Göz eviserasyonu (evisceration), skleral kabuk, dış göz kaslarının tutunma yerleri ve orbital adneksler korunurken göz içindeki tüm yapıların (uvea, lens, vitreus ve retina) çıkarıldığı cerrahi bir tekniktir. Çıkarma sonrası, orbital hacmi korumak için boşluğa bir orbital implant (göz çukuru implantı) yerleştirilir.
Tarihsel olarak, James Bear bunu ilk kez 1817’de ekspulsif kanama sonrası bir tedavi olarak bildirmiştir. 19. yüzyılın sonlarında Noyes bunu göz içi enfeksiyonların tedavisi için geliştirmiş, Mules ise orbital implant yerleştirilmesini yerleştirmiştir.
Göz yaralanmalarının epidemiyolojisine göre, dünya genelinde her yıl 55 milyon göz yaralanması meydana gelir ve bunların %90’ının önlenebilir olduğu söylenir. Göz yaralanmasına bağlı körlük yılda yaklaşık 1/100.000 kişi olarak tahmin edilmektedir1).
Bu işlem, sklerayı dış göz kaslarıyla birlikte koruyarak göz içi dokuları çıkarır; bu nedenle skleral boşluğa implant yerleştirmek gözün çöküklüğünü daha az yapar ve kozmetik açıdan enükleasyona göre biraz daha avantajlıdır. İmplant yerleştirilmese bile çöküklük enükleasyona göre daha azdır. Japonya’da Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanlığı tarafından onaylanmış bir orbital implant yoktur.
Eviserasyon skleral kabuğu, dış göz kaslarını ve orbital adneksleri korur ve yalnızca göz içeriğini çıkarır. Enükleasyon ise tüm göz küresini çıkarır. Eviserasyon, protez hareketliliği açısından daha iyidir, daha az invazivdir ve kozmetik açıdan avantaj sağlar. Ayrıntılar için Cerrahi yöntemlerin karşılaştırması bölümüne bakın.
Eviserasyon için uygun olan gözler neredeyse her zaman kördür. Başlıca subjektif belirtiler şunlardır.
Göz evisserasyonu için başlıca endikasyon olan hastalıklar şunlardır.
Başlıca endikasyonlar
Endoftalmi: Bakteri veya mantarlara bağlı ağır göz içi enfeksiyonu.
Penetran göz travması: Yaralanma sonrası erken dönemde onarılamayan ağır travma.
Ağrılı kör göz: narkotik analjeziklere yanıt vermeyen ağrılı kör göz.
Ağrılı fitizis bulbi: yalnızca intraoküler tümör dışlanmışsa.
Mutlak glokom: ilaçlara ve cerrahiye dirençli son evre glokom.
Kontrendikasyonlar
İntraoküler malign tümör: biliniyor ya da şüpheleniliyorsa mutlak kontrendikasyondur. Kalan uveal dokudan tümör hücrelerinin saçılma riski nedeniyle enükleasyon önerilir.
Fitizis bulbi ve mikroftalmi: göreceli kontrendikasyonlar. İmplantı sarmak için yeterli skleral hacim olmayabilir.
Travmada seçim ölçütü olarak, sklera hasarı veya uveal prolapsus ağır olduğunda enükleasyon seçilir; erken başvuru olup mikroskop altında onarım mümkünse eviserasyon seçilir.
Özel bir endikasyon, kendi kendine göz çıkarma (Oedipism) durumudur. Ruhsal hastalık zemininde bu durumun yıllık vaka sayısının yaklaşık 500 olduğu, şizofreni ve kronik depresyonun her birinin yaklaşık %50’yi oluşturduğu söylenmektedir. 40–50 yaşlarda daha sık görülür 1). Bu durumda psikiyatri, göz hastalıkları ve polis arasında çok disiplinli iş birliği önemlidir.
Eviserasyonda uveal doku kaldığı için tümör hücrelerinin orbita içine yayılma riski vardır. Tesadüfen saptanan intraoküler tümörlerin 13.591 olgunun %1,95’ini oluşturduğu bildirilmiştir. Malign tümör şüphesi varsa enükleasyon önerilir.
Ameliyat öncesi değerlendirme için aşağıdaki incelemeler önemlidir.
Genel anestezi veya lokal anestezi ile uygulanabilir. Epinefrin içeren anesteziğin retrobulber enjeksiyonu kanamayı ve ameliyat sonrası ağrıyı azaltabilir. Hemostaza yardımcı olmak ve Tenon kapsülü ile sınırı daha belirgin hale getirmek için subkonjonktival lokal anestezik enjeksiyonu veya ameliyat öncesi %10 fenilefrin göz damlası da kullanılabilir.
İşlemin özeti şöyledir.
Skleral buckle veya glokom drenaj cihazı varsa çıkarılır. Silikon yağı, çevresel insizyondan önce yıkanıp uzaklaştırılır.
Başlıca implant materyalleri şunlardır.
| Bölge | Başlıca materyaller |
|---|---|
| Japonya | PMMA (reçine küre)・akrilik küre・silikon küre・otolog kemik parçaları |
| Batı | hidroksiapatit・Medball・alümina seramik・gözenekli polietilen |
Anlık implantasyon ile gecikmeli (sekonder) implantasyon tercihi cerraha göre değişir (206 oküloplastik cerrahın yer aldığı bir ankette %46 anlık, %43 sekonder seçti). Endoftalmitin 67 olgusunda anlık implantasyonda komplikasyon oranı %12 idi.
Zorunlu değildir, ancak yerleştirilmesi orbital hacmi korumaya ve göz çöküklüğünü azaltmaya yardımcı olur. Japonya’da Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanlığı tarafından onaylı bir suni göz tabanı bulunmadığından, kullanımı şu anda endikasyon dışıdır.
Konformer (geçici protez) ameliyattan hemen sonra takılır. Kalıcı protezin ayarlanması, ameliyattan 6–8 hafta sonra bir oküleriste başvurularak yapılır. Özel yapım göz protezi, konjonktival kese stabilize olduktan sonra hazırlanır. Genel olarak, ağrı ve inflamasyon azaldıktan sonra, yani ameliyattan yaklaşık 2–4 hafta sonra başlanır.
Evisserasyonun avantajları
Daha az invaziv: Ameliyat süresi daha kısadır, işlem daha basittir ve maliyet açısından daha etkilidir.
Protez hareketi daha iyi: Dış göz kasları ve orbital dokular korunduğu için yapay göz daha doğal hareket eder.
Enfeksiyon kontrolü açısından daha avantajlı: Endoftalmi vakalarında sinir sistemine yayılma riski daha düşüktür.
Daha az ağrı ve daha düşük anestezi riski: Genel anesteziden kaçınılabilir.
Evisserasyonun dezavantajları
Simpatik oftalmi riski: Uveal doku ameliyat sırasında açığa çıktığı için teorik bir risk vardır. Ancak 880 olguluk bir incelemede doğrulanmış kayıt yoktur.
Göz içi tümör yayılımı riski: Uveal doku kaldığı için tümör hücrelerinin yayılma olasılığı vardır.
İmplantın açığa çıkma oranı: Gözenekli implantların açığa çıkma oranı evisserasyon sonrası %0–3,3’tür (enükleasyon sonrası %1,5–21,6)2).
Prospektif bir çalışmada (100 hasta), dört parçalı sklera ve alloplastik implant ile yapılan evisserasyon, hidroksiapatit implantlı enükleasyonla karşılaştırılmış ve evisserasyon grubunda implant hareket açıklığının daha geniş, maliyetin daha düşük olduğu gösterilmiştir. Geriye dönük bir çalışmada (32 enükleasyon olgusu vs 52 evisserasyon olgusu) da evisserasyonda hareketlilik daha iyi ve ameliyat sonrası komplikasyonlar daha azdı; son kozmetik sonuçta anlamlı fark yoktu.
Teorik olarak, ameliyat sırasında üveal dokunun immünolojik olarak açığa çıkmasıyla karşı gözde otoimmün bir yanıt (sempatik oftalmi) gelişebileceği endişesi vardır. Ancak 880 olguluk bir incelemede, eviserasyon sonrası sempatik oftalmi geliştiğine dair kesin bir kayıt yoktur. Ayrıca, eviserasyonun 14 gün içinde yapılmasının sempatik oftalmiyi önleyebileceğini ileri süren 14 gün kuralının bilimsel bir dayanağı olmadığı kabul edilmektedir.
Ameliyat sonrası yara iyileşmesinde amniyotik zar bileşenleri dikkat çekmektedir. Göbek kordonu amniyonunda bol bulunan HC-HA/PTX3 kompleksi IL-10’u artırıp IL-12’yi azaltarak makrofajları M2 (antiinflamatuvar) fenotipe yönlendirir ve antiinflamatuvar, anti-skar ve doku yenilenmesini destekler2).
Çocuklarda orbita gelişimine dikkat edilmelidir. 5 yaşında orbital hacim, erişkin hacminin %80’ine ulaşır (bu gelişim 14–15 yaşta tamamlanır) ve göz küresi hacmi doğumdan ergenliğe kadar üç katına çıkar. Kemik üzerindeki mekanik uyarı orbita büyümesi için gerekli olduğundan, çocuklarda uygun implant seçimi ve uzun dönem takip önemlidir.
Göbek kordonu amniyonunun, eviserasyon sonrası yara açılması için yeni bir rekonstrüksiyon yöntemi olarak kullanıldığı bildirilmiştir (en sık görülen lokal komplikasyonlardan biri).
Bunin (2022), proliferatif diyabetik retinopatiye bağlı ağrılı kör gözü olan 51 yaşında bir kadına eviserasyon (en az 16 mm hidroksiapatit implant yerleştirilerek) uyguladı ve ardından konjonktival sütürde gelişen ameliyat sonrası açılmayı, donör skleral kabuk ve 2.5×2.0 cm AmnioGuard (Bio-Tissue, Miami) kullanarak onardı 2). Göbek kordonu amniyonu, sıradan amniyondan yaklaşık 10 kat daha kalındır ve HC-HA/PTX3 açısından zengindir. Ameliyattan 6 hafta sonra hareketlilik iyiydi; 7. haftada göz protezi uyumu tamamlandı; 8 ay sonra bile iyi kozmetik sonuçlar korunuyordu.
Eviserasyon sırasında implantın arka skleranın arkasına yerleştirilmesi için geliştirilmiş bir teknik (Long ve ark. tarafından bildirilen) tanımlanmıştır. Arka skleral insizyondan sonra optik sinir kesilir ve 22–23 mm’lik büyük bir implant arka ve ön skleral fleplerin arkasına yerleştirilir. Ön kısmın iki kat sklera ile kaplanmasının yara açılması ve ekspozisyon riskini azalttığı söylenmektedir.
Eviserasyonda primer implantasyon sırasında bir ön skleral halka ile DFG’nin dikildiği bir yöntem bildirilmiştir. Açığa çıkmış implantın yerine bir alternatif olarak, özellikle 5 yaş altındaki çocuklarda, greftlenen yağın çocuk büyüdükçe büyüme avantajı vardır.
Kendine uygulanan göz yaralanması (Oedipism) olan olgularda, ameliyat sonrası psikiyatrik destek daha iyi sonuçlara katkı sağlar.
Narang ve ark. (2021), şizofreni hastası (58 yaşında erkek) bir kişide sol göze kendine uygulanan yaralanma sonucu gelişen 3 mm santral kornea perforasyonu ve spontan evisserasyon için, küresel implant olmadan eviserasyon ve primer kapama uyguladı 1). Daha fazla kendine zarar vermeyi önlemek ve simpatik oftalmi riskini azaltmak için eviserasyon seçildi. Ameliyattan 5 ay sonra hastanın ruhsal durumu ve uyumu iyiydi. Psikiyatri, göz hastalıkları ve polisten oluşan multidisipliner bir ekibin koordinasyonunun önemi vurgulanmıştır.
