Göz yaralanması, görme bozukluğunun önemli bir nedenidir. DSÖ tahminlerine göre göz travması her yıl yaklaşık 1,6 milyon körlük vakasına ve yaklaşık 19 milyon tek göz körlüğü veya görme azalması vakasına yol açar.
Açık glob yaralanmasının tahmini görülme sıklığı 100.000 kişide 3,5 ila 4,5’tir ve travma sonrası görme bozukluğu olgularında hızlı ilk değerlendirme özellikle önemlidir1).
Akut travma döneminde çevredeki yumuşak dokuların şişmesi, sedasyon ve bilinç bozukluğu gözün fizik muayenesini zorlaştırabilir. Bu nedenle görüntüleme, yaralanmanın kapsamını değerlendirmede önemli bir rol oynar.
Başlıca görüntüleme yöntemleri aşağıda kullanılır.
Ultrason incelemesi (USG): Girişimsel değildir ve oküler ortamlar opaklaştığında yararlıdır
Fundus floresan anjiyografisi (FFA), ICG ve fundus otofloresansı: Retina ve koroid dolaşımının değerlendirilmesi
Direkt grafi: Metal yabancı cisim taraması
BT: Orbita kırıkları, yabancı cisimler ve glob rüptürünün değerlendirilmesi
MRG: Yumuşak dokuların ayrıntılı gösterimi (manyetik yabancı cisimler kontrendikedir)
QGöz travmasında görüntüleme neden gereklidir?
A
Akut travma döneminde, çevredeki yumuşak dokuların şişmesi, sedasyon ve bilinç bozukluğu nedeniyle gözü doğrudan muayene etmek çoğu zaman zordur. Görüntüleme, hasarın yaygınlığını, yabancı cisimlerin yerini ve göz yapılarındaki bozulmayı değerlendirerek tedavi kararını vermek için gerekli bilgileri sağlar.
Muayenede aşağıdaki bulgular sistematik olarak kontrol edilir.
Baş ve yüz: Laserasyon, kontüzyon ve penetre yaraların yeri doğrulanır. Krepitasyon orbital amfizemi düşündürür ve ön yanakta duyu azalması orbitanın alt duvar kırığından şüphelendirir
Fundus: Travmatik retina yırtıkları (üst nazal ve alt temporal bölgelerde sık), retina diyalizi, arka kutupta subretinal kanama (hematom emildikten sonra beyaz lineer koroid yırtığı), travmatik optik nöropati (yaralanmadan 2 hafta sonra optik disk soluklaşması)
Patlama travmasında (Beyrut Limanı patlaması raporu) yaralanma sıklıkları şu şekildeydi: oküler yüzey hastalığı %54,2, göz kapağı laserasyonu %41,6, orbital kırık %29,2, hifema %18,8 ve açık glob yaralanması %20,82).
Künt travma: tüm oküler travmaların %97’sine kadarını oluşturur
Açık glob yaralanması: genellikle bıçak ve çivi gibi sivri cisimlerin neden olduğu perforasyon ile top, yumruk ve benzeri darbelerin neden olduğu glob rüptürü olarak ikiye ayrılır
İntraorbital yabancı cisimler: yetişkinlerde el işçiliği sırasında veya sarhoşken, çocuklarda ise çubuklar gibi şeyler tutarken düşme sonrası sık görülür
Orbita blowout kırığı: göz küresi, ekstraoküler kaslar ve orbital içeriklerin birlikte yaralanmasına eşlik edebilir
Trafik kazaları ve kesici-delici travmalar: sıklıkla ciddi göz yaralanmalarıyla birlikte olur
1956’da Mundt ve Hughes A-modunu, 1958’de Baum ve Greenwood B-modunu tanıttı. 7,5–12 MHz prob kullanılır; invaziv değildir, iyonizan radyasyon içermez, ucuzdur ve uygulanması kolaydır.
Açık glob yaralanmasında göreceli kontrendikedir; önce primer kapatma kuvvetle önerilir. Yapılması zorunluysa, probun sterilize edilmesi şarttır.
Her yapıdaki bulgular şu şekildedir.
Ön kamara: Hiphema, açı resesyonu ve siklodiyalizi saptar. İmmersiyon ve su banyosu yöntemleriyle yabancı cisimler saptanabilir
Lens: Varlığı, konumu ve bütünlüğü değerlendirilir. Travmatik kataraktların %20–30’unda vitreoretinal anormallikler eşlik eder
Vitreus: Vitreus kanaması en sık bulgudur. Dinamik B-mod (kinetic B-scan), PVD ile retina dekolmanını ayırt edebilir
Retina: Tam dekolmanda, optik disk ve ora serrata’ya bağlı üçgen bir görüntü olarak görülür. A-modunda ses demeti dik olduğunda %100 spike gösterir
Koroid: Periferde düzgün, kalın, kubbe şeklinde bir membran olarak görülür. 360 derece koroid dekolmanında kissing choroidals (kabuk benzeri görünüm) izlenir
Sklera: Posterior sklera rüptürünün dolaylı bulguları arasında vitreus inkarsere olması, PVD, traksiyon bantları, retina/koroid kalınlaşması/dekolmanı ve episkleral kanama bulunur
İntraoküler yabancı cisim (IOFB): Metal ve cam yüksek yansıtıcılığa sahiptir ve gölgelenme oluşturur. Ahşap gibi yumuşak materyallerin saptanması zordur
Hiphema fazla olduğunda ve fundus görülemediğinde ultrason yapılır. Silikon yağı veya gaz bulunan gözlerde iyi görüntü elde edilemez.
1990’ların başında Foster ve Pavlin tarafından geliştirilmiştir. 30–60 MHz yüksek frekans kullanarak 4–5 mm penetrasyon derinliği ve 50 μm çözünürlükte yüksek çözünürlüklü tomografik görüntüler oluşturur.
Kornea ödemi veya bulanıklığı olsa bile iridodiyaliz, açı resesyonu, siklodiyaliz, zonüler rüptür, skleral laserasyon, yabancı cisim ve epitel içe büyümesini gösterebilir. CT veya USG’de sıkça gözden kaçan küçük, yüzeyel, metalik olmayan yabancı cisimlerin saptanması ve lokalizasyonu için yararlıdır.
Travmatik katarakt cerrahisi öncesinde zonül defektinin değerlendirilmesi, vitreus prolapsunu ve nükleusun düşmesini önlemek için ameliyat öncesi planlama yapılmasını sağlar.
Sırtüstü pozisyonda, oksibuprokain damla ile yüzeyel anesteziden sonra göz kabı veya membran yöntemi (UD-8060) ile uygulanır.
UBM
Penetrasyon derinliği: 4–5 mm. İrisin arka yüzü ve siliyer cisim görüntülenebilir.
Temaslı yöntem: Muayene sırasında temas gerekir. Penetran yaralanmalarda uygulanırken dikkat edilmelidir.
Kornea bulanıklığı: Kornea bulanıklığı olsun ya da olmasın ön segment görülebilir.
Ön segment OCT
Temassız: 1310 nm uzun dalga boylu ışık kullanır. Penetran göz travmasında da yapılabilir.
Çözünürlük: kornea yüzeyi ve açı yüksek çözünürlüklü görüntülenebilir.
Sınırlamalar: pigmentli dokudan geçemez, bu nedenle iris posterior pigment epiteline göre daha derindeki yapılar görüntülenemez.
Bu, 1310 nm uzun dalga boylu ışık kullanan temassız bir incelemedir ve penetran göz travmasında bile yapılabilir. Descemet membranı ayrılması, açı kapanması, kornea stroması içindeki yabancı cisimler (en fazla 6 mm derinlik), siliyer cisim dekolman yarığı, kornea laserasyonu ve lens dislokasyonunu gösterebilir. Siliyer cisim dekolmanına bağlı düşük göz içi basıncı nedeniyle gonioskopi zor olduğunda bir alternatiftir.
830 nm kısa dalga boylu ışık kullanır. Berlin ödemi, travmatik makula deliği, retina önü/submaküler kanama, retina dekolmanı, koroid rüptürü ve dekolmanı, RPE yırtığı ve travmatik retinoskizisin tanı ve değerlendirilmesinde yararlıdır.
Fundus floresan anjiyografisi (FFA), ICG ve fundus otofloresansı
FFA: RPE düzeyindeki dış kan-retina bariyerinin bozulmasına bağlı florosein sızıntısını gösterir. Koroid rüptürüne ikincil koroidal neovaskülarizasyonun (CNV) değerlendirilmesinde de yararlıdır. Travma sonrası salt and pepper görünümü, retinanın fokal işlev kaybını ve skotomları gösterir
ICG: Koroidal damarlar boyunca lokal dolum gecikmesini ve vortex venler çevresindeki sızıntıyı gösterir. Travmatik koroid rüptürüne ikincil koroidal neovaskülarizasyonun belirlenmesinde yararlıdır
Fundus otofloresansı: Hasarlı RPE alanlarını yalnızca fundus muayenesi veya fundus fotoğrafına göre daha net gösterebilir
Yanlış negatif ve yanlış pozitif sonuçlar sık olduğundan günümüzde rolü sınırlıdır. Ancak metal yabancı cisim taramasında yardımcı olarak kullanılır. Yabancı cisim yerini belirlemek için Waters pozisyonu, orbital projeksiyon ve Comberg yöntemi kullanılır.
BT, orbital kırıklar, intraorbital yabancı cisimler ve glob rüptürünün değerlendirilmesinde temel incelemedir. Koronal kesitler dahil çok düzlemli değerlendirme, kırığın yaygınlığını, ekstraoküler kasları ve orbital içeriği doğrulamaya yardımcı olur.
BT için başlıca endikasyonlar ve özel notlar şöyledir.
Glob rüptürü: BT, glob deformitesi, ekspulsif kanama ve mikroftalmiyi gösterebilir.
Delici oküler travma: anamnez, ön segment fotoğrafları ve intraoküler yabancı cisim için BT görüntülemesi ile tanı konabilir
Orbita yabancı cisim penetrasyonu: kanama veya havanın varlığına göre en derin ulaşılan yer tahmin edilebilir. Şüphe varsa önce BT çekilir
Optik kanal yaralanması: kemik penceresi ile görüntüleme istenir
Bitkisel ve tahta parçalı yabancı cisimler: BT değeri zamanla değişir (kuru tahta parçaları düşük yoğunluktadır, vücut içinde ıslandıkça artar)
Görüntüleme düzlemi: Reid referans çizgisi (RB hattı) boyunca çekilirse optik sinir ve optik kanal tek bir yatay düzlemde görülebilir
3B görüntüler: yüz kırıklarında durumu anlamada yararlıdır
BT’de metal (manyetik) olduğundan şüphelenilen bir yabancı cisim kalırsa MRI kontrendikedir. Genç hastalarda tekrar eden çekimlerde radyasyona maruziyete dikkat edilmelidir. İyotlu kontrast maddeler anafilaksi ve akut böbrek yetmezliği riski taşır; eGFR < 45 mL/min/1.73m² olan hastalarda kontrastlı BT yapılırken yeterli koruyucu önlem gerekir.
Yumuşak dokuları görmek için BT’den üstündür ve iyonlaştırıcı radyasyon kullanmaz. Orbita taban kırıklarında dışarı taşan yağı saptamada ve yumuşak doku hernisini ile arkaya uzanımı göstermede çok iyidir. Manyetik yabancı cisim şüphesinde kesin kontrendikedir; çünkü yabancı cismin hareket etmesi ve ısınması durumu kötüleştirebilir. Bitkisel yabancı cisimler, su içeriği azsa bir süre görünmeyebilir. Görüntüleme süresi uzundur; klostrofobi ve erişim kısıtlılığı engel olabilir.
Göz küresinin MRI sinyal özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
Açık glob yaralanmasında ultrasonografi göreceli kontrendikasyondur. Önce primer kapatma yapılması şiddetle önerilir. Yapılması zorunluysa probun sterilizasyonu şarttır ve probun güçlü şekilde bastırılmamasına dikkat edilmelidir. Alternatif olarak BT de önerilir.
QMetal yabancı cisimden şüphelenilirse MR çekilebilir mi?
A
Manyetik özellikte bir yabancı cisimden şüpheleniliyorsa MR kesin kontrendikedir. Yabancı cismin hareket etmesi ve ısınması nedeniyle kötüleşme riski vardır. Önce BT ile yabancı cismin özellikleri ve yeri değerlendirilir, manyetik olmadığı doğrulandıktan sonra MR düşünülür.
Bu hastalıkta ana konu “görüntüleme tanısı” olduğu için, her travmada görüntülemenin tedavi planının belirlenmesine nasıl katkı sağladığı açıklanır.
Açık glob yaralanması: yara kapatılması ilk ameliyattır. Glob deformitesi ve intraoküler yabancı cisim BT ile doğrulanır ve ameliyat planı buna göre yapılır
İntraoküler yabancı cisim (IOFB): konumu ve materyali USG veya BT ile değerlendirilir. Enfeksiyonu ve göz içeriğinin dışarı çıkmasını önlemek için mümkün olan en kısa sürede çıkarılır
İntraorbital yabancı cisim: önce BT ile değerlendirilir ve mümkün olduğunca erken (tercihen aynı gün) çıkarılır. Kanama ve havanın dağılımından en derin ulaşılan bölge tahmin edilebilir
Travmatik hiphema: gonioskopi yeniden kanama riski taşır ve yaralanmadan sonra 1 ila 2 hafta boyunca kaçınılmalıdır. Açı resesyonu ve siklodiyalizUBM veya ön segment OCT ile değerlendirilir
Koroid rüptürü: konservatif izlem. Koroidal neovaskülarizasyon gelişimi FFA/ICG ile değerlendirilir ve foveadan en az 200 μm uzaklıktaki maküler bölgede koroidal neovaskülarizasyon için lazer fotokoagülasyon düşünülür
Travmatik optik nöropati: yaralanmadan sonraki 24 ila 48 saat içinde erken tanı önemlidir. Optik kanal yaralanmasından şüpheleniliyorsa kemik pencereli BT istenir. 2 ila 3 gün boyunca steroid pulse tedavisi (predonin eşdeğeri 1.000 mg) veya yüksek doz steroid (prednizolon eşdeğeri 80 ila 100 mg) ile birlikte hiperozmotik ajanlar (gliserol ve D-mannitol 300 ila 500 mL) 3 ila 7 gün verilir
Travmatik retina dekolmanı: Açık glob yaralanmalarında, sıkışmış vitröz jelin oluşturduğu traksiyonu serbest bırakmak için göreceli olarak acil vitrektomi yapılır. Kapalı glob ise ve görünüm iyiyse skleral buckle cerrahisi düşünülür
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı başlangıç mekanizmaları
Ön segment yaralanması, dış kuvvetin göz içi basıncında ani artışa yol açması → korneoskleral limbusun gerilmesi → aköz hümörün geriye ve açıya doğru hareket etmesi → iris ve siliyer cisim hasarı şeklindeki mekanizma ile oluşur. Künt glob rüptüründe, göz içi basıncındaki artış ve şok dalgaları korneoskleral limbusa paralel dolaylı bir skleral yara oluşturur; bu yara çoğunlukla ekvatorun arkasındadır.
Koroidin distansibilitesi düşük olduğundan, göze darbe sonrası oluşan dış basınç arka kutupta (özellikle optik disk çevresinde) çevresel yırtıklara yol açabilir. Travmatik optik nöropati, dolaylı kuvvet optik kanala etki ederek optik sinir dokusu içinde vazojenik ödem oluşturduğunda meydana gelir (beyin ödemine benzer bir patoloji). Optik kanal kırığı ile mutlaka ilişkili değildir.
Ultrasonun (USG) ilkeleri: A modu bir boyutlu genlik gösterimidir (Mundt ve Hughes, 1956); B modu ise tomografik parlaklık gösterimidir (Baum ve Greenwood, 1958). İkisi tamamlayıcı olarak kullanılır
UBM’nin ilkeleri: Yaklaşık 5 mm penetrasyon derinliğinde yüksek çözünürlüklü tomografik görüntüler elde etmek için 35–50 MHz yüksek frekans kullanır. Korneadan siliyer cisme kadar ön segment yapıları hedefler
OCT’nin ilkeleri: Düşük koherens interferometrisi kullanır. Aksiyel çözünürlük 3–20 μm’dir. Arka segment OCT 830 nm ışık, ön segment OCT ise 1310 nm ışık kullanır
Açık glob yaralanmasında erken ve gecikmiş primer onarımı karşılaştıran çalışmalar birikmiştir1). Görüntüleme, yabancı cisimleri, globun şeklini ve orbita kırıklarını ameliyat öncesinde değerlendirmeye yardımcı olabilir ve onarım planını belirlemede destekleyici bilgi sağlar.
Büyük ölçekli felaketlerde göz travmasında görüntüleme
Beyrut Limanı patlamasına ilişkin raporlar, patlayıcı felaketlerde göz yüzeyi yaralanmaları, göz kapağı laserasyonları, orbita kırıkları, hifema ve açık glob yaralanmasının aynı anda görülebileceğini gösterdi2). Yaşam kurtarıcı müdahalelerin öncelikli olduğu akut dönemde bile sistematik bir oftalmolojik değerlendirme sistemi gerekir.
MR sagittal görüntüler, orbita blowout kırığının posterior uzanımını anlamaya yardımcı bilgi sağlayabilir; ancak çekim süresi ve ortam kısıtları nedeniyle akut dönemde ilk seçenek değildir. Radyasyon içermeyen MR’ın kullanım alanı, metal yabancı cisimler dışlandıktan sonra dikkatle değerlendirilmelidir.
McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, et al. Ophthalmic injuries after the Port of Beirut blast-one of largest nonnuclear explosions in history. JAMA Ophthalmol. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
