Tổn thương mắt là một nguyên nhân quan trọng gây suy giảm thị lực. Theo ước tính của WHO, chấn thương mắt gây khoảng 1,6 triệu trường hợp mù và khoảng 19 triệu trường hợp mù một mắt hoặc giảm thị lực mỗi năm.
Tỷ lệ mắc ước tính của tổn thương nhãn cầu hở là 3,5 đến 4,5 trên 100.000 người, và việc đánh giá ban đầu nhanh chóng đặc biệt quan trọng trong các trường hợp suy giảm thị lực sau chấn thương1).
Trong giai đoạn chấn thương cấp, sưng nề các mô mềm xung quanh, dùng thuốc an thần và rối loạn ý thức có thể làm việc khám thực thể mắt trở nên khó khăn. Vì vậy, chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong đánh giá mức độ tổn thương.
Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chính sau đây được sử dụng.
Trong giai đoạn chấn thương cấp tính, việc khám trực tiếp nhãn cầu thường khó khăn do sưng mô mềm xung quanh, dùng thuốc an thần và rối loạn ý thức. Chẩn đoán hình ảnh có thể đánh giá mức độ tổn thương, vị trí dị vật và sự phá vỡ cấu trúc nhãn cầu, cung cấp thông tin thiết yếu để quyết định điều trị.
Khi khám, các dấu hiệu sau được kiểm tra một cách có hệ thống.
Trong chấn thương do nổ (báo cáo vụ nổ cảng Beirut), tần suất tổn thương là: bệnh bề mặt mắt 54,2%, rách mi mắt 41,6%, gãy xương hốc mắt 29,2%, xuất huyết tiền phòng 18,8% và tổn thương nhãn cầu hở 20,8%2).
Các loại chấn thương và tần suất của chúng được trình bày dưới đây.
Dưới đây là chỉ định chính và đặc điểm của từng phương thức chẩn đoán hình ảnh.
| Phương thức | Đối tượng chính | Đặc điểm và ưu điểm chính |
|---|---|---|
| Siêu âm | dịch kính, võng mạc, hắc mạc, IOFB | không xâm lấn, chi phí thấp, không bức xạ ion hóa |
| UBM | phần trước sâu (mống mắt, thể mi) | tần số cao, độ xuyên sâu 5 mm, tiếp xúc |
| OCT phần trước | giác mạc, góc tiền phòng, thể mi | không tiếp xúc; cũng có thể dùng trong chấn thương xuyên thấu |
| OCT đoạn sau | Hoàng điểm, võng mạc và hắc mạc | Độ phân giải lát cắt mức micromet |
| CT | Gãy hốc mắt, dị vật và vỡ nhãn cầu | Rất tốt trong việc hiển thị dị vật xương và kim loại |
| MRI | Thay đổi theo thời gian của mô mềm và tụ máu | Không có bức xạ ion hóa; chống chỉ định khi có vật liệu từ tính |
Năm 1956, Mundt và Hughes đã giới thiệu chế độ A, và năm 1958, Baum và Greenwood đã giới thiệu chế độ B. Sử dụng đầu dò 7,5–12 MHz; đây là phương pháp không xâm lấn, không có bức xạ ion hóa, chi phí thấp và dễ thực hiện.
Chống chỉ định tương đối trong chấn thương nhãn cầu hở; nên ưu tiên đóng kín ban đầu trước. Nếu buộc phải thực hiện, việc tiệt khuẩn đầu dò là bắt buộc.
Các dấu hiệu ở từng cấu trúc như sau.
Siêu âm được thực hiện khi xuất huyết tiền phòng nhiều và không thể nhìn thấy đáy mắt. Không thu được hình ảnh tốt ở mắt chứa dầu silicone hoặc khí.
Được Foster và Pavlin phát triển vào đầu những năm 1990. Với tần số cao 30–60 MHz, nó tạo ra hình ảnh cắt lớp độ phân giải cao với độ sâu xuyên 4–5 mm và độ phân giải 50 μm.
Ngay cả khi có phù hoặc đục giác mạc, nó vẫn có thể cho thấy bong chân mống mắt, lùi góc tiền phòng, bong thể mi, đứt dây Zinn, rách củng mạc, dị vật và biểu mô mọc lạc chỗ. Nó hữu ích để phát hiện và định vị các dị vật nhỏ, nông, không kim loại thường bị bỏ sót trên CT hoặc USG.
Đánh giá thiếu hụt dây Z trước phẫu thuật đục thủy tinh thể do chấn thương giúp lập kế hoạch trước mổ để ngăn sa dịch kính và rơi nhân thủy tinh thể.
Ở tư thế nằm ngửa, sau khi gây tê bề mặt bằng oxybuprocaine nhỏ mắt, tiến hành bằng cốc mắt hoặc phương pháp màng (UD-8060).
UBM
Độ xuyên sâu: 4–5 mm. Có thể quan sát mặt sau của mống mắt và thể mi.
Phương pháp tiếp xúc: cần tiếp xúc trong quá trình khám. Cần thận trọng khi thực hiện ở chấn thương xuyên.
Đục giác mạc: có thể quan sát đoạn trước dù có hay không có đục giác mạc.
OCT đoạn trước
Không tiếp xúc: sử dụng ánh sáng bước sóng dài 1310 nm. Có thể thực hiện cả trong chấn thương xuyên nhãn cầu.
Độ phân giải: có thể thu được hình ảnh độ phân giải cao của bề mặt giác mạc và góc tiền phòng.
Hạn chế: không thể xuyên qua mô sắc tố, nên không thể tạo hình các cấu trúc sâu hơn lớp biểu mô sắc tố phía sau của mống mắt.
Đây là xét nghiệm không tiếp xúc sử dụng ánh sáng bước sóng dài 1310 nm và có thể thực hiện ngay cả trong chấn thương xuyên nhãn cầu. Có thể thấy bong màng Descemet, đóng góc, dị vật trong nhu mô giác mạc (sâu tối đa 6 mm), khe bong thể mi, rách giác mạc và lệch thủy tinh thể. Đây là phương pháp thay thế khi soi góc khó thực hiện do nhãn áp thấp vì bong thể mi.
Sử dụng ánh sáng bước sóng ngắn 830 nm. Hữu ích trong chẩn đoán và đánh giá phù Berlin, lỗ hoàng điểm do chấn thương, xuất huyết trước võng mạc/dưới hoàng điểm, bong võng mạc, vỡ màng mạch và bong màng mạch, rách RPE và phân tách võng mạc do chấn thương.
Tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả cao nên vai trò hiện nay hạn chế. Tuy nhiên, nó vẫn được dùng hỗ trợ trong sàng lọc dị vật kim loại. Để định vị dị vật, dùng tư thế Waters, chiếu xạ ổ mắt và phương pháp Comberg.
CT là xét nghiệm trung tâm để đánh giá gãy hốc mắt, dị vật trong hốc mắt và vỡ nhãn cầu. Đánh giá đa mặt phẳng, bao gồm lát cắt vành, giúp xác nhận mức độ gãy, các cơ ngoài nhãn cầu và thành phần hốc mắt.
Chỉ định chính và lưu ý đặc biệt của CT như sau.
Nếu trên CT còn sót dị vật nghi là kim loại (từ tính), thì MRI bị chống chỉ định. Khi chụp lặp lại ở người trẻ, cần chú ý phơi nhiễm bức xạ. Thuốc cản quang chứa i-ốt có nguy cơ phản vệ và suy thận cấp, và bệnh nhân có eGFR < 45 mL/min/1.73m² cần các biện pháp dự phòng đầy đủ khi chụp CT có cản quang.
Có ưu thế hơn CT trong quan sát mô mềm và không dùng bức xạ ion hóa. Rất tốt trong phát hiện mỡ thoát vị ở gãy sàn ổ mắt, và hiển thị thoát vị mô mềm cùng lan ra phía sau. Tuyệt đối chống chỉ định nếu nghi có dị vật từ tính vì nguy cơ nặng lên do dị vật di chuyển và nóng lên. Dị vật thực vật có thể không thấy được trong một thời gian nếu chứa ít nước. Thời gian chụp dài, và chứng sợ không gian kín cũng như hạn chế về khả năng tiếp cận có thể là rào cản.
Đặc điểm tín hiệu MRI của nhãn cầu được trình bày dưới đây.
| Vị trí | Tín hiệu T1 | Tín hiệu T2 |
|---|---|---|
| Tiền phòng và dịch kính | Tín hiệu thấp | Tín hiệu cao |
| Thủy tinh thể | Tín hiệu hơi cao | Tín hiệu thấp |
| Võng mạc và hắc mạc | Tín hiệu hơi cao | Tín hiệu thấp |
| Củng mạc | Tín hiệu thấp | Tín hiệu thấp |
Trong tổn thương nhãn cầu hở, siêu âm là chống chỉ định tương đối. Nên ưu tiên đóng kín ban đầu trước. Nếu buộc phải thực hiện, việc tiệt khuẩn đầu dò là bắt buộc, và cần tránh ấn đầu dò quá mạnh. Chụp CT cũng được khuyến nghị như một lựa chọn thay thế.
Nếu nghi ngờ dị vật nhiễm từ, MRI là chống chỉ định tuyệt đối. Có nguy cơ làm nặng hơn do dị vật di chuyển và bị nóng lên. Trước hết, đánh giá tính chất và vị trí của dị vật bằng CT, và chỉ cân nhắc MRI sau khi xác nhận dị vật không có tính nhiễm từ.
Vì bệnh này chủ yếu liên quan đến chẩn đoán hình ảnh, phần này mô tả cách chẩn đoán hình ảnh giúp quyết định kế hoạch điều trị trong từng loại chấn thương.
Tổn thương đoạn trước xảy ra theo cơ chế lực tác động bên ngoài làm áp lực buồng trước tăng đột ngột → giãn rìa giác mạc–củng mạc → thủy dịch di chuyển ra sau và về phía góc tiền phòng → tổn thương mống mắt và thể mi. Trong vỡ nhãn cầu do chấn thương đụng dập, tăng nhãn áp và sóng xung kích tạo ra vết rách củng mạc gián tiếp song song với rìa giác mạc–củng mạc, thường ở phía sau xích đạo.
Vì màng mạch kém đàn hồi, lực ép bên ngoài do va đập vào mắt có thể gây rách vòng ở cực sau (đặc biệt quanh đĩa thị). Bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương xảy ra khi lực gián tiếp tác động lên ống thị giác, gây phù mạch trong mô thần kinh thị giác (bệnh lý tương tự phù não). Không nhất thiết liên quan đến gãy ống thị giác.
Tín hiệu MRI của khối máu tụ thay đổi như sau.
| Giai đoạn | Thời điểm | Tín hiệu T1 | Tín hiệu T2 |
|---|---|---|---|
| Giai đoạn siêu cấp | đến 1 ngày (Oxy Hb) | đồng tín hiệu đến giảm tín hiệu | tăng tín hiệu |
| Giai đoạn cấp | 1–3 ngày (Deoxy Hb) | Tín hiệu thấp | Tín hiệu thấp |
| Giai đoạn bán cấp | 3 ngày đến 1 tháng (Met Hb) | Tín hiệu cao | Tín hiệu cao |
| Giai đoạn mạn | 1 tháng trở lên (Hemosiderin) | Tín hiệu thấp | Tín hiệu thấp |
Đã có nhiều nghiên cứu so sánh sửa chữa ban đầu sớm và muộn đối với chấn thương nhãn cầu hở1). Chẩn đoán hình ảnh có thể giúp sắp xếp trước dị vật, hình dạng nhãn cầu và gãy xương hốc mắt, đồng thời là thông tin hỗ trợ để quyết định kế hoạch sửa chữa.
Báo cáo về vụ nổ cảng Beirut cho thấy trong thảm họa do nổ, tổn thương bề mặt mắt, rách mí mắt, gãy xương hốc mắt, xuất huyết tiền phòng và chấn thương nhãn cầu hở có thể xảy ra đồng thời2). Ngay cả trong giai đoạn cấp, khi các biện pháp cứu sống được ưu tiên, vẫn cần có hệ thống đánh giá nhãn khoa có tính hệ thống.
Hình MRI mặt phẳng đứng dọc có thể là thông tin hỗ trợ để hiểu sự lan rộng ra sau của gãy blowout hốc mắt, nhưng không phải là lựa chọn đầu tiên trong giai đoạn cấp vì hạn chế về thời gian chụp và điều kiện môi trường. Việc sử dụng MRI không có phơi nhiễm bức xạ cần được cân nhắc thận trọng sau khi loại trừ dị vật kim loại.
