอกไซด์ไปถึงช่องหน้าม่านตาภายในไม่กี่นาที ทำให้เกิดม่านตาอักเสบ ต้อกระจกจากการบาดเจ็บ และต้อหินทุติยภูมิ
ในรายที่ไม่รุนแรง พบเยื่อบุตาคั่งเลือดและรอยขาดของเยื่อบุกระจกตาบางส่วน ในรายที่รุนแรง กระจกตาทั้งหมดขุ่นเป็นสีขาว และหากมีเนื้อตายของเยื่อบุตา จะมีลักษณะ สีขาวบวมน้ำโดยไม่มีการคั่งเลือด อาการแสดงนี้อาจดูเหมือนไม่รุนแรงเมื่อมองครั้งแรก จึงต้องระวัง
การประเมินรอยขาดของเยื่อบุกระจกตาด้วยการย้อมฟลูออเรสซีนเป็นการตรวจที่จำเป็น อย่างไรก็ตาม หากเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตาถูกทำลายเป็นบริเวณกว้าง พื้นที่ทั้งหมดอาจติดสีบางและสม่ำเสมอ ดูเหมือนไม่มีรอยขาดของเยื่อบุ ดังนั้นต้องระวังการประเมินต่ำเกินไป
ภาวะแทรกซ้อนเฉพาะของด่าง ได้แก่ ม่านตาอักเสบ ต้อกระจกจากการบาดเจ็บ และต้อหินเฉียบพลัน ซึ่งอาจเกิดขึ้นตั้งแต่ระยะเฉียบพลันเนื่องจากการทะลุเข้าไปในช่องหน้าม่านตา ในระยะแผลเป็น ภาวะแทรกซ้อนต่อไปนี้กลายเป็นปัญหา:
| ระยะ | ภาวะแทรกซ้อนหลัก |
|---|---|
| ระยะเฉียบพลัน | ข้อบกพร่องของเยื่อบุกระจกตา, บวมและขุ่นของสโตรมากระจกตา, อักเสบในช่องหน้าลูกตา, ความดันลูกตาสูง |
| ระยะซ่อมแซม | ข้อบกพร่องของเยื่อบุกระจกตาที่ยืดเยื้อ, การละลายของกระจกตา |
| ระยะแผลเป็น | การยึดติดระหว่างเปลือกตาและลูกตา, ต้อเนื้อเทียม, การบุกรุกของหลอดเลือดที่กระจกตา, ความขุ่นของกระจกตา, การสั้นลงของถุงเยื่อบุตา |
ในบาดแผลจากด่างรุนแรง จะเกิดเนื้อตายบริเวณกว้างของเยื่อบุตาและหลอดเลือดเยื่อบุตาถูกทำลาย เนื้อเยื่อที่ตายจะมีสีขาวและบวม ทำให้มีลักษณะสีขาวไม่มีเลือดคั่ง ดังนั้นจึงมักถูกวินิจฉัยผิดว่า “ไม่มีเลือดคั่ง = เล็กน้อย” อันที่จริงแล้ว สิ่งนี้บ่งชี้ถึงภาวะขาดเลือดบริเวณกว้างรวมถึงหลอดเลือดลิมบัส ซึ่งเป็นสัญญาณของการพยากรณ์โรคที่รุนแรง
ระดับการซึมผ่านของสารด่างขึ้นอยู่กับชนิดของสารเคมี ค่า pH ความเข้มข้น ระยะเวลาสัมผัส และขอบเขตของการบาดเจ็บ
การซึมผ่านเนื้อเยื่อของแอมโมเนียสูงเป็นพิเศษ โดยซึมผ่านสโตรมากระจกตาทันทีและไปถึงช่องหน้าลูกตา แม้แต่โซเดียมไฮดรอกไซด์ (เช่น น้ำยาล้างเชื้อรา) ก็ไปถึงช่องหน้าลูกตาภายในไม่กี่นาที ทำให้เกิดความเสียหายต่อเอ็นโดทีเลียมกระจกตา ม่านตา และเลนส์แก้วตา
ปัจจัยเสี่ยงได้แก่:
การตรวจหลังการบาดเจ็บดำเนินการตามขั้นตอนต่อไปนี้ การล้างตาต้องมาก่อนการประเมินทางจักษุวิทยา
การจำแนกของคิโนชิตะเป็นการจำแนกระดับความรุนแรงโดยพิจารณาจากปริมาณที่เหลืออยู่ของ POV (palisade of Vogt: แหล่งที่อยู่ของสเต็มเซลล์เยื่อบุกระจกตาที่ลิมบัส) ซึ่งสามารถพยากรณ์โรคได้จากผลการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดในการตรวจครั้งแรก
| การจำแนกของคิโนชิตะ | ผลการตรวจ | การพยากรณ์โรค |
|---|---|---|
| ระดับ 1 | เยื่อบุตาอักเสบแดง ไม่มีรอยขาดของเยื่อบุกระจกตา | ดี |
| ระดับ 2 | เยื่อบุตาอักเสบแดง มีรอยขาดของเยื่อบุกระจกตาบางส่วน | ดี |
| ระดับ 3a | เยื่อบุตาตายบางส่วน เยื่อบุกระจกตาขาดทั้งหมด POV เหลือบางส่วน | ค่อนข้างดี |
| เกรด 3b | เยื่อบุตาตายบางส่วน, สูญเสียเยื่อบุกระจกตาทั้งหมด, POV หายไปทั้งหมด | ไม่ดี |
| เกรด 4 | เยื่อบุตาลิมบัสตายมากกว่าครึ่งวง, สูญเสียเยื่อบุกระจกตาทั้งหมด, POV หายไปทั้งหมด | ไม่ดี |
การจำแนก Roper-Hall เป็นการจำแนก 4 เกรดตามระดับความขุ่นของกระจกตาและขอบเขตของลิมบัสขาดเลือด1) การจำแนก Dua แบ่ง Roper-Hall เกรด IV ออกเป็น 3 เกรดย่อย (Dua เกรด IV: ลิมบัสเกี่ยวข้อง 50-75%, เกรด V: 75-100%, เกรด VI: 100%)1) ผลของการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำระยะแรกพบได้ใน Dua เกรด IV และ V แต่จำกัดในเกรด VI1).
ในการประเมินลิมบัสขาดเลือด AS-OCTA (การตรวจหลอดเลือดด้วยแสงคลื่นความถี่ช่วงหน้าตัด) มีประโยชน์ การประเมินทางคลินิกเพียงอย่างเดียวมักประเมินขอบเขตของลิมบัสขาดเลือดต่ำเกินไป และการประเมินตามวัตถุประสงค์ด้วย AS-OCTA ช่วยเพิ่มความแม่นยำในการพยากรณ์โรค2).
ในระยะเฉียบพลัน อาจเกิดความดันลูกตาสูงอย่างรุนแรง จึงจำเป็นต้องวัดความดันลูกตาด้วย iCare® หรืออุปกรณ์ที่คล้ายกัน หากสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมแข็งเข้าไป ให้ตรวจด้วยการขยายรูม่านตาเพื่อตรวจสอบว่ามีต้อกระจกจากบาดแผล, เลือดออกในช่องหน้าลูกตา หรือจอประสาทตาลอกหรือไม่
การจำแนกคิโนชิตะเน้นที่การมีหรือไม่มี POV (แหล่งที่อยู่ของเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา) ซึ่งสะท้อนถึงความสามารถในการสร้างเยื่อบุใหม่โดยตรง จึงดีกว่าในการพยากรณ์โรค ความแตกต่างระหว่างเกรด 3a และ 3b (POV เหลืออยู่หรือหายไปทั้งหมด) มีผลอย่างมากต่อแผนการรักษา การจำแนก Roper-Hall เป็นการจำแนกระหว่างประเทศ 4 เกรดที่รวมระดับความขุ่นของกระจกตาและขอบเขตของลิมบัสขาดเลือด ในขณะที่การจำแนก Dua แบ่ง Roper-Hall เกรด IV ออกเป็น 3 เกรดย่อยตามความรุนแรงเพื่อช่วยในการตัดสินใจในการรักษาด้วยการผ่าตัด1).
ความรุนแรงของแผลไหม้จากด่างและระยะเวลาในการหายสามารถลดลงได้โดยการล้างตาทันทีด้วยปริมาณมาก เวลาจนถึงการล้างครั้งแรกมีผลอย่างมากต่อการพยากรณ์ทางการมองเห็น
แผนการรักษาด้วยยาตามระดับความรุนแรงแสดงไว้ด้านล่าง
เกรด 1 และ 2 (เล็กน้อยถึงปานกลาง)
ยาหยอดตาปฏิชีวนะ: ใช้ยาหยอดตากลุ่มฟลูออโรควิโนโลนเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
ยาหยอดตาสเตียรอยด์: ให้เฉพาะที่ เช่น เบตาเมทาโซน 0.1% เพื่อระงับการอักเสบ
ยาหยอดตาขยายม่านตา: ใช้ยาหยอดตาอะโทรพีนเพื่อป้องกันม่านตาอักเสบและลดปวด
การพยากรณ์โรค: ส่วนใหญ่หายได้ด้วยยาเฉพาะที่เท่านั้น และการพยากรณ์โรคดี
เกรด 3b และ 4 (รุนแรง)
สเตียรอยด์ชนิดทั่วร่างกาย: ให้อย่างเข้มข้นประมาณ 1 สัปดาห์ แล้วค่อยๆ ลดลง
การจัดการความดันลูกตาสูง: หยดสารละลายไฮเปอร์ออสโมติกทางหลอดเลือดดำ ยากลุ่มยับยั้งคาร์บอนิกแอนไฮเดรสชนิดรับประทาน และยาหยอดตาต้อหิน
การส่งเสริมการสร้างเยื่อบุผิวใหม่: การใส่คอนแทคเลนส์ชนิดอ่อนป้องกัน (SCL), การใส่ปลั๊กปิดจุดน้ำตา
ข้อควรระวัง: ไม่ใช้ยาหยอดตา NSAIDs เพราะจะชะลอการซ่อมแซมเยื่อบุผิว
ระยะเฉียบพลัน (ตั้งแต่ได้รับบาดเจ็บจนถึงไม่กี่สัปดาห์):
ทำการกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วและการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มแอมนิออน (เพื่อลดการอักเสบและส่งเสริมการสร้างเยื่อบุผิว) การทำศัลยกรรม Tenon capsule advancement เป็นหัตถการที่เลื่อน Tenon capsule ไปจนถึงลิมบัสเพื่อฟื้นฟูเลือดไปเลี้ยงในภาวะลิมบัสและตาขาวขาดเลือด ซึ่งมีประโยชน์ในการผ่าตัดรักษาลูกตาในกรณีสารเคมีไหม้รุนแรง 2) อัตราการสร้างเยื่อบุผิวใหม่หลังผ่าตัดสูง แต่ภาวะตาติดหนังตาเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด 2)
ระยะกึ่งเฉียบพลันและระยะแผลเป็น (Grade 3a):
หากการทำงานของลิมบัสยังคงอยู่ เยื่อบุผิวกระจกตาและเยื่อบุตาจะงอกใหม่ และบางครั้งอาการดีขึ้นโดยเหลือต้อเนื้อเทียมหรือกระจกตาขุ่นมัว เพื่อให้เกิดการสร้างเยื่อบุผิวเร็วขึ้น บางครั้งอาจทำการคลุมด้วยเยื่อหุ้มแอมนิออน
ระยะแผลเป็น (Grade 3b และ 4):
ในกรณีรุนแรงที่เยื่อบุผิวลิมบัสสูญเสียทั้งหมด การทำงานของลิมบัสจะหายไป และเยื่อบุผิวเยื่อบุตาจะรุกรานกระจกตา การขาดเยื่อบุผิวกระจกตาอย่างต่อเนื่องอาจนำไปสู่การละลายและทะลุของกระจกตา จำเป็นต้องผ่าตัดสร้างพื้นผิวตาดังต่อไปนี้
ระยะเรื้อรัง (การขาดเยื่อบุผิวอย่างต่อเนื่องนานกว่า 1 เดือนหลังได้รับบาดเจ็บ):
หากยังคงมีความขุ่นของกระจกตาในระยะแผลเป็น ให้ทำการปลูกถ่ายกระจกตาชั้นผิวหรือชั้นเต็ม หากความขุ่นอยู่เฉพาะส่วนกลางและ POV ยังคงอยู่พอสมควร หาก POV หายไปหมดและผิวกระจกตาถูกปกคลุมด้วยเนื้อเยื่อเยื่อบุตา ให้สร้างพื้นผิวตาขึ้นใหม่ด้วย KEP การปลูกถ่ายลิมบัส และการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ จากนั้นจึงปลูกถ่ายกระจกตา เพื่อหลีกเลี่ยงการปฏิเสธชนิดเอ็นโดทีเลียม แนะนำให้ทำ DALK (การปลูกถ่ายกระจกตาชั้นหน้าส่วนลึก) เท่าที่เป็นไปได้
ในกรณีที่ตาได้รับสารเคมีรุนแรงทั้งสองข้าง มีรายงานการผ่าตัดครั้งเดียวด้วยการปลูกถ่ายลิมบัสกระจกตาแบบชั้นขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่โดยใช้เลเซอร์เฟมโตวินาที เพื่อปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ลิมบัสและสโตรมาของกระจกตาพร้อมกัน ซึ่งช่วยให้การมองเห็นดีขึ้น 3)
ในที่เกิดเหตุ ควรล้างตาอย่างน้อย 20 นาทีขึ้นไป และยิ่งนานยิ่งดี ในกรณีที่ได้รับสารอัลคาไลรุนแรง ให้ล้างตาเป็นเวลา 30 นาทีหรือมากกว่าหลังจากพบจักษุแพทย์ น้ำประปาหาได้ง่ายแต่เป็นสารละลายไฮโปโทนิก ดังนั้นในจักษุวิทยาแนะนำให้ล้างตาด้วยสารละลายไอโซโทนิก เช่น น้ำเกลือปกติหรือแลคเตทริงเกอร์ การล้างตาเป็นหัตถการที่ต้องทำก่อนการประเมินทางจักษุวิทยา และความเพียงพอของการล้างตาก่อนถึงโรงพยาบาลมีผลอย่างมากต่อพยากรณ์โรค
ระดับความเสียหายจากการบาดเจ็บทางเคมีขึ้นอยู่กับชนิดของสาร ค่า pH ความเข้มข้น ระยะเวลาสัมผัส และขอบเขตของการบาดเจ็บ
สารอัลคาไลทำให้เกิดการสะพอนิฟิเคชันของไขมันในเยื่อหุ้มเซลล์ผ่านไฮดรอกซิลไอออน ทำให้เซลล์สลายและตาย สารเหล่านี้ละลายโปรตีนและไปถึงชั้นลึกของกระจกตา จึงทำให้เกิดความเสียหายลึกกว่าเมื่อเทียบกับกรด เนื่องจากไม่สร้างสิ่งกีดขวางโปรตีนที่จับตัวเป็นก้อน จึงแทรกซึมเข้าไปในสโตรมากระจกตาชั้นลึกและช่องหน้าม่านตาได้ภายในเวลาอันสั้น
สารอัลคาไลที่แทรกซึมเข้าไปในช่องหน้าม่านตาทำให้เกิดม่านตาอักเสบ ต้อกระจกจากการบาดเจ็บ และต้อหินเฉียบพลัน (ความดันลูกตาสูงอย่างรุนแรงในระยะเฉียบพลัน) แอมโมเนียสามารถซึมผ่านได้สูงและแทรกซึมกระจกตาทันที ส่วนโซเดียมไฮดรอกไซด์ไปถึงช่องหน้าม่านตาภายในไม่กี่นาที
ระดับความเสียหายของสเต็มเซลล์เยื่อบุกระจกตาที่อยู่ใน POV (palisade of Vogt) ของลิมบัสเป็นตัวกำหนดพยากรณ์โรค
เมื่อเยื่อบุตาคลุมกระจกตาดำเนินไป การลดลงของมิวซินจากความเสียหายของเซลล์กอบเล็ต ความไม่เสถียรของชั้นน้ำตา การยึดติดระหว่างเปลือกตาและลูกตา และการสั้นลงของถุงเยื่อบุตาทำให้สภาพแวดล้อมพื้นผิวตาแย่ลงไปอีก การขาดเลือดของลิมบัสเพิ่มความเสี่ยงของภาวะสเต็มเซลล์ลิมบัสล้มเหลว (LSCD) ซึ่งนำไปสู่การเกิดแผลเป็นที่กระจกตาและความบกพร่องทางการมองเห็นถาวร 2)
ในกรณีที่ยาก มักจะปรับปรุงได้ยากแม้จะทำการสร้างผิวตาใหม่ และการล้างตาทันทีหลังจากได้รับบาดเจ็บและการรักษาที่เหมาะสมหลังจากนั้นเป็นปัจจัยสำคัญที่กำหนดพยากรณ์โรคของผิวตา
AS-OCTA สามารถวัดปริมาณภาวะขาดเลือดของลิมบัสในระยะเฉียบพลันของการบาดเจ็บจากสารเคมีได้อย่างเป็นกลาง และประเมินขอบเขตของภาวะขาดเลือดที่มักถูกประเมินต่ำเกินไปในการประเมินทางคลินิกได้อย่างแม่นยำยิ่งขึ้น ความสัมพันธ์กับพยากรณ์การมองเห็นขั้นสุดท้ายก็ดี และคาดว่าจะถูกรวมเข้ากับระบบการจำแนกความรุนแรงที่มีอยู่2)
การปลูกถ่ายกระจกตาลิมบัสแบบชั้นเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่โดยใช้เลเซอร์เฟมโตวินาทีช่วยเป็นเทคนิคที่ช่วยให้สามารถปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ลิมบัสและสโตรมาของกระจกตาในขั้นตอนเดียวสำหรับการบาดเจ็บจากสารเคมีรุนแรงทั้งสองข้าง เมื่อเทียบกับการผ่าแบบแยกชั้นด้วยมือแบบดั้งเดิม สามารถทำแผลผ่าชั้นที่สม่ำเสมอได้ และมีรายงานการปรับปรุงการมองเห็นที่ดี3)
การประยุกต์ใช้เลเซอร์เฟมโตวินาทีมีจำนวนเคสจำกัด และจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อสร้างประสิทธิผลในระยะยาว3) การกำหนดมาตรฐานของ AS-OCTA และการรวมเข้ากับระบบการจำแนกความรุนแรงเป็นความท้าทายในอนาคต2)
