หนังตาหงิกเข้า

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สรุปโรค

• หนังตาหงิกเป็นภาวะที่ขอบหนังตาม้วนเข้าหาลูกตา ทำให้ขนตาไปสัมผัสกระจกตาและเยื่อบุตา แบ่งเป็น 5 ชนิด: ชนิดแต่กำเนิด (epiblepharon), ชนิดตามอายุ (เสื่อม), ชนิดจากแผลเป็น, ชนิดเกร็ง, และชนิดเชิงกล
• ชนิดแต่กำเนิด (epiblepharon) พบมากในชาวเอเชียตะวันออก มักเกิดที่หนังตาล่างด้านจมูกในทารก บางรายหายเองได้เมื่อโตขึ้น แต่ถ้ามีความเสี่ยงต่อภาวะตาขี้เกียจ ควรผ่าตัด
• ชนิดตามอายุเกิดจากเอ็นกล้ามเนื้อดึงหนังตาล่างหย่อน วิธีของฮอตซ์เพียงอย่างเดียวไม่เหมาะสม ควรเลือกวิธีทำให้เนื้อเยื่อรองรับสั้นลง เช่น การดัดแปลงของโจนส์หรือ lateral tarsal strip
• ชนิดจากแผลเป็นเกิดจากการหดรั้งของแผลเป็นในชั้นหลังเนื่องจากโรคริดสีดวงตา, กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน หรือเพมฟิกอยด์ที่ตา และอาจเกิดที่หนังตาบนได้
• การวินิจฉัยทำได้ง่ายโดยการตรวจดู ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดพิจารณาจากอาการ, การมองเห็น, สายตาเอียงที่เกิด และระดับความเสียหายของเยื่อบุกระจกตา
• ในเด็ก แนะนำให้ผ่าตัดอย่างจริงจังหากการมองเห็นที่แก้ไขแล้วต่ำกว่า 1.0 ในวัยเรียน
• หลังผ่าตัดจะมีบวม และอัตราการกลับเป็นซ้ำค่อนข้างสูงในชนิดแต่กำเนิด การผ่าตัดซ้ำเพื่อแก้ไขการแก้ไขน้อยไปไม่ยากนัก แต่ควรอธิบายโอกาสกลับเป็นซ้ำล่วงหน้า

1. หนังตาหงิกคืออะไร?

ภาวะหนังตาหงิก (entropion) คือภาวะที่ขอบเปลือกตาม้วนเข้าหาลูกตา ทำให้ขนตาสัมผัสกับดวงตาและทำให้เกิดความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตา ทำให้เกิดอาการตามความรู้สึก เช่น รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม น้ำตาไหล และขี้ตา

ภาวะหนังตาหงิกแบ่งหลักเป็นชนิดแต่กำเนิดและชนิดที่เกิดขึ้นภายหลัง ชนิดที่เกิดขึ้นภายหลังยังแบ่งย่อยเป็นชนิดตามอายุ (เสื่อมสภาพ), ชนิดแผลเป็น, ชนิดเกร็ง, และชนิดเชิงกล พยาธิสรีรวิทยา ตำแหน่งที่พบบ่อย และวิธีการรักษาแตกต่างกันมากตามชนิด ดังนั้นการระบุชนิดที่แม่นยำจึงเป็นข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับการเลือกการรักษา

ระบาดวิทยา

ภาวะหนังตาหงิกแต่กำเนิด (epiblepharon) พบได้บ่อยในชาวเอเชียตะวันออกและพบได้ยากในชาวตะวันตก ภาวะหนังตาหงิกในทารกและเด็กเล็กส่วนใหญ่เรียกว่าหนังตาหงิกชนิดผิวหนังหรือหนังตาหงิกชนิดขนตา มักปรากฏรุนแรงกว่าทางด้านจมูกของเปลือกตาล่าง

ภาวะหนังตาหงิกตามอายุเกิดขึ้นบ่อยที่สุดที่เปลือกตาล่างของผู้สูงอายุ ตามการทบทวนของ Lin และคณะ เกิดขึ้นประมาณ 2.1% ของประชากรสูงอายุ และรายงานว่าพบบ่อยกว่าในชาวเอเชียตะวันออก [1]

เกี่ยวกับความสำคัญของการผ่าตัดสำหรับภาวะหนังตาหงิกแต่กำเนิด (epiblepharon) การรักษาโดยการผ่าตัดเป็นมาตรฐานในกรณีที่มีอาการหรือมีความเสียหายของกระจกตา และรายงานหลายฉบับแนะนำให้ผ่าตัดเชิงรุกมากกว่าการรอให้หายเอง [4]

ภาวะหนังตาหงิกชนิดแผลเป็นมีสาเหตุหลักจากโรคริดสีดวงตาทั่วโลก นอกจากนี้ยังเกิดจากกลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน, เพมฟิกอยด์ที่ตา, และการบาดเจ็บจากสารเคมี แตกต่างจากชนิดอื่นตรงที่สามารถเกิดขึ้นที่เปลือกตาบนได้เช่นกัน

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการแสดงทางคลินิกของหนังตาหงิกชนิดแผลเป็น A-F

Rajak SN, Collin JRO, Burton MJ. Trachomatous trichiasis and its management in endemic countries. Surv Ophthalmol. 2012;57(2):105–135. Figure 1. PMCID: PMC3316859. License: CC BY 3.0.

ภาพ 6 แผงของอาการแสดงทางคลินิกของโรคริดสีดวงตา แสดง (A) การอักเสบที่ยังดำเนินอยู่ (B) แผลเป็นที่เยื่อบุตา (C) ขนตาคุดและกระจกตาขุ่น (D) ลูกตาฝ่อ (E,F) ทิศทางขนตาผิดปกติ สอดคล้องกับความเสียหายของกระจกตาทุติยภูมิจากหนังตาหงิกชนิดแผลเป็นที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการตามความรู้สึก

อาการตามความรู้สึกของหนังตาหงิกเกิดจากการที่ขนตาหรือผิวหนังเปลือกตาที่หงิกสัมผัสกับผิวตา

• ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม: รู้สึกเหมือนมีทรายอยู่ในตาอย่างต่อเนื่อง
• ปวดตา: ปวดเนื่องจากความเสียหายของเยื่อบุกระจกตา
• น้ำตาไหล: น้ำตาไหลแบบรีเฟล็กซ์จากการระคายเคืองผิวตา
• ขี้ตา: การหลั่งที่เพิ่มขึ้นจากการอักเสบและความเสียหายของเยื่อบุผิว
• กลัวแสง: ไวต่อแสงเนื่องจากความเสียหายของเยื่อบุผิวกระจกตา
• การมองเห็นลดลง: เกิดขึ้นเมื่อต้อกระจกหรือสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอเป็นมากขึ้น

ระดับความรุนแรงของอาการแตกต่างกันไป แม้ว่าบางรายอาจหายได้เองเมื่อโตขึ้น แต่อาการที่ยืดเยื้ออาจเป็นอุปสรรคต่อพัฒนาการทางการมองเห็นหรือส่งผลเสียต่ออารมณ์ ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด

อาการแสดงทางคลินิก

• การพลิกกลับของขอบเปลือกตา: สามารถสังเกตเห็นการหันเข้าหาลูกตาได้ด้วยการตรวจดู
• ขนตาสัมผัสกระจกตาและเยื่อบุตา: สามารถยืนยันบริเวณที่สัมผัสได้ด้วยการย้อมฟลูออเรสซีน
• ความเสียหายของเยื่อบุผิวกระจกตา: เกิดกระจกตาอักเสบแบบจุดตื้น การกร่อน และความขุ่น
• เยื่อบุตาคั่งและอักเสบ: การเปลี่ยนแปลงปฏิกิริยาจากการกระตุ้นเรื้อรัง

ลักษณะเฉพาะตามชนิด

ในชนิดแต่กำเนิด (epiblepharon) การพลิกกลับจะรุนแรงกว่าทางด้านจมูกของเปลือกตาล่าง และอาจพบการก้มศีรษะโดยยื่นคางไปข้างหน้า (ท่าชดเชย) ในชนิดตามวัย เปลือกตาล่างทั้งหมดจะพลิกกลับ และผิวหนังเปลือกตาทั้งหมดรวมถึงขนตาจะสัมผัสกับกระจกตาและเยื่อบุตา ในชนิดแผลเป็น จะพบพังผืดและการหดสั้นของเยื่อบุตา และอาจเกิดที่เปลือกตาบนได้เช่นกัน ในชนิดเกร็ง จะมีการพลิกกลับร่วมกับการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ orbicularis อย่างรุนแรง

Q หนังตาหงิกสามารถหายเองได้หรือไม่?

A

ในชนิดแต่กำเนิด (epiblepharon) เมื่อโครงสร้างใบหน้าเจริญเติบโตและปริมาตรเบ้าตาเพิ่มขึ้น ส่วนเกินของเนื้อเยื่อด้านหน้าอาจลดลงสัมพัทธ์และหายได้เอง อย่างไรก็ตาม ในเด็กวัยเรียนที่มีสายตาที่แก้ไขแล้วต่ำกว่า 1.0 มีความเสี่ยงต่อภาวะตาขี้เกียจ ดังนั้นจึงควรพิจารณาผ่าตัดอย่างจริงจังโดยไม่รอให้ดีขึ้นเอง ในชนิดตามวัยและชนิดแผลเป็น ไม่สามารถคาดหวังการหายเองได้

3. การจำแนกและชนิดของโรค

หนังตาหงิกแบ่งออกเป็น 5 ชนิดตามความแตกต่างทางพยาธิสรีรวิทยา เนื่องจากแผนการรักษาแตกต่างกันโดยพื้นฐานในแต่ละชนิด การระบุชนิดให้ถูกต้องตั้งแต่การตรวจครั้งแรกจึงเป็นสิ่งสำคัญ

ชนิด	พยาธิสภาพ	ตำแหน่งที่พบบ่อย	อายุที่พบบ่อย	ลักษณะสำคัญ
แต่กำเนิด (หนังตาหงิก/เอพิเบิลฟารอน)	ชั้นหน้าส่วนเกิน (ผิวหนัง+กล้ามเนื้อ orbicularis oculi เกินมาตั้งแต่เกิด)	ด้านจมูกของหนังตาล่าง	ทารกและเด็กเล็ก	พบบ่อยในชาวเอเชียตะวันออก บางรายหายได้เอง
ตามอายุ (เสื่อมสภาพ/involutional)	การหย่อนของเนื้อเยื่อรองรับหนังตาล่าง (เช่น aponeurosis ของกล้ามเนื้อดึงรั้ง)	หนังตาล่าง	ผู้สูงอายุ	พบบ่อยที่สุด การทำ Hotz เพียงอย่างเดียวไม่เหมาะสม
ชนิดแผลเป็น (cicatricial)	การหดรั้งของแผ่นหลัง (กระดูกอ่อนเปลือกตาและเยื่อบุตา)	เปลือกตาบนและล่าง	ทุกวัย	เกิดจากโรคริดสีดวงตา, กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน, โรคเพมฟิกอยด์ที่ตา ฯลฯ
ชนิดเกร็ง (spastic)	การหดเกร็งของกล้ามเนื้อ orbicularis (overriding)	เปลือกตาล่าง	ผู้สูงอายุ	มักเกิดหลังการผ่าตัดหรือการอักเสบของผิวตา
ชนิดกลไก (mechanical)	ปริมาตรลูกตาลดลง	เปลือกตาล่าง	ทุกวัย	ภาวะไม่มีลูกตา, ลูกตาฝ่อ, ไขมันเบ้าตาฝ่อ

รายละเอียดของแต่ละชนิด

แต่กำเนิด (หนังตาชั้นในเกิน)

สาระสำคัญของพยาธิสภาพคือชั้นหน้าของหนังตา (ผิวหนัง + กล้ามเนื้อ orbicularis) มีมากเกินแต่กำเนิดเมื่อเทียบกับชั้นหลัง (tarsus) ในคนเอเชียตะวันออก การมี epicanthus (หนังตาชั้นใน) ทำให้ชั้นหน้าส่วนเกินรุนแรงขึ้น และการพัฒนาของ tarsus ด้านจมูกไม่ดีก็เป็นปัจจัยหนึ่ง เมื่อเจริญเติบโต การพัฒนาโครงสร้างใบหน้าและการเพิ่มปริมาตรเบ้าตาจะช่วยแก้ไขชั้นหน้าส่วนเกินได้ค่อนข้างมาก จึงอาจหายได้เอง

ตามอายุ (เสื่อม)

สาระสำคัญของพยาธิสภาพคือการหย่อนของเอ็นกล้ามเนื้อดึงหนังตาล่าง (lower eyelid retractor) การหย่อนของเอ็นทำให้ขอบล่างของ tarsus เคลื่อนไปข้างหน้าและข้างบน ส่งผลให้ขอบหนังตาเคลื่อนเข้าด้านใน (ลงล่าง) เกิดภาวะหนังตาหงิก การหย่อนของกล้ามเนื้อ orbicularis และการเปลี่ยนแปลงทิศทางการออกแรงก็เป็นปัจจัยกระตุ้น การฝ่อของไขมันเบ้าตาและตาโหล (enophthalmos) ตามอายุอาจมีส่วนร่วม เนื่องจากพยาธิสภาพคือการหย่อนของเนื้อเยื่อรองรับ วิธี Hotz ที่แก้ไขเฉพาะชั้นหน้าส่วนเกินจึงไม่เหมาะสม

แผลเป็น

เกิดจากการหดรั้งของชั้นหลัง (tarsus และเยื่อบุตา) จากเนื้อเยื่อแผลเป็นหลังการบาดเจ็บหรืออักเสบ การสั้นลงของชั้นหลังทำให้ขอบหนังตาพับเข้าด้านใน สาเหตุรวมถึง: โรคริดสีดวงตา (เยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังจาก Chlamydia trachomatis → แผลเป็น), กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน (แผลเป็นเยื่อบุตากว้างจากผื่นยารุนแรง), โรคเพมฟิกอยด์ตา (แผลเป็นเยื่อบุตาลุกลามจากภูมิต้านตนเอง), หลังสารเคมีหรือความร้อนไหม้ ลักษณะเด่นคือสามารถเกิดที่หนังตาบนได้เช่นกัน

เกร็ง

เกิดจากการเกร็งอย่างรุนแรงของกล้ามเนื้อ orbicularis ทำให้ขอบหนังตาหมุนเข้าด้านใน มักเกิดจากการหดเกร็งสะท้อนของ orbicularis หลังผ่าตัดหรือการอักเสบของผิวตา

เชิงกล

เกิดจากปริมาตรลูกตาลดลง เช่น ตาบอดไม่มีลูกตา, ลูกตาฝ่อ, หรือไขมันเบ้าตาฝ่อ ตาโหล (enophthalmos) ทำให้หนังตาไม่สามารถรองรับลูกตาได้ เกิดหนังตาหงิก สามารถดีขึ้นได้ด้วยการใส่ตาเทียมที่เหมาะสม

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจดูและการซักประวัติ

การตรวจดูภาวะขนตาสัมผัสผิวตาทำได้ง่าย ระบุขอบเขตและระดับการพับของหนังตา และตำแหน่งที่ขนตาสัมผัส

ในการซักประวัติ ให้ยืนยันว่าหนังตาหงิกเป็นแต่กำเนิดหรือเกิดขึ้นภายหลัง หากหนังตาหงิกที่ไม่มีมาก่อนเกิดขึ้นในวัยหนุ่มสาวหรือวัยกลางคน ควรพิจารณาปัจจัยเช่นการบาดเจ็บหรืออักเสบ ตรวจสอบประวัติการบาดเจ็บ การผ่าตัด หรือโรคตาอักเสบ (เช่น SJS, เพมฟิกอยด์ตา) ด้วย

การตรวจ

• การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit lamp): ประเมินสภาพขอบเปลือกตาและขนตา การมีแผลเป็นที่เยื่อบุตา และประเมินความเสียหายของเยื่อบุกระจกตา
• การย้อมด้วยฟลูออเรสซีน: เพื่อยืนยันขอบเขตและความรุนแรงของความเสียหายของเยื่อบุกระจกตา
• การตรวจวัดสายตาและการหาค่าสายตาผิดปกติ: ประเมินสายตาเอียงที่เกิดจากสาเหตุ ในเด็ก การวัดสายตาที่แก้ไขแล้วมีความสัมพันธ์โดยตรงกับการตัดสินใจผ่าตัด

การพิจารณาข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดพิจารณาจากอาการที่ผู้ป่วยรู้สึก ร่วมกับระดับสายตา สายตาเอียงที่เกิดจากสาเหตุ และระดับความเสียหายของเยื่อบุกระจกตาหรือความขุ่นของกระจกตา แม้ว่าขนตาคว่ำอาจดีขึ้นได้เองตามอายุ แต่ควรแนะนำให้ผ่าตัดอย่างยิ่งในเด็กวัยเรียนหรือเด็กเล็กที่มีสายตาที่แก้ไขแล้วต่ำกว่า 1.0

การวินิจฉัยแยกโรค

• ภาวะขนตาคว่ำ (trichiasis): ไม่มีการพลิกกลับของเปลือกตาทั้งหมด มีเพียงขนตาแต่ละเส้นที่เจริญผิดทิศทาง ตำแหน่งเปลือกตาปกติ
• ภาวะขนตาคว่ำเทียม: การสัมผัสของขนตาที่ดูเหมือนเกิดจากหนังตาชั้นใน (epicanthus) ขอบเปลือกตาไม่ได้พลิกเข้าด้านใน
• โรคต้อหินแต่กำเนิด: การสัมผัสของขนตาเชิงกลเนื่องจากลูกตาโต (ตาวัว) ร่วมกับความดันลูกตาสูงและเส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตาเพิ่มขึ้น

Q ภาวะหนังตาคว่ำ (entropion) และขนตาคว่ำ (trichiasis) แตกต่างกันอย่างไร?

A

ภาวะหนังตาคว่ำ (entropion) เป็นภาวะที่ขอบเปลือกตาทั้งหมดพลิกเข้าหาลูกตา โดยมีความผิดปกติของตำแหน่งเปลือกตาเป็นสาเหตุพื้นฐาน ในทางตรงกันข้าม ภาวะขนตาคว่ำ (trichiasis) เป็นภาวะที่ตำแหน่งขอบเปลือกตาปกติ แต่ขนตาแต่ละเส้นเปลี่ยนทิศทางไปทางด้านหลัง (เข้าหาลูกตา) การรักษาก็แตกต่างกัน: หนังตาคว่ำจำเป็นต้องผ่าตัดเพื่อแก้ไขตำแหน่งเปลือกตา ในขณะที่ขนตาคว่ำรักษาหลักด้วยการถอนขนตาที่ผิดปกติ การจี้ด้วยไฟฟ้า หรือการจี้เย็น

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

5-1. การรักษาแบบประคับประคอง

เด็ก (อายุประมาณ 2 ปีลงมา)

เนื่องจากขนตาบางและอ่อนนุ่ม ความเสียหายต่อกระจกตาจึงค่อนข้างเล็กน้อย สามารถสังเกตอาการแบบประคับประคองโดยปกป้องกระจกตาด้วยยาหยอดตาโซเดียมไฮยาลูโรเนต แนวทางนี้สมเหตุสมผลในช่วงที่คาดว่าจะหายได้เองตามธรรมชาติเมื่อเจริญเติบโต

หนังตาหงิกในจากอาการเกร็ง

การฉีดโบทูลินัมทอกซินสามารถบรรเทาอาการเกร็งของกล้ามเนื้อ orbicularis oculi ทำให้หนังตาหงิกในดีขึ้น ผลเป็นเพียงชั่วคราว ดังนั้นการกำจัดสาเหตุพื้นฐาน (การอักเสบหลังผ่าตัด โรคผิวตา) จึงมีความสำคัญ

หนังตาหงิกในเชิงกล

พยายามแก้ไขหนังตาหงิกในโดยการใช้ตาเทียมที่เหมาะสม การปรับรูปทรงและขนาดของตาเทียมให้เข้ากับปริมาตรเบ้าตาจะช่วยรองรับหนังตาได้ดีขึ้น

5-2. การผ่าตัดหนังตาหงิกในแต่กำเนิด (ในเด็ก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด

พิจารณาผ่าตัดหากมีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้:

• กรณีที่อาการคงอยู่และไม่คาดว่าจะหายเอง
• กรณีที่มีความเสี่ยงต่อภาวะตาขี้เกียจ (อายุวัยเรียนหรือต่ำกว่า สายตาแก้ไขแล้วต่ำกว่า 1.0)
• กรณีที่มีผลกระทบทางลบต่อด้านอารมณ์

การผ่าตัดแบบเปิด (วิธี Hotz)

วิธี Hotz เป็นเทคนิคที่รวมการตัดผิวหนังส่วนเกินและการแก้ไขการพลิกของขอบหนังตาด้วยการเย็บ

• การตัดผิวหนังส่วนเกินควรให้น้อยที่สุด ประมาณ 1-2 มม.
• บริเวณที่ตัดควรหลีกเลี่ยง punctum lacrimale ทางด้านข้าง และครอบคลุมประมาณ 2/3 ของหนังตาด้านจมูก
• จัดการกล้ามเนื้อ orbicularis โดยคงไว้ให้มากที่สุด
• ร้อยไหมไนลอน 6-0
• ลำดับการร้อยไหม: ผิวหนังด้านล่าง → ครึ่งความหนาของ tarsal plate → ผิวหนังด้านขอบเปลือกตา

วิธีการร้อยไหม (วิธีฝังไหม)

เป็นเทคนิคที่ลดการกรีดผิวหนังให้น้อยที่สุด และใช้เพียงการร้อยไหมเพื่อพลิกขอบเปลือกตาออกด้านนอก

• ใช้ไหมไนลอน 7-0 และเข็มมุม 0
• ร้อยไหม 3 จุดที่เปลือกตาบน และ 2-3 จุดที่เปลือกตาล่าง
• ความแรงของการผูกควรให้ปมฝังอยู่ใต้ผิวหนังเนื่องจากแรงตึงของไหม

5-3. การผ่าตัดหนังตาคว่ำล่างจากอายุ (เสื่อม)

การเลือกเทคนิคการผ่าตัดสำหรับหนังตาคว่ำจากอายุ

พยาธิสภาพของหนังตาคว่ำล่างจากอายุคือการหย่อนของ aponeurosis กล้ามเนื้อดึงเปลือกตาล่าง การเลือกเฉพาะวิธี Hotz เพื่อแก้ไขส่วนเกินของชั้นหน้าไม่สอดคล้องกับพยาธิสภาพและไม่เหมาะสม ทำให้มีอัตราการกลับเป็นซ้ำสูง กรุณาเลือกเทคนิคที่แก้ไขการหย่อนของเนื้อเยื่อรองรับโดยตรง เช่น วิธี Jones ดัดแปลงและวิธี Kakizaki (การทำให้ aponeurosis กล้ามเนื้อดึงสั้นลง) หรือวิธี lateral tarsal strip (การทำให้เนื้อเยื่อรองรับแนวนอนสั้นลง)

สำหรับหนังตาคว่ำล่างจากอายุ หลักการคือเลือกเทคนิคการผ่าตัดที่แก้ไขการหย่อนของเนื้อเยื่อรองรับ tarsal plate Lin และคณะได้จำแนกปัจจัยหลักของหนังตาคว่ำล่างจากอายุเป็นสามองค์ประกอบ: “การหย่อนในแนวตั้งของเปลือกตาล่าง การหย่อนในแนวนอน และการทับซ้อนของกล้ามเนื้อ orbicularis ก่อนผนังกั้นเหนือกล้ามเนื้อ orbicularis ก่อน tarsal” และรายงานว่าการรวมเทคนิคที่แก้ไขปัจจัยเหล่านี้โดยตรงช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้ำ [1] แบ่งออกเป็นสามระบบใหญ่

1. การทำให้ aponeurosis กล้ามเนื้อดึงเปลือกตาล่างสั้นลง

ทำให้ aponeurosis กล้ามเนื้อดึงที่หย่อนสั้นลงและยึดใหม่เพื่อนำ tarsal plate กลับสู่ตำแหน่งปกติ จึงแก้ไขการหย่อนในแนวตั้ง

• วิธี Jones ดัดแปลง
• วิธีคาคิซากิ (Kakizaki method)

2. การทำให้เนื้อเยื่อรองรับแนวนอนของเปลือกตาสั้นลง

ทำให้เนื้อเยื่อรองรับเปลือกตาที่หย่อนคล้อยในแนวนอนสั้นลง เพื่อฟื้นฟูความตึงโดยรวมของเปลือกตา

• การผ่าตัด Wheeler ดัดแปลงร่วมกับการผ่าตัด Kuhitomo
• วิธี lateral tarsal strip

3. การผสมผสานวิธีการข้างต้น

สำหรับการหย่อนคล้อยแบบผสมทั้งแนวตั้งและแนวนอน จะเลือกเทคนิคที่รวมทั้งสองอย่างเข้าด้วยกัน ในกรณีที่หย่อนคล้อยแบบผสม การจัดการนี้มีประสิทธิภาพในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ในการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมของ Nakos กลุ่ม lateral tarsal strip (อัตราความสำเร็จ 88.5% ที่ 12 เดือน) แสดงผลลัพธ์ที่ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มเย็บแบบพลิกกลับ (everting sutures) (57.1%) [2] ในรายงานผลระยะยาวของ Jang พบการกลับเป็นซ้ำใน 49.3% ของกรณีภายใน 2 ปีด้วยวิธี Quickert เพียงอย่างเดียว และในผู้ชายและกรณีที่มีการหย่อนคล้อยแนวนอนของเปลือกตาล่าง ควรพิจารณาใช้เทคนิคอื่นร่วมด้วย [3]

5-4. การรักษาภาวะหนังตาหงิกจากแผลเป็น (cicatricial entropion)

ข้อกำหนดเบื้องต้นคือการประเมินและควบคุมกิจกรรมของโรคปฐมภูมิ (ริดสีดวงตา, กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน, เพมฟิกอยด์ตา ฯลฯ) การผ่าตัดแก้ไขจะดำเนินการสำหรับการหดรั้งของแผลเป็นที่ชั้นหลัง แต่ในโรคแผลเป็นที่ลุกลาม (เพมฟิกอยด์ตา, ภายหลัง SJS รุนแรง) การเกิดแผลเป็นจะดำเนินต่อไปหลังการผ่าตัด ดังนั้นจึงมักเป็นกรณีที่รักษายากและอาจต้องผ่าตัดหลายครั้ง Ross และคณะรายงานว่าเทคนิคที่เน้นการ repositioning ชั้นหน้าและการหมุน tarsal ปลาย ซึ่งก็คือ “การ repositioning และเลื่อนเนื้อเยื่อกลับโดยไม่ตัดออก” มีประโยชน์สำหรับหนังตาหงิกจากแผลเป็นของเปลือกตาบน และโดยเฉพาะในโรคภูมิคุ้มกันที่ลุกลาม ควรหลีกเลี่ยงการตัดออก [5] หนังตาหงิกจากแผลเป็นริดสีดวงตา/ขนตาคด (trachomatous cicatricial entropion/trichiasis) เป็นสาเหตุสำคัญของการตาบอดทั่วโลก และการหมุน tarsal สองชั้น (bilamellar tarsal rotation) เป็นวิธีการผ่าตัดมาตรฐานตามกลยุทธ์ SAFE ของ WHO [6]

5-5. ข้อควรระวังหลังการผ่าตัด

หลังการผ่าตัด จะมีอาการบวม (edema) เสมอ ในหนังตาหงิกแต่กำเนิด อัตราการกลับเป็นซ้ำจะสูงกว่า การผ่าตัดซ้ำสำหรับการกลับเป็นซ้ำเนื่องจากการแก้ไขน้อยเกินไปไม่ยากมากนัก สิ่งสำคัญคือต้องอธิบายความเป็นไปได้ของการกลับเป็นซ้ำให้ผู้ป่วย/ผู้ปกครองทราบล่วงหน้า

Q สามารถรักษาหนังตาหงิกที่เกี่ยวข้องกับอายุด้วยวิธี Hotz เพียงอย่างเดียวได้หรือไม่?

A

ไม่เหมาะสม พยาธิสรีรวิทยาของหนังตาหงิกล่างที่เกี่ยวข้องกับอายุคือการหย่อนคล้อยของ aponeurosis กล้ามเนื้อดึงรั้งเปลือกตาล่าง และการแก้ไขส่วนเกินของชั้นหน้าด้วยวิธี Hotz เพียงอย่างเดียวไม่สามารถจัดการกับแก่นของโรคได้ ทำให้อัตราการกลับเป็นซ้ำสูง หลักการพื้นฐานคือการเลือกเทคนิคการทำให้ aponeurosis กล้ามเนื้อดึงรั้งสั้นลง เช่น วิธี Jones ดัดแปลงหรือวิธี Kakizaki หรือการทำให้เนื้อเยื่อรองรับแนวนอนสั้นลง เช่น วิธี lateral tarsal strip หรือการผสมผสานกัน

Q ควรผ่าตัดหนังตาหงิกแต่กำเนิดในเด็กเมื่อใด?

A

จนถึงอายุประมาณ 2 ปี ขนตาจะบางและอ่อนนุ่ม และความเสียหายของกระจกตาน้อย ดังนั้นจึงสามารถติดตามผลได้ในขณะที่ปกป้องด้วยยาหยอดโซเดียมไฮยาลูโรเนต อย่างไรก็ตาม ในเด็กวัยเรียนหรือต่ำกว่าที่มีค่าสายตาที่แก้ไขแล้วต่ำกว่า 1.0 แนะนำให้ผ่าตัดอย่างจริงจังเพื่อป้องกันการลุกลามของภาวะตาขี้เกียจ หากอาการยังคงอยู่และส่งผลเสียต่ออารมณ์ การผ่าตัดก็เป็นข้อบ่งชี้เช่นกัน

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กายวิภาคพื้นฐานของเปลือกตา

เปลือกตาประกอบด้วยสองชั้น: ชั้นหน้าและชั้นหลัง

• ชั้นหน้า: ผิวหนัง + กล้ามเนื้อ orbicularis (ควบคุมโดยเส้นประสาทสมองคู่ที่ 7)
• ชั้นหลัง: กระดูกอ่อนตา (tarsus) + เยื่อบุตา และที่เปลือกตาบน: aponeurosis ของกล้ามเนื้อ levator + กล้ามเนื้อ Müller ที่เปลือกตาล่าง: aponeurosis ของกล้ามเนื้อดึงเปลือกตาล่าง

ความสมดุลระหว่างชั้นหน้าและชั้นหลังกำหนดตำแหน่งของขอบเปลือกตา การเกิน การสั้นลง หรือการหย่อนของชั้นใดชั้นหนึ่งเป็นพื้นฐานของพยาธิสภาพ

กลไกแต่กำเนิด (ขนตาคว่ำ / หนังตาชั้นเกิน)

การเกินแต่กำเนิดของชั้นหน้า (ผิวหนัง + กล้ามเนื้อ orbicularis) เมื่อเทียบกับชั้นหลัง (กระดูกอ่อนตา) เป็นพยาธิสภาพพื้นฐาน เนื้อเยื่อชั้นหน้าที่เกินจะดันขนตาเข้าด้านใน ในคนเอเชียตะวันออก การมีรอยพับหนังตาชั้นใน (epicanthus) ทำให้การเกินของชั้นหน้ารุนแรงขึ้น และการพัฒนาของกระดูกอ่อนตาด้านจมูกที่ไม่ดีก็เป็นปัจจัยหนึ่ง เมื่อเติบโตขึ้น การพัฒนาโครงกระดูกใบหน้าและการเพิ่มปริมาตรเบ้าตาจะช่วยลดการเกินสัมพัทธ์ของชั้นหน้า ทำให้ขอบเปลือกตากลับสู่ตำแหน่งปกติและเกิดการหายเอง

กลไกที่เกี่ยวข้องกับอายุ (เสื่อม)

การหย่อนและบางของ aponeurosis กล้ามเนื้อดึงเปลือกตาล่างที่เกี่ยวข้องกับอายุเป็นจุดเริ่มต้น การหย่อนของ aponeurosis ทำให้ขอบล่างของกระดูกอ่อนตาเคลื่อนไปข้างหน้าและข้างบน ส่งผลให้ขอบเปลือกตาเคลื่อนลงและเข้าด้านในทำให้เกิดขนตาคว่ำ กล้ามเนื้อ orbicularis ก็หย่อนตามอายุ และการเปลี่ยนแปลงทิศทางการออกแรงของมันยิ่งกระตุ้นให้ขนตาคว่ำมากขึ้น เมื่อเกิดการฝ่อของไขมันเบ้าตาและตาโหล (enophthalmos) เปลือกตาจะแยกออกจากลูกตา ทำให้ขนตาคว่ำรุนแรงขึ้นเนื่องจากการขาดการรองรับ

กลไกจากแผลเป็น

เนื้อเยื่อแผลเป็นหลังการบาดเจ็บหรือการอักเสบทำให้ชั้นหลัง (กระดูกอ่อนตาและเยื่อบุตา) หดรั้งเป็นสาเหตุหลัก การสั้นลงของชั้นหลังทำให้ขอบเปลือกตาพลิกเข้าด้านใน

• โรคริดสีดวงตา (Trachoma): เยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังซ้ำๆ จาก Chlamydia trachomatis ทำให้เกิดแผลเป็นที่เยื่อบุตาบนอย่างต่อเนื่อง
• กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน (SJS): เกิดแผลเป็นหลังจากความเสียหายอย่างกว้างขวางต่อเยื่อบุผิวเยื่อบุตาและกระจกตาที่เกี่ยวข้องกับผื่นยารุนแรง
• โรคเพมฟิกอยด์เยื่อบุตาอักเสบชนิดมีแผลเป็น (ocular cicatricial pemphigoid): การเกิดแผลเป็นที่เยื่อบุตาอย่างต่อเนื่องจากกลไกภูมิต้านตนเอง และแผลเป็นยังคงดำเนินต่อไปในช่วงที่โรคยัง active

กลไกการหดเกร็ง

เกิดจากการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ orbicularis oculi (spasm) ซึ่งทำให้ขอบเปลือกตาหมุนเข้าด้านใน มักเกิดจากการกระตุ้นหลังผ่าตัด การอักเสบของผิวตา หรือตาแห้ง ซึ่งทำให้เกิดการหดตัวของกล้ามเนื้อ orbicularis แบบรีเฟล็กซ์ การฉีดโบทูลินัมทอกซินอาจได้ผลร่วมกับการรักษาโรคพื้นเดิม

7. การพยากรณ์โรคและดำเนินโรค

แต่กำเนิด (หนังตาหงิก)

แม้ว่าบางรายจะดีขึ้นเองเมื่อโตขึ้น แต่รายที่มีอาการต่อเนื่องหรือมีความเสี่ยงต่อภาวะตามัวจำเป็นต้องผ่าตัด การจัดการภาวะตามัว (สายตาเอียงที่กระจกตา → สายตาต่างข้าง) มีความสำคัญ และจำเป็นต้องประเมินการมองเห็นอย่างสม่ำเสมอหลังผ่าตัด อัตราการกลับเป็นซ้ำค่อนข้างสูงทั้งในวิธีกรีดและวิธีร้อยไหม และการผ่าตัดซ้ำทำได้ค่อนข้างง่าย

ที่เกี่ยวข้องกับอายุ

การพยากรณ์โรคหลังผ่าตัดดีหากเลือกเทคนิคที่เหมาะสม (การทำให้เอ็น levator สั้นลง + การทำให้เนื้อเยื่อรองรับแนวนอนสั้นลง) การกลับเป็นซ้ำอาจเกิดขึ้นได้ แต่สามารถจัดการได้ด้วยการผ่าตัดซ้ำ อัตราการกลับเป็นซ้ำสูงหากรักษาด้วยวิธี Hotz เพียงอย่างเดียว

ชนิดมีแผลเป็น

การจัดการโรคพื้นเดิมมีผลอย่างมากต่อการพยากรณ์โรค ในโรคที่มีแผลเป็นแบบลุกลาม (โรคเพมฟิกอยด์เยื่อบุตาอักเสบชนิดมีแผลเป็น, กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสันชนิดรุนแรง) การรักษาทำได้ยากและอาจต้องผ่าตัดหลายครั้ง แผลเป็นหลังผ่าตัดยังคงดำเนินต่อไปตราบใดที่โรคพื้นเดิมยัง active ดังนั้นจึงจำเป็นต้องร่วมมือกับอายุรกรรม ผิวหนัง และภูมิคุ้มกันวิทยา

ชนิดหดเกร็ง

สามารถบรรลุการดีขึ้นชั่วคราวด้วยโบทูลินัมทอกซิน แต่ผลจะหายไปหลังจากไม่กี่เดือน สิ่งสำคัญคือต้องกำจัดปัจจัยกระตุ้นพื้นฐาน เช่น การอักเสบของผิวตาและตาแห้ง

8. เอกสารอ้างอิง

1. Lin P, Kitaguchi Y, Mupas-Uy J, Sabundayo MS, Takahashi Y, Kakizaki H. Involutional lower eyelid entropion: causative factors and therapeutic management. Int Ophthalmol. 2019;39(8):1895-1907. PMID: 30315389. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30315389/

2. Nakos EA, Boboridis KG, Kakavouti-Doudou AA, Almaliotis DD, Sioulis CE, Karampatakis VE. Randomized Controlled Trial Comparing Everting Sutures with a Lateral Tarsal Strip for Involutional Lower Eyelid Entropion. Ophthalmol Ther. 2019;8(3):397-406. PMID: 31127533. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31127533/

3. Jang SY, Choi SR, Jang JW, Kim SJ, Choi HS. Long-term surgical outcomes of Quickert sutures for involutional lower eyelid entropion. J Craniomaxillofac Surg. 2014;42(8):1629-1631. PMID: 24962041. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24962041/

4. Woo KI, Kim YD. Management of epiblepharon: state of the art. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(5):433-438. PMID: 27213926. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27213926/

5. Ross AH, Cannon PS, Selva D, Malhotra R. Management of upper eyelid cicatricial entropion. Clin Exp Ophthalmol. 2011;39(6):526-536. PMID: 21819506. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21819506/

6. Rajak SN, Collin JRO, Burton MJ. Trachomatous trichiasis and its management in endemic countries. Surv Ophthalmol. 2012;57(2):105-135. PMID: 22285842. PMCID: PMC3316859. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22285842/