眼瞼内反症

ひとめでわかるポイント

眼瞼内反症は眼瞼縁が眼球側に捲れ込み、睫毛が角膜・結膜に接触する病態である。先天性（睫毛内反）・加齢性（退行性）・瘢痕性・痙性・機械性の5型に大別される。
先天性（epiblepharon）は東アジア人に多く、乳幼児では下眼瞼鼻側に好発する。成長に伴い自然治癒する例もあるが、弱視リスクがあれば手術適応となる。
加齢性は下眼瞼牽引筋腱膜の弛緩が主因である。Hotz法単独は病態に合致せず不適切であり、Jones変法・lateral tarsal strip法など支持組織の短縮術を選択する。
瘢痕性はトラコーマ・Stevens-Johnson症候群・眼類天疱瘡などによる後葉瘢痕拘縮に起因し、上眼瞼にも発生しうる。
診断は視診で容易。手術適応は自覚症状・視力・惹起される乱視・角膜上皮障害の程度を総合的に判断する。
小児例では矯正視力1.0未満の学童期以下で積極的に手術を勧める。
術後には腫れがあり、先天性では再発率がやや高い。低矯正による再発の再手術はそれほど困難ではなく、あらかじめ再発の可能性を説明することが重要である。

1. 眼瞼内反症とは

眼瞼内反症（entropion）は眼瞼縁が眼球側に捲れ込んだ状態で、睫毛などが眼球に接触して角膜上皮障害をきたす疾患である。異物感・流涙・眼脂などの自覚症状を生じる。

眼瞼内反症は大きく先天性と後天性に分類される。後天性はさらに加齢性（退行性）、瘢痕性、痙性、機械性に細分される。型ごとに病態・好発部位・治療法が大きく異なるため、正確な型の同定が治療選択の前提となる。

疫学

先天性（epiblepharon）は東アジア人に多く、欧米人では稀である。乳幼児にみられる眼瞼内反症の大半は皮性内反症・睫毛内反症と呼ばれるものである。下眼瞼鼻側に特に強く現れる傾向がある。

加齢性眼瞼内反症は高齢者の下眼瞼に最も多く発生する。Lin らのレビューでは高齢人口の約2.1%に発生し、東アジア人で頻度が高いと報告されている [1]。

先天性（epiblepharon）の手術介入の意義については、症候性または角膜障害を伴う症例で外科的治療が標準であり、自然軽快を漫然と待つ方針より積極的な手術介入が望ましいとする報告が多い [4]。

瘢痕性はトラコーマが世界的な主因であり、その他Stevens-Johnson症候群・眼類天疱瘡・化学外傷などによっても生じる。上眼瞼にも発生しうる点が他の型と異なる。

2. 主な症状と臨床所見

Rajak SN, Collin JRO, Burton MJ. Trachomatous trichiasis and its management in endemic countries. Surv Ophthalmol. 2012;57(2):105–135. Figure 1. PMCID: PMC3316859. License: CC BY 3.0.

トラコーマ臨床所見の6パネル写真で、(A)活動性炎症、(B)結膜瘢痕、(C)睫毛内反と角膜混濁、(D)眼球癆、(E,F)睫毛の方向異常を示している。本文「2. 主な症状と臨床所見」の項で扱う瘢痕性眼瞼内反症の続発性角膜障害に対応する。

自覚症状

眼瞼内反症の自覚症状は睫毛・内反した眼瞼皮膚が眼表面に触れることで生じる。

異物感：砂が入ったような感覚が持続する
眼痛：角膜の上皮障害に伴う疼痛
流涙：眼表面の刺激による反射性流涙
眼脂：炎症・上皮障害に伴う分泌物の増加
羞明：角膜上皮障害による光過敏
視力低下：角膜混濁や不正乱視が進行すると生じる

症状の程度はさまざまである。成長に伴い自然治癒する例がある一方、症状が遷延して視覚発達の障害要因となったり、情緒面に悪影響を及ぼしたりする場合は手術適応となる。

臨床所見

眼瞼縁の捲れ込み：眼球側への内転が視診で確認できる
睫毛の角膜・結膜接触：フルオレセイン染色で接触部位の確認が可能
角膜上皮障害：点状表層角膜症・びらん・混濁が生じる
結膜充血・炎症：慢性刺激による反応性の変化

型別の特徴的所見

先天性（epiblepharon）では下眼瞼鼻側に内反が強く、顎引き頭位（下顎を前に突き出す代償姿勢）がみられることがある。加齢性では下眼瞼全体が内反し、睫毛を含む眼瞼皮膚全体が角膜・結膜に接触する。瘢痕性では結膜瘢痕・短縮が観察され、上眼瞼にも生じうる。痙性では強い眼輪筋のけいれんが内反に随伴する。

Q 眼瞼内反症は自然に治ることがありますか？

先天性（epiblepharon）では成長に伴う顔面骨格の発達・眼窩容積の増大により、前葉の余剰が相対的に解消されて自然治癒することがある。ただし矯正視力1.0未満の学童期以下では弱視リスクがあるため、自然軽快を待たずに積極的に手術を検討する。加齢性・瘢痕性では自然治癒は期待できない。

3. 分類と病型

眼瞼内反症は病態の違いから5型に分類される。型ごとに治療方針が根本的に異なるため、初診時に正確な型を同定することが重要である。

型	病態	好発部位	好発年齢	主な特徴
先天性（睫毛内反・epiblepharon）	前葉余剰（皮膚＋眼輪筋が生来過剰）	下眼瞼鼻側	乳幼児	東アジア人に多い。自然治癒例あり
加齢性（退行性・involutional）	下眼瞼支持組織（牽引筋腱膜等）の弛緩	下眼瞼	高齢者	最多。Hotz法単独は不適切
瘢痕性（cicatricial）	後葉（瞼板・結膜）の瘢痕拘縮	上下眼瞼	全年齢	トラコーマ・SJS・眼類天疱瘡等が原因
痙性（spastic）	眼輪筋のけいれん（overriding）	下眼瞼	高齢者	術後・眼表面炎症に続発しやすい
機械性（mechanical）	眼球容積の減少	下眼瞼	全年齢	無眼球・眼球ろう・眼窩脂肪萎縮

各型の詳述

先天性（睫毛内反・epiblepharon）

眼瞼前葉（皮膚＋眼輪筋）が後葉（瞼板）に比較して生来余剰であることが病態の本質である。東アジア人では内眼角贅皮（epicanthus）の存在が前葉過剰を助長し、鼻側瞼板の発達不良も一因とされる。成長に伴う顔面骨格の発達・眼窩容積の増大で前葉余剰が相対的に解消されることで自然治癒が起こりうる。

加齢性（退行性）

下眼瞼牽引筋腱膜（lower eyelid retractor）の弛緩が病態の本態である。腱膜の弛緩により瞼板下縁が前上方に移動し、瞼縁が内方（下方）に移動して内反が生じる。眼輪筋の弛緩・作用方向の変化も内反を惹起する要因となる。高齢化に伴う眼窩脂肪の萎縮・眼球の後退（enophthalmos）が寄与する場合もある。支持組織の弛緩が病態であるため、前葉余剰を矯正するHotz法のみでは病態に対応できず不適切である。

瘢痕性

外傷・炎症後の瘢痕組織が後葉（瞼板・結膜）を拘縮させることで発生する。後葉の短縮により眼瞼縁が内方へ捲り込まれる。原因疾患としてトラコーマ（Chlamydia trachomatis による慢性結膜炎→瘢痕化）、Stevens-Johnson症候群（重症薬疹に伴う広範な結膜瘢痕）、眼類天疱瘡（自己免疫性の進行性結膜瘢痕化）、化学外傷・熱傷後などがある。上眼瞼にも発生しうる点が特徴である。

痙性

眼輪筋の強いけいれんが瞼縁を内方へ回転させることで生じる。術後・眼表面炎症による反射的眼輪筋収縮が誘因となることが多い。

機械性

無眼球・眼球ろう・眼窩脂肪萎縮など眼球容積の減少に起因する。眼球の後退（enophthalmos）により眼瞼が眼球を支持できなくなり内反が生じる。適切な義眼装用で改善しうる。

4. 診断と検査方法

視診と病歴聴取

睫毛が眼表面に触れる病態の視診は容易である。眼瞼の捲れ込みの範囲・程度、睫毛接触の部位を確認する。

病歴聴取では、先天か後天かを確認する。生来なかった眼瞼内反が若年・壮年で生じる際には、外傷や炎症などの要因を考慮すべきである。既往の外傷・手術歴・炎症性眼疾患（SJS・眼類天疱瘡等）の有無も確認する。

検査

細隙灯顕微鏡検査：眼瞼縁と睫毛の状態、結膜瘢痕の有無、角膜上皮障害の評価を行う
フルオレセイン染色：角膜上皮障害の範囲・重症度を確認する
視力検査・屈折検査：惹起される乱視の評価。小児では矯正視力測定が手術適応判断に直結する

手術適応の判断

手術適応は、自覚症状に加えて視力・惹起される乱視・角膜の上皮障害や混濁の程度により判断する。睫毛内反は年齢とともにある程度の自然回復が見込めるものの、学童期以下の小児で矯正視力が1.0未満の不良例では積極的に手術を勧めるべきである。

鑑別診断

睫毛乱生（trichiasis）：眼瞼全体の内反はなく、個々の睫毛が方向異常をきたす状態。眼瞼位置は正常
偽睫毛内反：内眼角贅皮（epicanthus）による見かけ上の睫毛接触。眼瞼縁自体は内反していない
先天緑内障：牛眼（眼球腫大）による機械的な睫毛接触。眼圧上昇・角膜直径拡大などを伴う

Q 眼瞼内反症と睫毛乱生（さかまつげ）はどう違いますか？

眼瞼内反症は眼瞼縁全体が眼球側に捲れ込む状態で、眼瞼の位置異常が根本にある。一方、睫毛乱生（trichiasis）は眼瞼縁の位置は正常であり、個々の睫毛が後方（眼球側）へ方向を変えた状態である。治療法も異なり、内反症は眼瞼の位置を矯正する手術が必要であるのに対し、睫毛乱生では異常睫毛の除毛・電気分解・冷凍凝固が主体となる。

5. 標準的な治療法

5-1. 保存的治療

小児（2歳頃まで）

睫毛が細く柔軟なため角膜への障害は比較的軽度である。ヒアルロン酸ナトリウム点眼液で角膜保護をしながら保存的に経過観察できる。成長による自然治癒を期待できる時期はこの対応が合理的である。

痙性眼瞼内反症

ボツリヌス毒素の注射により眼輪筋のけいれんが軽快し、眼瞼内反も改善するものがある。効果は一過性であるため、根本的には原因（術後炎症・眼表面疾患）の除去が重要である。

機械性眼瞼内反症

適切な義眼装用で内反改善を試みる。義眼の形状・サイズを眼窩容積に合わせることで眼瞼支持が改善する。

5-2. 先天性（小児）睫毛内反症の手術

手術適応

以下のいずれかに該当する場合に手術を検討する。

自然治癒が期待できない症状の遷延例
弱視リスクがある例（学童期以下で矯正視力1.0未満）
情緒面への悪影響が認められる例

切開法（Hotz法）

Hotz法は余剰皮膚の切除と通糸による眼瞼縁の外転矯正を組み合わせた術式である。

余剩皮膚の切除は最小限とし、1〜2mm程度でよい
切除範囲は左右方向で涙点を避け、眼瞼の鼻側2/3程度
眼輪筋は残す程度に処理する
6-0ナイロン糸で通糸する
通糸の順序：下方の皮膚 → 瞼板の半層 → 瞼縁側の皮膚

通糸法（埋没法）

皮膚切開を最小化し、通糸のみで瞼縁を外転させる術式である。

7-0ナイロン糸、0の角針を使用する
上眼瞼3カ所・下眼瞼2〜3カ所に通糸する
結紮の強さは結び目が糸の張力により皮下に埋没される程度とする

5-3. 加齢性（退行性）下眼瞼内反症の手術

加齢性下眼瞼内反症に対しては、瞼板支持組織の弛緩を矯正する術式を選択することが原則である。Lin らは加齢性下眼瞼内反の主要因を「下眼瞼の垂直方向の弛緩・水平方向の弛緩・preseptal 眼輪筋の pretarsal 眼輪筋への overriding」の3要素に整理し、これら要因を直接矯正する術式を組み合わせることで再発率が低減すると報告している [1]。大きく3系統に分類される。

1. 下眼瞼牽引筋腱膜（lower eyelid retractor）の短縮

弛緩した牽引筋腱膜を短縮・再固定し、瞼板を正常位に戻すことで垂直方向の弛緩を矯正する。

Jones変法
柿崎法

2. 眼瞼水平方向支持組織の短縮

水平方向に弛緩した眼瞼支持組織を短縮し、眼瞼全体の緊張を回復させる。

Wheeler変法-久富法併用術
Lateral tarsal strip法

3. 上記の組み合わせ

垂直方向と水平方向の複合弛緩に対して両者を組み合わせる術式が選択される。複合弛緩例ではこの対応が再発防止に有効である。Nakos らの無作為化比較試験では、everting sutures（通糸法）単独群（術後12か月での成功率57.1%）に対し、lateral tarsal strip 群（同88.5%）が有意に優れた成績を示した [2]。Jang らの長期成績報告では Quickert 単独で2年以内に49.3%の症例で再発が認められ、男性および下眼瞼水平方向の弛緩を伴う症例では他術式の併用を考慮すべきとされる [3]。

5-4. 瘢痕性眼瞼内反症の治療

原疾患（トラコーマ・Stevens-Johnson症候群・眼類天疱瘡等）の活動性を評価・管理することが前提となる。後葉の瘢痕拘縮に対する手術的矯正を行うが、進行する瘢痕疾患（眼類天疱瘡・重症SJS後）では術後も瘢痕化が継続するため難治例が多く、複数回の手術を要することがある。Ross らは上眼瞼瘢痕性内反症に対して anterior lamellar repositioning および terminal tarsal rotation を中心とした「組織を切除せず再配置・後退させる」術式が有用であり、特に進行性免疫疾患では切除を避けるべきと報告している [5]。トラコーマ性瘢痕性内反/睫毛乱生は世界的失明原因の上位であり、WHO の SAFE 戦略の S（surgery）として双瞼板回転術（bilamellar tarsal rotation）が標準術式となる [6]。

5-5. 術後の注意事項

術後には必ず腫れ（浮腫）がある。先天性の睫毛内反では再発する率がより高い。低矯正による再発に対する再手術はそれほど困難ではない。あらかじめ患者・保護者に再発の可能性を十分に説明しておくことが重要である。

Q 加齢性の眼瞼内反にHotz法だけで対応してよいですか？

不適切である。加齢性下眼瞼内反の病態は下眼瞼牽引筋腱膜の弛緩であり、前葉余剰を矯正するHotz法のみでは病態の本質に対応できず、再発率が高くなる。Jones変法・柿崎法などの牽引筋腱膜短縮術、またはlateral tarsal strip法などの水平方向支持組織短縮術、あるいはその組み合わせを選択することが基本原則である。

Q 小児の睫毛内反はいつ手術すべきですか？

2歳頃までは睫毛が細く柔軟で角膜障害が軽度であるため、ヒアルロン酸ナトリウム点眼で保護しながら経過観察できる。ただし学童期以下の小児で矯正視力が1.0未満の不良例では、弱視の進行を防ぐために積極的に手術を勧める。症状が遷延し情緒面への悪影響が認められる場合も手術適応となる。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

眼瞼の基本解剖

眼瞼は前葉と後葉の二層構造で成立する。

前葉：皮膚＋眼輪筋（第VII脳神経支配）
後葉：瞼板＋結膜、および上眼瞼では挙筋腱膜・Müller筋、下眼瞼では牽引筋腱膜（lower eyelid retractor）

前葉と後葉のバランスが眼瞼縁の位置を規定する。いずれかの層の過剰・短縮・弛緩が病態の根本となる。

先天性（睫毛内反・epiblepharon）の機序

前葉（皮膚＋眼輪筋）が後葉（瞼板）に対して生来余剰であることが根本病態である。余剰な前葉組織が睫毛を内方へ押し込む。東アジア人では内眼角贅皮（epicanthus）の存在が前葉過剰を助長し、鼻側瞼板の発達不良も一因とされる。成長に伴う顔面骨格の発達・眼窩容積の増大により前葉余剰が相対的に解消されると、眼瞼縁が正常位に戻り自然治癒が成立する。

加齢性（退行性）の機序

下眼瞼牽引筋腱膜の加齢に伴う弛緩・菲薄化が出発点となる。腱膜の弛緩により瞼板下縁が前上方に移動し、結果として瞼縁が内下方へ移動して内反が生じる。眼輪筋も加齢で弛緩し、その作用方向の変化が内反をさらに惹起する。眼窩脂肪の萎縮・眼球の後退（enophthalmos）が生じると眼瞼が眼球から離れ、支持不足による内反が助長される。

瘢痕性の機序

外傷・炎症後の瘢痕組織が後葉（瞼板・結膜）を拘縮させることが本態である。後葉の短縮により眼瞼縁が内方へ捲り込まれる。

トラコーマ：Chlamydia trachomatis による慢性結膜炎が繰り返されることで、上眼瞼結膜の瘢痕化が進行する
Stevens-Johnson症候群（SJS）：重症薬疹に伴う広範な結膜・角膜上皮の障害後に瘢痕化が生じる
眼類天疱瘡（ocular cicatricial pemphigoid）：自己免疫機序による進行性の結膜瘢痕化であり、活動期には瘢痕化が継続する

痙性の機序

眼輪筋のけいれん（spasm）が瞼縁を内方へ回転させることで生じる。術後刺激・眼表面炎症・乾燥症などによる反射的な眼輪筋収縮が誘因となることが多い。基礎疾患の治療とともにボツリヌス毒素注射が奏効する場合がある。

7. 予後と経過

先天性（睫毛内反）

成長に伴い自然軽快する例がある一方、症状が遷延する例や弱視リスクのある例は手術適応となる。弱視（角膜乱視→不同視）の管理が重要であり、術後も定期的な視力評価が必要である。切開法・通糸法ともに再発率はある程度あり、再手術は比較的容易である。

加齢性

適切な術式（牽引筋腱膜短縮＋水平方向支持組織短縮）を選択すれば術後の予後は良好である。再発は起こりうるが、再手術で対応できる。Hotz法のみで対処した場合は再発率が高い。

瘢痕性

原疾患の管理が予後を大きく左右する。進行する瘢痕疾患（眼類天疱瘡・重症SJS後）では難治であり、複数回の手術を要することがある。原疾患の活動性が持続する限り術後の瘢痕化が続くため、内科・皮膚科・免疫科との連携が必要となる。

痙性

ボツリヌス毒素で一時的な改善が得られるが、効果は数か月程度で消失する。根本的には眼表面炎症・乾燥症などの誘因を除去することが重要である。

8. 参考文献

Lin P, Kitaguchi Y, Mupas-Uy J, Sabundayo MS, Takahashi Y, Kakizaki H. Involutional lower eyelid entropion: causative factors and therapeutic management. Int Ophthalmol. 2019;39(8):1895-1907. PMID: 30315389. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30315389/
Nakos EA, Boboridis KG, Kakavouti-Doudou AA, Almaliotis DD, Sioulis CE, Karampatakis VE. Randomized Controlled Trial Comparing Everting Sutures with a Lateral Tarsal Strip for Involutional Lower Eyelid Entropion. Ophthalmol Ther. 2019;8(3):397-406. PMID: 31127533. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31127533/
Jang SY, Choi SR, Jang JW, Kim SJ, Choi HS. Long-term surgical outcomes of Quickert sutures for involutional lower eyelid entropion. J Craniomaxillofac Surg. 2014;42(8):1629-1631. PMID: 24962041. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24962041/
Woo KI, Kim YD. Management of epiblepharon: state of the art. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(5):433-438. PMID: 27213926. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27213926/
Ross AH, Cannon PS, Selva D, Malhotra R. Management of upper eyelid cicatricial entropion. Clin Exp Ophthalmol. 2011;39(6):526-536. PMID: 21819506. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21819506/
Rajak SN, Collin JRO, Burton MJ. Trachomatous trichiasis and its management in endemic countries. Surv Ophthalmol. 2012;57(2):105-135. PMID: 22285842. PMCID: PMC3316859. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22285842/