แผลไหม้ที่ตา (แผลไหม้จากความร้อน)

แผลไหม้ลูกตาคือแผลไหม้ของกระจกตา เยื่อบุตา และเปลือกตา ที่เกิดจากการสัมผัสกับวัตถุที่มีอุณหภูมิสูง ในระยะเฉียบพลันแบ่งเป็นระดับ 1-3
เนื่องจากปรากฏการณ์เบลล์และรีเฟล็กซ์การปิดเปลือกตา ความเสียหายโดยตรงต่อกระจกตาจึงค่อนข้างน้อย แต่ในกรณีโลหะหลอมเหลว ความร้อนสูงจะไปถึงชั้นลึกของกระจกตาทำให้เกิดความเสียหายรุนแรง
ความรุนแรงของความเสียหายต่อกระจกตาและเยื่อบุตาประเมินโดยการจำแนกประเภทคิโนชิตะ (เกรด I-IV) และตั้งแต่เกรด IIIb ขึ้นไป จำเป็นต้องปลูกถ่ายเยื่อหุ้มรก ปลูกถ่ายลิมบัส และปลูกถ่ายเยื่อบุกระจกตา (KEP)
ขั้นตอนแรกในการรักษาระยะเฉียบพลันคือการทำให้เย็นเฉพาะที่ด้วยน้ำประปา ตามด้วยการรักษาด้วยยาที่คล้ายกับแผลไหม้จากสารเคมี
ในแผลไหม้เปลือกตาระดับ III ควรพิจารณาการปลูกถ่ายผิวหนัง หากปิดเปลือกตาได้ยาก ให้ทำการเย็บเปลือกตาเพื่อป้องกันโรคกระจกตาอักเสบจากตากระต่าย
ในระยะแผลเป็น อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น การขาดเยื่อบุกระจกตาอย่างต่อเนื่อง กระจกตาขุ่นมัว กระจกตาทะลุ ม่านตาอักเสบ ต้อหินทุติยภูมิ และเปลือกตาติดลูกตา
หากมีแผลไหม้ทั่วร่างกายหรือแผลไหม้ใบหน้าร่วมด้วย จำเป็นต้องจัดการทั่วร่างกายรวมถึงการช่วยหายใจ และการทำงานร่วมกันระหว่างจักษุวิทยาและหน่วยแผลไหม้เป็นสิ่งสำคัญ

1. แผลไหม้ลูกตา (แผลไฟไหม้) คืออะไร?

แผลไหม้ลูกตาคือแผลไหม้ที่เกิดจากการสัมผัสกับของเหลว ของแข็ง หรือเปลวไฟที่มีอุณหภูมิสูง สาเหตุหลัก ได้แก่ การกระเด็นของของเหลวร้อนจัด เช่น น้ำเดือดหรือน้ำมันปรุงอาหาร การกระเด็นของโลหะหลอมเหลว ดอกไม้ไฟ และเปลวไฟ แผลไหม้ตาแบ่งเป็นแผลไหม้เปลือกตาและแผลไหม้ลูกตา ในกรณีที่แผลไหม้ใบหน้าลามไปถึงเปลือกตาและผิวตา จำเป็นต้องได้รับการรักษาทางจักษุวิทยาเนื่องจากอาจทำให้การมองเห็นบกพร่อง

เมื่อได้รับบาดเจ็บ จะเกิดรีเฟล็กซ์การปิดเปลือกตาและปรากฏการณ์เบลล์ (รีเฟล็กซ์ป้องกันที่ลูกตาหมุนขึ้นด้านบน) ดังนั้นแผลไหม้กระจกตาจึงค่อนข้างน้อย อย่างไรก็ตาม ในแผลไหม้จากโลหะหลอมเหลว ความร้อนสูงจะไปถึงชั้นลึกของกระจกตา ทำให้เกิดการขาดเยื่อบุกระจกตาอย่างต่อเนื่อง การละลายของสโตรมากระจกตา กระจกตาบางลง และในกรณีที่เลวร้ายที่สุดคือกระจกตาทะลุ ซึ่งมักมาพร้อมกับการสูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรง

ความหนาของผิวหนังเปลือกตาอยู่ที่ 0.3-0.6 มม. ซึ่งเป็นหนึ่งในส่วนที่บางที่สุดในร่างกาย เนื่องจากไม่มีไขมันใต้ผิวหนัง จึงเปลี่ยนเป็นแผลไหม้ลึกได้ง่าย และกล้ามเนื้อ orbicularis oculi และแผ่นเยื่อเกี่ยวพันเปลือกตาอาจได้รับความเสียหาย หลังจากการเกิดแผลเป็น อาจมีปัญหาทางหน้าที่ เช่น ขนตาคุด หนังตาคว่ำ หนังตาหงาย และตากระต่าย

ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในหน่วยแผลไหม้ร้อยละ 7.5-27 มีส่วนเกี่ยวข้องทางจักษุวิทยา กลไกการบาดเจ็บที่พบบ่อยที่สุดคือไฟไหม้/เปลวไฟ (46%) รองลงมาคือน้ำร้อนลวก (scald) (32%) นอกจากนี้ น้ำมันปรุงอาหาร โลหะหลอมเหลว ดอกไม้ไฟ และเปลวไฟก็เป็นสาเหตุ ในการศึกษาย้อนหลัง 125 รายโดย Cabalag และคณะ (2015) ความรุนแรงของความเสียหายของกระจกตาและแผลไหม้เปลือกตาถูกระบุว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระสำหรับภาวะแทรกซ้อนระยะต้นและระยะปลาย (เอกสารอ้างอิง 4)

Q การบาดเจ็บที่กระจกตาจากแผลไหม้ที่ตาพบบ่อยหรือไม่?

เมื่อได้รับบาดเจ็บ ปรากฏการณ์เบลล์และรีเฟล็กซ์การปิดเปลือกตาจะทำงาน ดังนั้นการบาดเจ็บโดยตรงต่อกระจกตาจึงค่อนข้างพบได้น้อย อย่างไรก็ตาม ในกรณีของโลหะหลอมเหลว ความร้อนสูงจะแทรกซึมลึกเข้าไปในกระจกตา ทำให้เกิดความผิดปกติของเยื่อบุผิวที่ยืดเยื้อและพัฒนาไปสู่การละลายของสโตรมาและการทะลุ ซึ่งเป็นการบาดเจ็บรุนแรง เนื่องจากผู้ป่วยในหน่วยแผลไหม้ 7.5–27% มีการเกี่ยวข้องกับดวงตา จึงควรทำการประเมินทางจักษุวิทยาทุกครั้งเมื่อได้รับบาดเจ็บ

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพถ่ายทางคลินิกของแผลไหม้ที่ตา (แผลไหม้ความหนาทั้งชั้นรอบเบ้าตา)

Pircher A, Holm S, Huss F. Left orbital compartment syndrome and right anterior ischemic optic neuropathy in a patient with severe burns despite non-aggressive fluid resuscitation. Scars Burns Heal. 2021;7:20595131211006659. Figure 2. PMCID: PMC8050757. License: CC BY.

ภาพถ่ายทางคลินิกของใบหน้าส่วนบนของผู้ป่วยที่มีแผลไหม้ความหนาทั้งชั้นบริเวณรอบเบ้าตา เปลือกตาทั้งสองข้างมีลักษณะไหม้เกรียม เนื้อเยื่อตายหลุดลอก และการทำลายเนื้อเยื่อผิวหนังอย่างกว้างขวาง ร่วมกับมีการเปิดเผยลูกตาและเลือดออก ซึ่งเป็นอาการแสดงที่รุนแรง ภาพนี้สอดคล้องกับลักษณะทางคลินิกทั่วไปของแผลไหม้เปลือกตาระดับ III (แผลไหม้ความหนาทั้งชั้น) ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

การจำแนกความรุนแรงของแผลไหม้ที่ตา

แผลไหม้ที่ตาเฉียบพลันแบ่งเป็นระดับที่ 1 ถึง 3

การจำแนก	อาการแสดง
แผลไหม้ระดับที่ 1	เยื่อบุตาอักเสบ (hyperemia), กระจกตาขุ่นแบบผิวเผิน
แผลไหม้ระดับที่ 2	เยื่อตาบวมน้ำ (edema), เยื่อบุกระจกตาตาย (necrosis)
แผลไหม้ระดับที่ 3	เยื่อบุตาตาย, กระจกตาตายและไหม้เกรียม

ในแผลไหม้ที่ตาระดับที่สองขึ้นไป เช่นเดียวกับแผลไหม้จากสารเคมี อาจเกิดตามมาภายหลัง ได้แก่ แผลถลอกที่กระจกตาถาวร กระจกตาขุ่น กระจกตาทะลุ ความเสียหายของเอ็นโดทีเลียมกระจกตา ม่านตาอักเสบ ต้อหินทุติยภูมิ หนังตาติดลูกตา ต้อเนื้อเทียม และแผลเป็นที่ผิวตา

การจำแนกความลึกของแผลไหม้ที่เปลือกตา

แผลไหม้ระดับที่ 1

ลักษณะที่เห็นด้วยตาเปล่า: มีเพียงรอยแดง ไม่มีตุ่มน้ำ

อาการปวด: มี (+)

พยากรณ์โรค: หายภายในไม่กี่วัน

ระดับที่ 2 (ตื้น)

ลักษณะที่เห็นด้วยตาเปล่า: เกิดตุ่มน้ำ ชั้นหนังแท้ใต้ตุ่มน้ำมีสีแดง

อาการปวด: รุนแรง (++)

พยากรณ์โรค: หายภายใน 1-2 สัปดาห์

ระดับที่ 2 (ลึก)

ลักษณะที่เห็นด้วยตาเปล่า: เกิดตุ่มน้ำ ชั้นหนังแท้ใต้ตุ่มน้ำมีสีขาว

อาการปวด: รุนแรง (++)

พยากรณ์โรค: ใช้เวลา 3-4 สัปดาห์

แผลไหม้ระดับที่ 3

ลักษณะที่เห็นด้วยตาเปล่า: แข็งตัวคล้ายขี้ผึ้ง ลักษณะคล้ายหนังแห้ง

อาการปวด: ไม่มี (±). เนื่องจากการทำลายเส้นประสาท

พยากรณ์โรค: มากกว่า 1 เดือน ไม่คาดว่าจะมีการสร้างเยื่อบุผิวเองตามธรรมชาติ

ความผิดปกติของกระจกตาและเยื่อบุตา: การจำแนกประเภทคิโนชิตะ

ในการประเมินความรุนแรงของความผิดปกติของกระจกตาและเยื่อบุตา ใช้การจำแนกประเภทคิโนชิตะ (Grade I–IV) Grade I และ II ซึ่งเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตาไม่ถูกทำลาย มีพยากรณ์โรคดี และไม่ทำให้เกิดความบกพร่องทางการมองเห็นหากไม่มีรอยโรคที่เนื้อกระจกตา ใน Grade IIIa ขึ้นไป ซึ่งลิมบัสของกระจกตาถูกทำลาย จะเกิดข้อบกพร่องของเยื่อบุกระจกตาที่ยาวนานและแผลเป็นของเยื่อบุตา ทำให้พยากรณ์โรคไม่ดี ใน Grade IIIb และ IV จำเป็นต้องปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำหรือปลูกถ่ายเยื่อบุกระจกตา

Grade	ลักษณะสำคัญ	พยากรณ์โรค
I	เยื่อบุตาคั่งเลือด ข้อบกพร่องเยื่อบุกระจกตาเล็กน้อย	ดี (ไม่มีความบกพร่องทางการมองเห็น)
II	เยื่อบุตาขาดเลือด กระจกตาขุ่น	ดี (ไม่มีความบกพร่องทางการมองเห็น)
IIIa ขึ้นไป	ขาดเลือดรุนแรง กระจกตาขุ่นทั้งลูก ตาลิมบัสถูกทำลาย	ไม่ดี (แผลเป็น ข้อบกพร่องเยื่อบุผิวเรื้อรัง)
IIIb–IV	เนื้อเยื่อลิมบัสตายเป็นบริเวณกว้างและกระจกตาผิดปกติทั้งหมด	ไม่ดี (จำเป็นต้องสร้างพื้นผิวตาใหม่)

ความผิดปกติรุนแรงจากโลหะหลอมเหลว

แผลไหม้จากโลหะหลอมเหลวมีแนวทางที่รุนแรงเป็นพิเศษ ผลของความร้อนสูงถึงชั้นลึกของกระจกตา ทำให้เกิดความผิดปกติของเยื่อบุผิวนาน, การละลายของสโตรมากระจกตา, และกระจกตาบางลง ในกรณีที่เลวร้ายที่สุดอาจนำไปสู่การทะลุของกระจกตา มักมาพร้อมกับความบกพร่องทางการมองเห็นอย่างรุนแรง และต้องจัดการพื้นผิวตาในระยะยาว

ข้อควรระวังภาวะแทรกซ้อนทั้งร่างกาย

ในแผลไหม้ที่เปลือกตา มักมีแผลไหม้ร่วมในส่วนอื่นของร่างกาย โดยเฉพาะในเด็กที่แผลไหม้บริเวณคอและใบหน้า อาการบวมน้ำจากแผลไหม้อาจทำให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน จำเป็นต้องสังเกตอาการอย่างระมัดระวังเป็นเวลา 24–48 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ

Q ทำไมแผลไหม้ตาจากโลหะหลอมเหลวจึงรุนแรง?

โลหะหลอมเหลวมีอุณหภูมิสูง และความร้อนของมันแทรกซึมลึกเข้าไปในกระจกตา ทำให้เกิดความผิดปกติของเยื่อบุผิวนาน, การละลายของสโตรมากระจกตา, และกระจกตาบางลง และในที่สุดอาจนำไปสู่การทะลุของกระจกตา ในแผลไหม้ผิวเผิน ปฏิกิริยาสะท้อนการปิดเปลือกตาช่วยป้องกันได้บ้าง แต่ในกรณีโลหะหลอมเหลว การป้องกันนั้นไม่เพียงพอ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

การเข้าใจลักษณะเฉพาะของแต่ละสาเหตุช่วยในการพยากรณ์ความรุนแรงและการจัดการเบื้องต้น

สาเหตุ	ลักษณะ	ข้อควรระวัง
น้ำร้อนและน้ำมันปรุงอาหาร	อุบัติเหตุในบ้านบ่อย กระเด็นเข้าพื้นผิวตาเป็นบริเวณกว้าง	พบบ่อยในเด็กและผู้สูงอายุ
โลหะหลอมเหลว	อุบัติเหตุในโรงงาน/จากการทำงาน ความร้อนสูงแทรกซึมลึกเข้าไปในกระจกตา	การยืนยันประวัติการทำงานเป็นสิ่งสำคัญ
ดอกไม้ไฟและการระเบิดของแก๊ส	อาจมาพร้อมกับการบาดเจ็บพลังงานสูง	จำเป็นต้องแยกสิ่งแปลกปลอมในลูกตาหรือในเบ้าตา
เปลวไฟ	คิดเป็น 46% ของการเข้ารับการรักษาในหน่วยเผาไหม้	ระวังภาวะแทรกซ้อนจากแผลไฟไหม้ทั่วร่างกายและแผลไฟไหม้ทางเดินหายใจ

ปัจจัยที่มีผลต่อความลึก ได้แก่ ความเข้มของการสัมผัสความร้อน (อุณหภูมิ) ระยะเวลาสัมผัส และความหนาของผิวหนัง ยิ่งอุณหภูมิสูง ระยะเวลาสัมผัสนาน และผิวหนัง/เนื้อเยื่อบางลง แผลไหม้ก็จะยิ่งลึก

นอกจากนี้ยังต้องระวังการเกิดแผลไหม้จากสารเคมีร่วมด้วย ดินปืนหลังการเผาไหม้จะมีฤทธิ์เป็นด่างและอาจทำให้เกิดแผลไหม้จากความร้อนและสารเคมีพร้อมกัน

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการซักประวัติกลไกการบาดเจ็บและการตรวจด้วยตา สอบถามรายละเอียดเกี่ยวกับสารที่ทำให้เกิด ระยะเวลาสัมผัส และตำแหน่งที่สัมผัส

ประเด็นการประเมินเบื้องต้น:

ใช้เครื่องเปิดเปลือกตาเพื่อตรวจดูส่วนหน้าอย่างละเอียด และกำจัดสิ่งแปลกปลอมหรือเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตาที่ตายแล้วออกให้หมด
ใช้การย้อมฟลูออเรสซีนและแสงสีฟ้าโคบอลต์เพื่อยืนยันขอบเขตของข้อบกพร่องของเยื่อบุกระจกตา
ประเมินขอบเขตของภาวะขาดเลือดของเยื่อบุตา (รวมถึงลิมบัส) และกำหนดความรุนแรงตามการจำแนกประเภทของคิโนชิตะ
ประเมินความลึกและขอบเขตของความขุ่นของสโตรมาของกระจกตาด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด
วัดความดันลูกตา (ในผู้ป่วยที่ได้รับการช่วยชีวิตด้วยสารน้ำปริมาณมาก ให้วัดเป็นประจำ 48-72 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ)
บันทึกว่ามีปรากฏการณ์เบลล์หรือไม่ เพื่อทำนายความเสี่ยงของภาวะหนังตาปิดไม่สนิทในภายหลัง

การประเมินความรุนแรงโดยรวม:

ความรุนแรงถูกกำหนดโดยรวมโดยการรวมการจำแนกความลึกของแผลไหม้ที่เปลือกตา (ระดับ I-III) การจำแนกความรุนแรงของแผลไหม้ลูกตา (ระดับ 1-3) และการจำแนกประเภทของคิโนชิตะสำหรับความผิดปกติของกระจกตาและเยื่อบุตา (Grade I-IV) ใน Grade IIIa ขึ้นไป สงสัยว่ามีความเสียหายต่อเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส ซึ่งจำเป็นต้องจัดการพื้นผิวลูกตาในระยะยาว

ในกรณีที่มีการบาดเจ็บความเร็วสูงหรือการระเบิด ให้ทำการตรวจวินิจฉัยด้วยภาพเพื่อแยกสิ่งแปลกปลอมในลูกตาหรือในเบ้าตา

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การจัดการเบื้องต้นในระยะเฉียบพลัน

ทันทีหลังการบาดเจ็บ ให้ทำการประคบเย็นเฉพาะที่ด้วยน้ำเย็นเท่าที่ทำได้ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกันการขยายตัวของบริเวณที่ไหม้ ลดอาการปวด และลดอาการบวมน้ำ ให้ประคบบริเวณนั้นด้วยน้ำประปาหรือถุงน้ำโดยเร็วที่สุด

หากมีแผลไหม้ที่ใบหน้าหรือแผลไหม้ทางเดินหายใจ จำเป็นต้องจัดการอย่างเป็นระบบรวมถึงการดูแลระบบทางเดินหายใจ หากบริเวณช่องปากและใบหน้าเกี่ยวข้อง ให้ความสำคัญสูงสุดในการรักษาทางเดินหายใจ

ใช้เครื่องเปิดเปลือกตาเพื่อตรวจดูส่วนหน้าของดวงตาอย่างละเอียด และนำสิ่งแปลกปลอมที่ติดอยู่หรือเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตาที่ตายออก

การรักษาแผลไหม้ที่เปลือกตา

สำหรับแผลไหม้ที่เปลือกตาระดับ I และ II ให้รักษาแบบประคับประคองโดยมีเป้าหมายเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ลดการอักเสบ และส่งเสริมการสร้างเยื่อบุผิว การรักษาสภาพแวดล้อมที่ชื้นเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการสมานแผล ปล่อยให้แผลเปิดและทายาปฏิชีวนะชนิดขี้ผึ้งเพื่อรักษาความชื้น ในบางกรณี การใช้แผ่นปิดแผลก็มีประโยชน์เช่นกัน

แนวทางการรักษาแผลไหม้แนะนำให้ใช้ยาเตรียมปัจจัยการเจริญเติบโตของไฟโบรบลาสต์พื้นฐาน (bFGF) ร่วมด้วยสำหรับแผลไหม้ระดับ II เนื่องจากมีประโยชน์เป็นยาส่งเสริมการสมานแผล

สำหรับแผลไหม้ระดับ III ไม่สามารถคาดหวังการสร้างเยื่อบุผิวตามธรรมชาติได้ ดังนั้นจึงพิจารณาการปลูกถ่ายผิวหนัง หากมีแนวโน้มที่เปลือกตาจะพลิกออกและปิดตาได้ยาก ให้พิจารณาการเย็บเปลือกตา (tarsorrhaphy) เป็นมาตรการชั่วคราวจนกว่าจะปลูกถ่ายผิวหนังเพื่อป้องกันโรคกระจกตาอักเสบจากตาแห้ง ในการทบทวนของ Malhotra และคณะ (2009) หลักการจัดการแผลไหม้ที่เปลือกตาคือการตรวจตาแต่เนิ่นๆ และการหล่อลื่นผิวตาอย่างป้องกัน และแนะนำให้ผ่าตัดแต่เนิ่นๆ ในกรณีที่เปลือกตาหดตัวทำให้กระจกตาเปิด (เอกสารอ้างอิง 2) ในการวิเคราะห์ของ Spencer และคณะ (2002) จาก 66 รายใน 10 ปีที่โรงพยาบาล Alfred การหล่อลื่นผิวตาอย่างป้องกันและการส่งต่อจักษุแพทย์แต่เนิ่นๆ ช่วยหลีกเลี่ยงการผ่าตัด (เอกสารอ้างอิง 3)

การรักษาแผลไหม้ที่ลูกตา กระจกตา และเยื่อบุตา

การรักษาแผลไหม้ที่ลูกตาเป็นไปตามหลักการเดียวกับแผลไหม้จากสารเคมี ให้ยาหยอดตาปฏิชีวนะและรับประทาน ยาหยอดตาสเตียรอยด์และรับประทาน และยาหยอดตาโซเดียมไฮยาลูโรเนต หากความบกพร่องของเยื่อบุผิวยังคงอยู่ ยาหยอดตาซีรั่ม การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ (การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ การคลุมด้วยเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ) และการเย็บเปลือกตา (tarsorrhaphy) ก็มีประสิทธิภาพเช่นกัน

หากเยื่อบุลิมบัสของกระจกตายังคงอยู่ (Grade I-II) ให้ยาปฏิชีวนะและยาหยอดตา betamethasone 0.1% เพื่อลดการอักเสบและส่งเสริมการสร้างเยื่อบุผิว ใน Grade IIIb และ IV จำเป็นต้องปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ ปลูกถ่ายลิมบัส (autograft หรือ allograft) และปลูกถ่ายเยื่อบุกระจกตา (KEP) ในการทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานโดย Klifto และคณะ (2019) การผ่าตัดในระยะเฉียบพลัน (เช่น การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ) แสดงผลลัพธ์ที่เหนือกว่าเมื่อเทียบกับการรักษาแบบไม่ผ่าตัดในแง่ของการพยากรณ์การมองเห็น การหายของความบกพร่องของเยื่อบุกระจกตา และการปรับปรุงภาวะขาดเลือดของลิมบัส (เอกสารอ้างอิง 1)

การรักษาด้วยสเตียรอยด์เมื่อมีแผลไหม้ที่ลูกตาให้เลือกตามความรุนแรง

ความรุนแรง	การรักษา
รุนแรง (ความบกพร่องของเยื่อบุกระจกตาทั้งหมด, เนื้อเยื่อตาย)	Methylprednisolone 125 mg ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 1-2 ครั้ง, betamethasone 1 มก./วัน หรือ prednisone 10 มก./วัน รับประทาน 1-2 สัปดาห์, ยาหยอดตา betamethasone 4 ครั้ง/วัน
ปานกลาง (เลือดคั่งมาก, ความบกพร่องของเยื่อบุกระจกตาบางส่วน)	Prednisone 5-10 มก./วัน รับประทานสองสามวัน, ยาหยอดตา betamethasone 4 ครั้ง/วัน
เล็กน้อย	ยาหยอดตา betamethasone วันละ 2-4 ครั้ง

ในทุกระดับความรุนแรง ให้ใช้ยาหยอดตาหรือยาทาตาปฏิชีวนะร่วมด้วยเพื่อป้องกันการติดเชื้อ

การจัดการภาวะ Orbital Compartment Syndrome

ในผู้ป่วยแผลไหม้บริเวณกว้างที่ได้รับการรักษาด้วยการให้สารน้ำปริมาณมาก จำเป็นต้องเฝ้าระวังภาวะ Orbital Compartment Syndrome (OCS) การศึกษาของ Sullivan และคณะ (2006) พบว่าในผู้ป่วยแผลไหม้รุนแรง 13 รายที่ต้องได้รับการให้สารน้ำปริมาณมาก มี 5 รายที่มีความดันลูกตาสูงถึง 30 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไป และต้องได้รับการผ่าตัด lateral canthotomy (เอกสารอ้างอิง 5) การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบโดย Makarewicz และคณะ (2024) ยังระบุว่าพื้นที่แผลไหม้กว้าง แผลไหม้ที่ใบหน้า และการให้สารน้ำปริมาณมากเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักของ OCS และการผ่าตัด lateral canthotomy ร่วมกับการตัด inferior canthal ligament เป็นการรักษามาตรฐาน (เอกสารอ้างอิง 6) หากสงสัย OCS ให้ทำการรักษาฉุกเฉินโดยไม่รอการวินิจฉัยทางภาพ

ทางเลือกแรก: lateral canthotomy + ตัด inferior canthal ligament
เมื่อความดันลูกตายังสูง: เพิ่มการตัด superior canthal ligament
หากยังไม่เพียงพอ: พิจารณาผ่าตัดผ่านเยื่อบุตาที่ fornix + ปล่อย inferior orbital septum หรือ orbital decompression

การจัดการระยะยาวและการสร้างผิวตาใหม่

การรักษาในระยะแผลเป็นเหมือนกับการบาดเจ็บจากสารเคมี ในกรณีที่ corneal epithelial stem cell ไม่เพียงพอ อาจต้องใช้ amniotic membrane transplantation, limbal transplantation และ KEP ต้องระวัง lagophthalmos จากหนังตาผิดรูป ซึ่งอาจต้องได้รับการผ่าตัดตกแต่ง ในระยะยาวต้องจัดการกับภาวะแทรกซ้อน เช่น trichiasis, entropion, ectropion, lagophthalmos, และ palpebral fissure stenosis

ในการปลูกถ่ายผิวหนัง (การสร้างหนังตาใหม่) การปลูกถ่ายผิวหนังตนเองแบบ full-thickness เป็นทางเลือกแรก อัตราการเกิด ectropion หลังการปลูกถ่ายแบบ full-thickness คือ 30% ในขณะที่แบบ split-thickness สูงถึง 88%

Q ยา bFGF (trafermin) คือยาอะไร?

เป็นผลิตภัณฑ์ของปัจจัยการเจริญเติบโตของไฟโบรบลาสต์พื้นฐาน (basic Fibroblast Growth Factor: bFGF) โดย trafermin เป็นชื่อผลิตภัณฑ์ที่เป็นตัวแทน ส่งเสริมการเพิ่มจำนวนและการเคลื่อนที่ของไฟโบรบลาสต์ เร่งการสมานแผล แนวทางการรักษาแผลไหม้แนะนำให้ใช้ร่วมกับยาทาตาปฏิชีวนะสำหรับแผลไหม้ระดับที่สอง

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

กลไกการทำลายเนื้อเยื่อจากความร้อน

แผลไหม้ทำให้เกิดการทำลายเนื้อเยื่อผ่านการรวมกันของการ变性โปรตีนโดยตรงและเนื้อตายจากความร้อน ตามด้วยปฏิกิริยาการอักเสบ สามโซนของ Jackson (Jackson 1947) เป็นที่รู้จักในฐานะแนวคิดที่อธิบายโครงสร้างแบบศูนย์กลางของเนื้อเยื่อแผลไหม้

โซนแข็งตัว

ลักษณะ: ตำแหน่งที่เสียหายมากที่สุด เกิดการแข็งตัวของโปรตีน

ผลลัพธ์: สูญเสียเนื้อเยื่ออย่างถาวร ไม่สามารถช่วยเหลือได้

โซนหยุดนิ่ง

ลักษณะ: โซนกลางที่มีการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อลดลง

ผลลัพธ์: สามารถช่วยเหลือได้ แต่อาจพัฒนาเป็นเนื้อตายทั้งหมดเนื่องจากความดันโลหิตต่ำ การติดเชื้อ หรืออาการบวมน้ำ

โซนเลือดคั่ง

ลักษณะ: ชั้นนอกสุดที่มีการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อเพิ่มขึ้น

ผลลัพธ์: จะฟื้นตัวเสมอหากไม่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง

การปกป้องดวงตาโดยปรากฏการณ์ Bell และรีเฟล็กซ์การปิดตา

เมื่อเกิดการบาดเจ็บ การสะท้อนปิดเปลือกตาและปรากฏการณ์เบลล์ (การกลอกตาขึ้น) ช่วยลดความเสียหายโดยตรงต่อกระจกตาได้ค่อนข้างมาก อย่างไรก็ตาม กลไกป้องกันเหล่านี้ไม่สมบูรณ์ ในกรณีที่สัมผัสเป็นเวลานานหรือแหล่งความร้อนพลังงานสูง เช่น โลหะหลอมเหลว การป้องกันจะไม่เพียงพอ

กลไกการแทรกซึมลึกของโลหะหลอมเหลว

เมื่อแข็งตัว โลหะหลอมเหลวยังคงรักษาอุณหภูมิสูงและเกาะติดกับผิวกระจกตา นำพลังงานความร้อนอย่างต่อเนื่องสู่ชั้นลึก ทำให้เกิดความเสียหายที่ไม่สามารถกลับคืนได้ไม่เฉพาะต่อเยื่อบุกระจกตา แต่รวมถึงชั้นสโตรมาและเอนโดทีเลียม ยิ่งอัตราการเย็นตัวช้าลง การแทรกซึมของความร้อนสู่ชั้นลึกก็ยิ่งมากขึ้น

การเกิดแผลเป็นและความผิดปกติทุติยภูมิ

เมื่อการเกิดแผลเป็นหลังแผลไหม้ที่เปลือกตาดำเนินไปเป็นเวลาหลายเดือน จะเกิดห่วงโซ่ของความผิดปกติทุติยภูมิ ได้แก่ หนังตาหลับไม่สนิท กระจกตาโผล่ กระจกตาแห้ง และกระจกตาติดเชื้อ การหดรั้งของแผลเป็นยังทำให้เกิดขนตาคุด หนังตาหงิกใน และหนังตาหงิกออก ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนหลักที่ต้องจัดการในระยะยาว

กลไกการเกิดกลุ่มอาการ compartment ในเบ้าตา

เบ้าตาเป็น compartment กระดูกที่แข็งแรง ในการให้สารน้ำปริมาณมากร่วมกับแผลไหม้กว้าง การเคลื่อนย้ายปริมาตรในหลอดเลือดไปยังช่องว่างที่สามจะถึงจุดสูงสุดภายใน 6-12 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ การใช้เครื่องช่วยหายใจแบบ positive pressure ก็ทำให้อาการบวมแย่ลง เมื่อความดันในเบ้าตาเกินความดัน perfusion จะเกิด ischemic optic neuropathy และ retinal ischemia นำไปสู่การสูญเสียการมองเห็นที่ไม่สามารถกลับคืนได้

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

วัสดุปิดแผลชั่วคราวที่ย่อยสลายได้ทางชีวภาพ (biodegradable temporizing matrix): เป็นโครงสร้างผิวหนังเทียมที่สร้างชั้นหนังแท้ใหม่เป็นขั้นตอนก่อนการปลูกถ่ายผิวหนังบางจากตนเอง กำลังถูกวิจัยเพื่อใช้แทนวัสดุปิดแผลชั่วคราวแบบดั้งเดิม

การปลูกถ่ายเยื่อบุช่องปากที่เพาะเลี้ยง: สามารถปกคลุมผิวตาด้วยเยื่อบุได้ทันทีหลังการผ่าตัด ทำให้ได้ฤทธิ์ต้านการอักเสบอย่างรวดเร็ว เป้าหมายไม่ใช่การปรับปรุงการมองเห็น แต่เป็นการทำให้ผิวตาคงที่ และกำลังทดลองใช้ในกรณีระดับ IIIb ถึง IV

อุปกรณ์เทียมผิวตาบอสตัน (Boston Ocular Surface Prosthesis): ใช้เพื่อปกป้องกระจกตาในกรณีที่เนื้อเยื่อบกพร่องกว้างซึ่งยากต่อการใช้เยื่อหุ้มทารกในครรภ์หรือการเย็บเปลือกตา กำลังพิจารณาการประยุกต์ใช้กับโรคผิวตาโดยทั่วไปด้วย

การปลูกถ่ายผิวหนังตนเองแบบเต็มความหนาในระยะแรก: เดิมที การรอให้แผลเป็นคงที่เป็นแนวทางปฏิบัติทั่วไป แต่มีรายงานว่าการใช้การปลูกถ่ายผิวหนังตนเองแบบเต็มความหนา เยื่อหุ้มทารกในครรภ์ และแผ่นปิดต่างๆ ในระยะแรกช่วยลดอัตราการเจ็บป่วยทางตา

8. เอกสารอ้างอิง

Klifto KM, Elhelali A, Gurno CF, Seal SM, Asif M, Hultman CS. Acute surgical vs non-surgical management for ocular and peri-ocular burns: a systematic review and meta-analysis. Burns Trauma. 2019;7:25. PMID: 31497611
Malhotra R, Sheikh I, Dheansa B. The management of eyelid burns. Surv Ophthalmol. 2009;54(3):356-371. PMID: 19422964
Spencer T, Hall AJ, Stawell RJ. Ophthalmologic sequelae of thermal burns over ten years at the Alfred Hospital. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2002;18(3):196-201. PMID: 12021650
Cabalag MS, Wasiak J, Syed Q, Paul E, Hall AJ, Cleland H. Early and late complications of ocular burn injuries. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015;68(3):356-361. PMID: 25465150
Sullivan SR, Ahmadi AJ, Singh CN, et al. Elevated orbital pressure: another untoward effect of massive resuscitation after burn injury. J Trauma. 2006;60(1):72-76. PMID: 16456438
Makarewicz N, Perrault D, Cevallos P, Sheckter CC. Diagnosis and management of orbital compartment syndrome in burn patients—a systematic review. J Burn Care Res. 2024;45(6):1367-1376. PMID: 38808731