Augenverletzungen sind eine wichtige Ursache für Sehbehinderung. Nach Schätzungen der WHO verursachen Augentraumen jedes Jahr etwa 1,6 Millionen Fälle von Erblindung und etwa 19 Millionen Fälle von einseitiger Erblindung oder Sehverschlechterung.
Die geschätzte Inzidenz einer offenen Bulbusverletzung liegt bei 3,5 bis 4,5 pro 100.000 Menschen, und eine schnelle Erstbeurteilung ist bei Fällen von posttraumatischer Sehbehinderung besonders wichtig1).
In der akuten Traumaphase können Schwellungen des umliegenden Weichteilgewebes, Sedierung und eine eingeschränkte Bewusstseinslage die körperliche Untersuchung des Auges erschweren. Daher spielt die Bildgebung eine wichtige Rolle bei der Beurteilung des Verletzungsumfangs.
Die folgenden wichtigsten bildgebenden Verfahren werden verwendet.
In der akuten Traumaphase ist die direkte Untersuchung des Auges oft schwierig, weil die umgebenden Weichteile geschwollen sind, eine Sedierung vorliegt oder das Bewusstsein beeinträchtigt ist. Die Bildgebung kann das Ausmaß der Verletzung, die Lage von Fremdkörpern und die Schädigung der Augenstrukturen beurteilen und liefert wichtige Informationen für die Therapieentscheidung.
Bei der Untersuchung werden die folgenden Befunde systematisch geprüft.
Bei Explosionsverletzungen (Bericht über die Explosion im Hafen von Beirut) lagen die Verletzungshäufigkeiten bei: Erkrankungen der Augenoberfläche 54,2 %, Lidlazeration 41,6 %, Orbitafraktur 29,2 %, Hyphäma 18,8 % und offene Bulbusverletzung 20,8 %2).
Die Arten und Häufigkeiten der Traumata sind unten aufgeführt.
Die Hauptindikationen und Eigenschaften der einzelnen bildgebenden Verfahren sind unten aufgeführt.
| Modalität | Hauptziele | Wichtige Merkmale und Vorteile |
|---|---|---|
| Ultraschall | Glaskörper, Netzhaut, Aderhaut, IOFB | nicht invasiv, kostengünstig, nichtionisierende Strahlung |
| UBM | tiefer vorderer Augenabschnitt (Iris und Ziliarkörper) | hohe Frequenz, Eindringtiefe 5 mm, Kontaktverfahren |
| OCT des vorderen Augenabschnitts | Hornhaut, Kammerwinkel und Ziliarkörper | kontaktlos; auch bei penetrierenden Verletzungen einsetzbar |
| OCT des hinteren Augenabschnitts | Makula, Netzhaut und Aderhaut | Tomografische Auflösung im Mikrometerbereich |
| CT | Orbitafrakturen, Fremdkörper und Bulbusruptur | Sehr gut zur Darstellung knöcherner und metallischer Fremdkörper |
| MRT | Zeitliche Veränderungen von Weichteilen und Hämatomen | Keine ionisierende Strahlung; kontraindiziert bei magnetischen Materialien |
1956 führten Mundt und Hughes den A-Mode ein, 1958 führten Baum und Greenwood den B-Mode ein. Es wird eine 7,5–12-MHz-Sonde verwendet; die Untersuchung ist nicht invasiv, kommt ohne ionisierende Strahlung aus, ist kostengünstig und leicht durchzuführen.
Relative Kontraindikation bei offener Bulbusverletzung; zunächst wird der primäre Verschluss dringend empfohlen. Falls sie dennoch durchgeführt werden muss, ist die Sterilisation der Sonde unbedingt erforderlich.
Die Befunde der einzelnen Strukturen sind wie folgt.
Eine Ultraschalluntersuchung wird durchgeführt, wenn das Hyphäma stark ist und der Augenhintergrund nicht einsehbar ist. In mit Silikonöl oder Gas gefüllten Augen lassen sich keine guten Bilder erzielen.
Sie wurde Anfang der 1990er-Jahre von Foster und Pavlin entwickelt. Mit einer hohen Frequenz von 30–60 MHz erzeugt sie hochauflösende tomografische Bilder mit einer Eindringtiefe von 4–5 mm und einer Auflösung von 50 μm.
Auch bei Hornhautödem oder Hornhauttrübung kann sie Iridodialyse, Winkelrecession, Zyklodialyse, Zonulaverletzung, Skleralazeration, Fremdkörper und epitheliales Einwachsen darstellen. Sie ist nützlich, um kleine, oberflächliche, nichtmetallische Fremdkörper zu erkennen und zu lokalisieren, die in CT oder USG oft übersehen werden.
Die Beurteilung eines Zonuladefekts vor einer Operation des traumatischen Katarakts ermöglicht eine präoperative Planung, um einen Glaskörpervorfall und ein Absinken des Kerns zu verhindern.
In Rückenlage wird nach oberflächlicher Anästhesie mit Oxybuprocain-Augentropfen die Untersuchung mit einem Augenschälchen oder dem Membranverfahren (UD-8060) durchgeführt.
UBM
Eindringtiefe: 4–5 mm. Die Rückfläche der Iris und der Ziliarkörper können dargestellt werden.
Kontaktverfahren: Während der Untersuchung ist Kontakt erforderlich. Bei penetrierenden Verletzungen ist Vorsicht geboten.
Hornhauttrübung: Der vordere Augenabschnitt kann unabhängig davon beobachtet werden, ob eine Hornhauttrübung vorliegt.
OCT des vorderen Augenabschnitts
Nichtkontakt: Verwendet 1310-nm-Licht mit langer Wellenlänge. Kann auch bei penetrierenden Augenverletzungen durchgeführt werden.
Auflösung: Es können hochauflösende Bilder der Hornhautoberfläche und des Kammerwinkels gewonnen werden.
Grenzen: Pigmentiertes Gewebe kann nicht durchdrungen werden, daher sind Bereiche tiefer als das hintere Pigmentepithel der Iris nicht darstellbar.
Dies ist eine Nichtkontaktuntersuchung mit 1310-nm-Licht mit langer Wellenlänge und kann auch bei penetrierenden Augenverletzungen durchgeführt werden. Darstellbar sind Descemet-Membran-Detachments, Winkelverschluss, Fremdkörper im Hornhautstroma (bis zu 6 mm Tiefe), Spalten bei Ziliarkörperablösung, Hornhautrisse und Linsenluxation. Sie ist eine Alternative, wenn die Gonioskopie aufgrund eines durch Ziliarkörperablösung bedingten niedrigen Augeninnendrucks schwierig ist.
Verwendet kurzwelliges Licht mit 830 nm. Nützlich für die Diagnose und Beurteilung von Berlin-Ödem, traumatischem Makulaloch, preretinaler/submakulärer Blutung, Netzhautablösung, Aderhautruptur und Aderhautablösung, RPE-Riss und traumatischer Retinoschisis.
Falsch-negative und falsch-positive Befunde sind häufig, daher ist ihre Rolle heute begrenzt. Zur Unterstützung des Screenings auf metallische Fremdkörper wird sie jedoch verwendet. Zur Lokalisation von Fremdkörpern werden die Waters-Aufnahme, die Orbitaprojektion und die Comberg-Methode verwendet.
Die CT ist die zentrale Untersuchung zur Beurteilung von Orbitafrakturen, intraorbitalen Fremdkörpern und Bulbusruptur. Die Mehr-Ebenen-Beurteilung einschließlich koronaler Schnitte hilft, das Ausmaß der Fraktur, die äußeren Augenmuskeln und den Orbitainhalt zu bestätigen.
Die wichtigsten Indikationen und besonderen Hinweise für die CT sind wie folgt.
Wenn im CT ein Fremdkörper verbleibt, der als Metall (magnetisch) verdächtig ist, ist die MRT kontraindiziert. Bei wiederholten Aufnahmen bei jungen Patienten ist auf die Strahlenbelastung zu achten. Jodhaltige Kontrastmittel bergen das Risiko einer Anaphylaxie und eines akuten Nierenversagens, und bei Patienten mit eGFR < 45 mL/min/1.73m² sind bei einer kontrastverstärkten CT ausreichende Vorsichtsmaßnahmen erforderlich.
Sie ist der CT zur Beurteilung von Weichteilen überlegen und verwendet keine ionisierende Strahlung. Sie ist hervorragend geeignet zum Nachweis von vorgefallenem Fett bei Orbitalbodenfrakturen sowie zur Darstellung von Weichteilherniation und posteriorer Ausdehnung. Bei Verdacht auf einen magnetischen Fremdkörper absolut kontraindiziert wegen des Risikos einer Verschlechterung durch Bewegung und Erwärmung des Fremdkörpers. Pflanzliche Fremdkörper können bei geringem Wassergehalt eine Zeit lang nicht sichtbar sein. Die Untersuchungszeit ist lang, und Klaustrophobie sowie eingeschränkte Verfügbarkeit können Hindernisse sein.
Die MRI-Signalcharakteristika des Augapfels sind unten dargestellt.
| Ort | T1-Signal | T2-Signal |
|---|---|---|
| Vordere Augenkammer und Glaskörper | Niedriges Signal | Hohes Signal |
| Linse | Etwas hohes Signal | Niedriges Signal |
| Netzhaut und Aderhaut | Etwas hohes Signal | Niedriges Signal |
| Sklera | Niedriges Signal | Niedriges Signal |
Bei einer offenen Bulbusverletzung ist die Ultraschalluntersuchung eine relative Kontraindikation. Es wird dringend empfohlen, zuerst den primären Wundverschluss durchzuführen. Wenn sie dennoch durchgeführt werden muss, ist die Sterilisation der Sonde unbedingt erforderlich, und es ist darauf zu achten, die Sonde nicht stark aufzudrücken. Als Alternative wird auch ein CT empfohlen.
Wenn ein ferromagnetischer Fremdkörper vermutet wird, ist eine MRT absolut kontraindiziert. Es besteht das Risiko einer Verschlechterung durch Bewegung des Fremdkörpers und Erwärmung. Zunächst sollten Beschaffenheit und Lage des Fremdkörpers mit CT beurteilt werden; eine MRT sollte erst erwogen werden, nachdem bestätigt wurde, dass er nicht ferromagnetisch ist.
Da bei dieser Erkrankung die Bilddiagnostik im Mittelpunkt steht, wird beschrieben, wie die Bildgebung bei der Entscheidung über das Behandlungsverfahren bei den einzelnen Verletzungen hilft.
Die Verletzung des vorderen Augenabschnitts entsteht durch einen Mechanismus, bei dem äußere Kraft einen plötzlichen Anstieg des Augeninnendrucks verursacht → Dehnung des Hornhautlimbus → Verlagerung des Kammerwassers nach hinten und zum Kammerwinkel → Verletzung von Iris und Ziliarkörper. Bei einer stumpfen Bulbusruptur entstehen durch erhöhten Augeninnendruck und Stoßwellen indirekte Skleraläsionen parallel zum Hornhautlimbus, häufig hinter dem Äquator.
Da die Aderhaut wenig dehnbar ist, kann äußerer Druck durch einen Schlag auf das Auge ringförmige Risse am hinteren Pol (insbesondere um die Papille) verursachen. Eine traumatische Optikusneuropathie entsteht, wenn indirekte Kraft auf den Sehnervkanal wirkt und innerhalb des Sehnervgewebes ein vasogenes Ödem verursacht (eine Pathologie ähnlich einem Hirnödem). Sie ist nicht zwingend mit einer Fraktur des Sehnervkanals verbunden.
Das MRT-Signal des Hämatoms verändert sich wie folgt.
| Stadium | Zeit | T1-Signal | T2-Signal |
|---|---|---|---|
| Hyperakutphase | bis 1 Tag (Oxy Hb) | iso- bis hypointens | hyperintens |
| Akutphase | 1–3 Tage (Deoxy Hb) | Niedriges Signal | Niedriges Signal |
| Subakutphase | 3 Tage bis 1 Monat (Met Hb) | Hohes Signal | Hohes Signal |
| Chronische Phase | Ab 1 Monat (Hämosiderin) | Niedriges Signal | Niedriges Signal |
Es gibt zunehmend Studien, die die frühe und die verzögerte primäre Versorgung bei offener Bulbusverletzung vergleichen1). Bildgebung kann helfen, Fremdkörper, Bulbusform und Orbitafrakturen vor der Operation zu erfassen, und liefert Zusatzinformationen zur Entscheidung über das Versorgungskonzept.
Berichte über die Explosion im Hafen von Beirut zeigten, dass bei Explosionskatastrophen Verletzungen der Augenoberfläche, Lidlazerationen, Orbitafrakturen, Hyphämata und offene Bulbusverletzungen gleichzeitig auftreten können2). Auch in der Akutphase, in der lebensrettende Maßnahmen Vorrang haben, ist ein systematisches augenärztliches Beurteilungssystem erforderlich.
Sagittale MRT-Aufnahmen können hilfreiche Informationen zum hinteren Ausmaß einer Blow-out-Fraktur der Orbita liefern, sind aber wegen der Grenzen von Untersuchungszeit und Umfeld in der Akutphase nicht die erste Wahl. Der Einsatz strahlenfreier MRT sollte nach Ausschluss metallischer Fremdkörper sorgfältig abgewogen werden.
