La lesione oculare è una causa importante di deficit visivo. Secondo le stime dell’OMS, il trauma oculare provoca ogni anno circa 1,6 milioni di casi di cecità e circa 19 milioni di casi di cecità monoculare o di riduzione della vista.
L’incidenza stimata della lesione del bulbo oculare aperto è di 3,5-4,5 per 100.000 persone, e una valutazione iniziale rapida è particolarmente importante nei casi di deficit visivo dopo trauma1).
Nella fase acuta del trauma, il gonfiore dei tessuti molli circostanti, la sedazione e l’alterazione dello stato di coscienza possono rendere difficile l’esame obiettivo dell’occhio. Per questo motivo, l’imaging svolge un ruolo importante nella valutazione dell’estensione della lesione.
Si utilizzano le seguenti principali tecniche di imaging.
Nella fase acuta del trauma, l’esame diretto dell’occhio è spesso difficile a causa del gonfiore dei tessuti molli circostanti, della sedazione e dell’alterazione dello stato di coscienza. L’imaging consente di valutare l’estensione della lesione, la posizione dei corpi estranei e la rottura delle strutture oculari, fornendo informazioni essenziali per decidere il trattamento.
All’esame, i seguenti segni vengono controllati in modo sistematico.
Nel trauma da esplosione (rapporto sull’esplosione del porto di Beirut), le frequenze delle lesioni erano: malattia della superficie oculare 54,2%, lacerazione palpebrale 41,6%, frattura orbitaria 29,2%, ipema 18,8% e lesione a globo aperto 20,8%2).
Di seguito sono riportati i tipi di trauma e la loro frequenza.
Di seguito sono riportate le principali indicazioni e caratteristiche di ciascuna modalità di imaging.
| Modalità | Principali bersagli | Principali caratteristiche e vantaggi |
|---|---|---|
| Ecografia | vitreo, retina, coroide, IOFB | non invasiva, economica, radiazioni non ionizzanti |
| UBM | segmento anteriore profondo (iride e corpo ciliare) | alta frequenza, profondità di penetrazione di 5 mm, a contatto |
| OCT del segmento anteriore | cornea, angolo e corpo ciliare | senza contatto; utilizzabile anche nel trauma penetrante |
| OCT del segmento posteriore | Macula, retina e coroide | Risoluzione tomografica a livello di micrometri |
| TC | Fratture orbitarie, corpi estranei e rottura del bulbo | Ottimo per visualizzare corpi estranei ossei e metallici |
| RM | Variazioni nel tempo dei tessuti molli e dell’ematoma | Nessuna radiazione ionizzante; controindicato in presenza di materiali magnetici |
Nel 1956 Mundt e Hughes introdussero la modalità A, e nel 1958 Baum e Greenwood introdussero la modalità B. Si utilizza una sonda da 7,5–12 MHz; è un esame non invasivo, senza radiazioni ionizzanti, economico e facile da eseguire.
Controindicazione relativa nelle lesioni a globo aperto; si raccomanda fortemente di eseguire prima la chiusura primaria. Se deve essere eseguito, la sterilizzazione della sonda è indispensabile.
I reperti per ciascuna struttura sono i seguenti.
Si esegue l’ecografia quando l’ipema è abbondante e il fondo oculare non è visibile. Non si ottengono buone immagini negli occhi riempiti con olio di silicone o gas.
Sviluppata da Foster e Pavlin nei primi anni ’90. Con una frequenza elevata di 30–60 MHz, produce immagini tomografiche ad alta risoluzione con una profondità di penetrazione di 4–5 mm e una risoluzione di 50 μm.
Anche in presenza di edema o opacità corneale, può mostrare iridodialisi, recessione angolare, ciclodialisi, rottura zonulare, lacerazione sclerale, corpi estranei e crescita epiteliale interna. È utile per rilevare e localizzare piccoli corpi estranei non metallici, superficiali, spesso non visti alla TC o all’USG.
Valutare il deficit zonulare prima dell’intervento di cataratta traumatica consente di pianificare l’operazione per prevenire il prolasso del vitreo e la caduta del nucleo.
In posizione supina, dopo anestesia topica con ossibuprocaina, l’esame viene eseguito con una coppetta oculare o con il metodo a membrana (UD-8060).
UBM
Profondità di penetrazione: 4–5 mm. Si possono visualizzare la superficie posteriore dell’iride e il corpo ciliare.
Metodo a contatto: durante l’esame è necessario il contatto. Nelle lesioni penetranti occorre cautela.
Opacità corneale: il segmento anteriore può essere osservato sia in presenza sia in assenza di opacità corneale.
OCT del segmento anteriore
Senza contatto: utilizza luce a lunga lunghezza d’onda di 1310 nm. Può essere eseguito anche nei traumi oculari penetranti.
Risoluzione: è possibile ottenere immagini ad alta risoluzione della superficie corneale e dell’angolo camerulare.
Limiti: non può attraversare il tessuto pigmentato, quindi non è possibile visualizzare strutture più profonde dell’epitelio pigmentato posteriore dell’iride.
È un esame senza contatto che utilizza luce a lunga lunghezza d’onda di 1310 nm e può essere eseguito anche nei traumi oculari penetranti. Può mostrare distacco della membrana di Descemet, chiusura dell’angolo, corpi estranei nello stroma corneale (fino a 6 mm di profondità), fessure da distacco del corpo ciliare, lacerazioni corneali e lussazione del cristallino. È un’alternativa quando la gonioscopia è դժվարoltosa a causa dell’ipotonia dovuta al distacco del corpo ciliare.
Usa luce a corta lunghezza d’onda di 830 nm. È utile per la diagnosi e la valutazione dell’edema di Berlin, del foro maculare traumatico, dell’emorragia preretinica/sottomaculare, del distacco di retina, della rottura coroideale e del distacco coroideale, della lacerazione dell’EPR e della retinoschisi traumatica.
Falsi negativi e falsi positivi sono frequenti, quindi oggi il suo ruolo è limitato. Tuttavia, è usata come supporto nello screening dei corpi estranei metallici. Per localizzare i corpi estranei si usano la proiezione di Waters, la proiezione orbitaria e il metodo di Comberg.
La TC è l’esame centrale per valutare le fratture orbitarie, i corpi estranei intraorbitali e la rottura del globo oculare. La valutazione multiplanare, comprese le sezioni coronali, aiuta a confermare l’estensione della frattura, i muscoli extraoculari e il contenuto orbitario.
Le principali indicazioni e note speciali della TC sono le seguenti.
Se alla TC permane un corpo estraneo sospetto di essere metallico (magnetico), la RM è controindicata. Nelle ripetute acquisizioni nei pazienti giovani bisogna prestare attenzione all’esposizione alle radiazioni. I mezzi di contrasto iodati comportano rischio di anafilassi e insufficienza renale acuta, e nei pazienti con eGFR < 45 mL/min/1.73m² sono necessarie adeguate misure preventive quando si esegue una TC con contrasto.
È migliore della TC per osservare i tessuti molli e non usa radiazioni ionizzanti. È eccellente per rilevare il grasso erniato nelle fratture del pavimento orbitario e per mostrare l’erniazione dei tessuti molli e l’estensione posteriore. Controindicata in modo assoluto se si sospetta un corpo estraneo magnetico per il rischio di peggioramento dovuto al movimento e al riscaldamento del corpo estraneo. I corpi estranei vegetali possono non essere visibili per un periodo se contengono poca acqua. Il tempo di esame è lungo, e la claustrofobia e la disponibilità limitata possono essere ostacoli.
Le caratteristiche del segnale RM del globo oculare sono riportate di seguito.
| Sito | Segnale T1 | Segnale T2 |
|---|---|---|
| Camera anteriore e corpo vitreo | Segnale basso | Segnale alto |
| Cristallino | Segnale leggermente alto | Segnale basso |
| Retina e coroide | Segnale leggermente alto | Segnale basso |
| Sclera | Segnale basso | Segnale basso |
Nella lesione del globo oculare aperta, l’ecografia è una controindicazione relativa. È fortemente raccomandato eseguire prima la chiusura primaria. Se è inevitabile eseguirla, la sterilizzazione della sonda è indispensabile e bisogna fare attenzione a non premere con forza la sonda. Come alternativa è anche raccomandata la TC.
Se si sospetta un corpo estraneo ferromagnetico, la RM è assolutamente controindicata. Esiste il rischio di peggioramento per lo spostamento del corpo estraneo e il riscaldamento. Per prima cosa si valutano con la TC le caratteristiche e la posizione del corpo estraneo, e si considera la RM solo dopo aver confermato che non è ferromagnetico.
Poiché questa malattia ha come tema principale la diagnostica per immagini, si descrive come l’imaging contribuisca a decidere il piano di trattamento in ciascun trauma.
La lesione del segmento anteriore si verifica tramite un meccanismo in cui una forza esterna provoca un improvviso aumento della pressione intraoculare → distensione del limbus corneosclerale → spostamento dell’umore acqueo posteriormente e verso l’angolo → lesione dell’iride e del corpo ciliare. Nella rottura contusiva del bulbo, l’aumento della pressione intraoculare e le onde d’urto creano una ferita sclerale indiretta parallela al limbus corneosclerale, spesso posteriormente all’equatore.
Poiché la coroide ha scarsa distensibilità, la pressione esterna di un colpo all’occhio può causare lacerazioni circonferenziali al polo posteriore (soprattutto intorno alla papilla ottica). La neuropatia ottica traumatica si verifica quando una forza indiretta agisce sul canale ottico, causando edema vasogenico all’interno del nervo ottico (una condizione patologica simile all’edema cerebrale). Non è necessariamente correlata a una frattura del canale ottico.
Il segnale RM dell’ematoma cambia come segue.
| Stadio | Tempo | Segnale T1 | Segnale T2 |
|---|---|---|---|
| Fase iperacuta | fino a 1 giorno (Oxy Hb) | isointenso fino a ipointenso | iperintenso |
| Fase acuta | 1–3 giorni (Deoxy Hb) | Segnale basso | Segnale basso |
| Fase subacuta | 3 giorni–1 mese (Met Hb) | Segnale alto | Segnale alto |
| Fase cronica | 1 mese e oltre (Emosiderina) | Segnale basso | Segnale basso |
Si sono accumulati studi che confrontano la riparazione primaria precoce e quella differita del trauma del bulbo oculare aperto1). L’imaging può aiutare a identificare in preoperatorio i corpi estranei, la morfologia del bulbo oculare e le fratture orbitarie, fornendo informazioni di supporto per decidere il piano di riparazione.
I rapporti sull’esplosione del porto di Beirut hanno mostrato che nelle catastrofi esplosive possono verificarsi contemporaneamente lesioni della superficie oculare, lacerazioni palpebrali, fratture orbitarie, ipema e trauma del bulbo oculare aperto2). Anche nella fase acuta, quando hanno priorità gli interventi salvavita, è necessario un sistema sistematico di valutazione oftalmologica.
Le immagini sagittali della RM possono fornire informazioni utili per comprendere l’estensione posteriore di una frattura blowout dell’orbita, ma non sono la prima scelta nella fase acuta a causa dei limiti di tempo di acquisizione e dell’ambiente. L’uso della RM senza esposizione a radiazioni va valutato con cautela dopo aver escluso corpi estranei metallici.
