Göz çıkarma ameliyatı (enucleation), göz küresinin tamamını ve göz içeriğini çıkarırken göz çukuru çevresindeki yapıları (dış göz kasları, göz kapakları ve orbital yağ) koruyan cerrahi bir işlemdir.
Gözü ilgilendiren benzer işlemler olduğu için, her birinin tanımını netleştirmek gerekir.
İlk kez 1500’lerde “extirpation” olarak bildirilmiştir; o dönemde konjonktiva ve dış göz kasları korunmuyordu. 1800’lerin ortalarında implant olmadan göz çıkarma ameliyatı literatürde tanımlanmış, implant yerleştirilmesine ilişkin ilk bildirimler ise 1886–1887 yıllarında yapılmıştır.
Çıkarılan göz küresinin histopatolojik incelemesi yapılabilir ve göz içi malign tümörlerde göz küresi dışına yayılım olup olmadığı patolojik olarak doğrulanabilir. Eviserasyondan farklı olarak tüm göz küresi çıkarıldığı için tümör yayılma riski yoktur; avantajı budur.
Enükleasyonda tüm göz küresi çıkarılırken, eviserasyonda sklera ve dış göz kasları korunur ve yalnızca göz içeriği çıkarılır. Eviserasyon, göz protezinin hareketliliği açısından daha iyidir ve kozmetik olarak hafif bir avantaj sağlar; ancak kötü huylu tümör şüphesi varsa kontrendikedir ve bu durumda enükleasyon seçilir. Enükleasyonun bir diğer avantajı da çıkarılan gözün histopatolojik olarak incelenebilmesidir.
Enükleasyon bir hastalık değil, bir ameliyattır; bu nedenle burada bu işlemin endikasyonu olan klinik durumlar anlatılmaktadır.
Tümöral hastalıklar
üveal melanom: Erişkinlerde en sık görülen primer intraoküler kötü huylu tümör. Gözü koruyucu tedavinin başarılı olma olasılığının düşük olduğu durumlarda endikedir. Optik sinir invazyonunun değerlendirilmesi zorunludur.
retinoblastom: RB1 gen bozukluğuna bağlı çocukluk çağı retina kötü huylu tümörü. Optik sinir invazyonundan şüphelenildiğinde enükleasyon endikedir.
Travma ve ağrılı göz
onarımı mümkün olmayan göz travması: belirgin uveal prolapsusla birlikte ağır skleral hasar ya da yaralanma ile doktora başvuru arasında uzun süre olması.
ağrılı ftizis bulbi: yalnızca göz içi tümör dışlandıysa endikedir.
absolü glokom: ilaç ve cerrahiye dirençli son evre glokom.
Diğer
sempatik oftalminin önlenmesi: ağır göz küresi laserasyonu veya rüptürü onarılamaz kabul edildiğinde.
ağır enfeksiyon: görme kazanımı umudu olmayan ilerlemiş endoftalmi.
mikroftalmi: göz protezi takılması için endikasyon olabilir.
Akut travma sonrası enükleasyon gerektiğinde yaklaşım açısından birkaç önemli nokta vardır.
Hayır, mutlaka değil. Birçok cerrah önce primer kapatma yapar ve sonrasında da ışık hissi yoksa enükleasyonu düşünür. Akut travmadan sonra hastaya artılarını ve eksilerini değerlendirmesi için zaman tanımak önemlidir. Ayrıca, enükleasyonun 14 gün içinde yapılmasının simpati oftalmiyi önleyebileceğini söyleyen klasik ‘14 gün kuralının’ bilimsel temeli olmadığı da gösterilmiştir.
Aşağıda enükleasyon gerektirebilecek başlıca altta yatan hastalıklar ve eşlik eden faktörler yer almaktadır.
Bu bölüm, enükleasyon endikasyonunu belirlemek için yapılan incelemeler olarak düzenlenmiştir.
Aşağıda enükleasyonun standart cerrahi basamakları anlatılmaktadır.
Genellikle genel anestezi altında yapılır. Konjonktiva limbus düzeyinde çevresel olarak insize edilir ve sklera ekvatora kadar açığa çıkarılır.
Dört rektus kasa 5-0 PGA gibi emilebilir sütür konur, ardından tendonlar kesilerek skleradan ayrılır. Önemli nokta, medial ve lateral rektus kaslarını göz küresini tutabilecek kadar tendon bırakacak şekilde kesmektir. Üst oblik tendonu ve alt oblik kas kesilir, ardından kesik uçlarda hemostaz yeterince sağlanır.
Arka Tenon kapsülü skleradan ayrıldıktan sonra, medial ve lateral rektus kaslarının tutunma yerleri tutulur ve göz küresi hafifçe kaldırılıp döndürülerek subluksasyon sağlanır. Bu, optik sinire ulaşmayı kolaylaştırır.
Enükleasyon makasını kapalı halde sklera boyunca geriye doğru ilerletin. Makasın ucu görme sinirini kordon benzeri bir yapı olarak hissedince makası biraz açın ve görme sinirini mümkün olduğunca arkadan tek hamlede kesin. Kötü huylu tümörlerde görme sinirinin daha uzun bir bölümünü kesmeye çalışın.
Kestimden hemen sonra parmakla bası uygulayarak kanamayı durdurun. Kanama genellikle 3–5 dakika içinde durur. Kötü huylu tümörlerde, görme sinirinin kesilen ucunda tümör hücresi infiltrasyonu olup olmadığını anlamak için hızlı patoloji incelemesi yapılır.
Kas konisi içine küresel bir implant (orbital implant) yerleştirin ve üst ve alt rektus ile iç ve dış rektus kaslarını implantın önünde birbirine dikin.
Ön Tenon kapsülü ile konjonktivayı ayrı ayrı dikin. Konjonktiva kesesi içine antibiyotik pomad koyun, bir conformer yerleştirin ve hafif basınçlı göz bandajı uygulayın.
Enükleasyonun özellikleri
Patolojik tanı mümkündür: Çıkarılan gözün tamamı histolojik olarak incelenebilir. Kötü huylu tümörlerde tek seçenektir.
Sempatik oftalmi riski daha düşüktür: Uveal antijenlere maruziyet tamamen ortadan kaldırılır (klasik görüş).
Çökük göz oluşma olasılığı daha yüksektir: ABD’de yapılan bir ankette, okülistlerin %94’ü enükleasyon sonrası çökük göz ve derin üst göz kapağı oluğunun daha sık görüldüğünü söyledi.
Evisserasyonun özellikleri
Estetik açıdan biraz avantajlıdır: sklera ve ekstraoküler kaslar korunduğu için protezin hareketi daha iyidir.
Çökük göz daha az görülür: ABD’deki sertifikalı okülistlerin anketinde %82’si, evisserasyonun en iyi estetik sonucu verdiğini söyledi.
Kontrendikedir: kötü huylu tümör şüphesi olan olgularda uygulanmaz.
Yöntem seçimi için ölçüt olarak, erken başvuruda cerrahi mikroskop altında uveal dokunun yeterince çıkarılabileceği düşünülüyorsa evisserasyon seçilir. Sklera hasarı veya uveal prolapsus belirginse ya da yaralanma ile başvuru arasında uzun süre varsa enükleasyon seçilir.
İmplantların türleri ve özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
| Tür | Temsilî materyal | Özellikler |
|---|---|---|
| Gözenekli implant | Hidroksiapatit ve gözenekli polietilen | Fibrovasküler dokunun büyümesini teşvik eder. Ekstraoküler kasların tespiti mümkündür |
| Gözeneksiz implant | Cam, silikon, akrilik, PMMA | Yüksek enfeksiyon riski olan durumlarda avantajlıdır. Japonya’da PMMA reçine küreleri en tipik olanıdır |
Göz protezi kullanımı, konjonktival kese düzene girdikten sonra ameliyattan 1–2 ay sonra başlar. O zamana kadar konjonktival kesenin daralmasını önlemek için mutlaka konformer (geçici göz protezi) kullanılmalıdır. Uzun süre bırakılırsa konjonktival kese belirgin şekilde daralabilir; bu nedenle konformerin erken kullanımı önemlidir. Çocuklarda göz çukurunun gelişimi için daha erken kullanım önerilir.
Otolog dermis-yağ grefti, birincil veya ikincil orbital rekonstrüksiyon için kullanılabilir. Çocuklarda, özellikle 5 yaş altındakilerde, orbital büyümeyi desteklemesi açısından avantajlıdır ve orbital hacmin yerine konması için uygundur. Retinoblastom nedeniyle enükleasyon yapılan çocuklarda, izlem sırasında bazen debulking gerekebilir. 22 mm’den büyük implantlarda, başlangıçtaki gerginliğe bağlı erken hacim kaybı riski dikkate alınmalıdır.
Enükleasyondan sonra orbita hacminin kaybı, üst sulkusun çökmesine, enoftalmus (enophthalmos) ve pitoza yol açabilir. Bu duruma “post-enükleasyon soket sendromu” denir. Ekstraoküler kasların implant’a yetersiz sabitlenmesi implantın yer değiştirmesine neden olabilir ve belirtileri kötüleştirebilir. Uygun boyutta bir implant seçmek ve ekstraoküler kasları güvenli şekilde sütüre etmek önlemenin anahtarıdır.
Enükleasyondan sonra Charles Bonnet sendromu (CBS) adı verilen görsel halüsinasyonlar ortaya çıkabilir. CBS’nin gelişmesi için geleneksel olarak binoküler görmenin %60’ından fazlasının kaybı gerektiği düşünülüyordu, ancak yalnızca bir gözün görme kaybıyla da ortaya çıkabileceği gösterilmiştir.
Forte ve ark. (2025), koroid melanomu nedeniyle enükleasyon yapılan 67 yaşındaki bir kadında CBS geliştiğini bildirdi1). Görsel halüsinasyonlar ameliyattan sonraki gün başladı ve 2 yıl sürdü. Kalan gözün görmesi -0.07 LogMAR (iyi) idi ve mikroperimetride ortalama hassasiyet 24.7 dB idi. Halüsinasyon içeriği hareket eden desenler, renkli ışık çakmaları, ateş, yılbaşı ağaçları, robotlar ve yalıçapkınları gibi çok çeşitliydi; haftada birkaç kez ortaya çıkıyor ve her seferinde en az 10 saniye sürüyordu. Hasta, halüsinasyonların gerçek olmadığını biliyordu (içgörü korunmuştu).
Bir literatür derlemesinde, tek gözde görme kaybı sonrası CBS’nin 9 olgusu saptandı. Tanı sırasındaki ortalama yaş 69.4 yıldı (aralık 52-82) ve erkek:kadın oranı 3:1 idi. 9 olgunun 8’inde halüsinasyonlar görme kaybından sonraki birkaç saat ile 2 gün içinde başladı ve 9 olgunun 7’sinde kayboldu (ortalama 17.6 gün, aralık 2 saat-96 gün). Karmaşık halüsinasyonlar olguların %100’ünde görüldü ve insan figürleri en sık olanlardı (%56)1).
Enükleasyon uygulanacak tüm hastalara CBS olasılığının önceden anlatılması ve ameliyat sonrası tarama yapılması önerilir.
Evet. Charles Bonnet sendromu (CBS) adı verilen görsel halüsinasyonlar ortaya çıkabilir. Halüsinasyonlar hareket eden desenler, renkler ve insan figürleri şeklinde olabilir ve hasta bunların gerçek olmadığını bilir (içgörü korunur). CBS’nin yalnızca bir gözde görme kaybı olsa bile ortaya çıkabileceği bildirilmiştir1), bu nedenle ameliyat öncesinde hastaya bunun açıklanması önemlidir.
Psikiyatrik hastalığı olan hastalarda kendi gözünü yaralama (Oedipism) ile ilişkili tam göz küresi avulsiyonunda, optik sinirin kesilmesi nedeniyle subaraknoid kanama (SAH) gelişebileceği bildirilmiştir. Oftalmik arter internal karotid arterin C6 segmentinden çıkar ve subaraknoid boşlukta seyrettiği için, oftalmik arter rüptürü SAH ve internal karotid arter diseksiyonuna yol açabilir.
Flippin et al. (2023), psikiyatrik hastalığı olan bir hastada iki taraflı kendi kendine enükleasyon olgusunu bildirdi 2). Her iki göz küresi de tamamen avulse olmuştu ve optik sinirin bir kısmı bağlı kalmıştı. Baş CTA’da suprasellar SAH ile intraventriküler yayılım ve intraventriküler kanama (IVH) saptandı. Yüz kırığı veya vasküler diseksiyon yoktu ve travma YBÜ’deki bakımın ardından oftalmoloji ekibi yıkama, debridman, orbital implant yerleştirilmesi ve kapatma işlemi yaptı. 4 günlük yatışta nörolojik veya oftalmolojik komplikasyon gelişmedi ve taburculuk sonrası psikiyatriye yatırıldı.
Göz küresinin tam avulsiyonu ve optik sinir kesisi olan olgularda, kafa içi kanamayı değerlendirmek için baş BT’si (tercihen CTA) yapılmalıdır.
Obstrüktif uyku apnesine (OSA) bağlı gündüz uykululuğunun ciddi göz travmasına ve göz küresi kaybına neden olabileceği bildirilmiştir.
Baker et al. (2024), OSA ve obezite hipoventilasyon sendromu olan 55 yaşındaki bir kadının tuvalette aniden uyuyakalıp sivri bir cisme çarpması sonucu sağ göz küresi avulsiyonu (yaklaşık 5 cm optik sinir rüptürü) geliştiğini ve orbital implant yerleştirilerek enükleasyon yapıldığını bildirdi 3). AHI 55.6 olay/saat ve en düşük oksijen düzeyi %63 idi. Tayvan’dan ulusal bir kohortta (6,915 olgu), OSA hastalarında toplam travma riski OSA olmayanlara göre %83.1 daha yüksekti 4).
Tedavi edilmemiş OSA’nın ciddi travma için bir risk faktörü olabileceği ve OSA hastalarında travmanın önlenmesi ile uygun tedavi müdahalesinin önemli olduğu akılda tutulmalıdır.
